三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版第七篇日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置。.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)卜.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷。.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。.新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率。.出院患者平均住院日。.平均每張床位工作日。.床位使用率％。.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)。.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營。.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。.資產(chǎn)負(fù)債率。.固定資產(chǎn)總值。.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）。.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。.急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22。.充血性心力衰竭ICD10:I50.0O.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63o.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06o.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2o.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0J12-J18（不包括J17*）o.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44o.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14o.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04o11堆闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD10:K35.0,K35.1o.前列腺增生ICD10:N40o.腎功能衰竭ICD10:N17-N19o.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41o.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15o.急性胰腺炎ICD10:K85o.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51,101。.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51,201、Z51.103。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3:48.4-48.6。.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3:55.4-6,60.3-5。.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3:39.71-74。.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。（三）麻醉。.麻醉總例數(shù)。.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。.麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。（四）住院患者安全類指標(biāo)。.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。.產(chǎn)傷發(fā)生率。.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。.輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率。.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,I21.9）。.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間。.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）:到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑0-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。.住院期間使用阿司匹林、0-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。.住院期間血脂評(píng)價(jià)。.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、0-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者。.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09,I11-I13,I20-I25，伴I50）。.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBSo.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用o.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15,J18）o.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間o.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。.初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。（四）腦梗死（ICD-10I63）。.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。.到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時(shí)間。.到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。.到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。.住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間。.預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52入膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）。.術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。.實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間。.手術(shù)輸血量。.術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間。.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。.住院期間為患者提供髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.切口1/甲愈合。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）。.實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。.使用乳房內(nèi)動(dòng)脈比率。.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。.術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間。.住院期間為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。.切口1/甲愈合。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。(七)圍手術(shù)期預(yù)防感染..手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用。.手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。.適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2);膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3:80.6);經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3:68.3);剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3:53.0,53.1);闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3:47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.23）;閉合性心臟瓣膜切開（ICD-9-CM-335.00-35.04）;動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ICD-9-CM-3:38.1）;足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)（ICD-9-CM-3：81.11-81.18）;其他顱骨切開術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）;椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)（ICD-9-CM-3：80.50）。（八）社區(qū)獲得性肺炎一住院、兒童（ICD-10J13-J15，J18）。.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。.氧合評(píng)估。.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測。.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。.抗菌藥物療程（天數(shù)）。.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率％。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率％。。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率％。。（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率％。。（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率APACHE