舌癌臨床路徑

舌癌臨床路徑（2009版）一、舌癌臨床路徑標(biāo)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或癌擴(kuò)大切除+頸巴清掃術(shù)1.舌擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）2.頸巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：）（二）診斷依據(jù)。根床診療指南口腔醫(yī)學(xué)分學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖殘根也可有白斑等癌前病或無明顯誘發(fā)因素變發(fā)展較快。2.征：舌體局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸。3.實(shí)室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案的選。根據(jù)《臨床技術(shù)操作-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版）選擇舌癌擴(kuò)大切除術(shù)舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)，其適應(yīng)證為：2

12120101.在瘤邊界外1.5-2cm正常組織內(nèi)擴(kuò)大切除腫瘤；2.據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或選擇性或治療性頸淋巴結(jié)清術(shù)；3.病明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行術(shù)放療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第診斷符合ICD-10：C01-C02舌疾病編碼。2.者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間需要特殊處理也不影響第一斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.TNM分類原發(fā)灶或T，淋巴結(jié)N或N，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)評(píng)估）1-3。1.術(shù)必須檢查的項(xiàng)目：（）血常規(guī)、尿常、大便常規(guī)、血型；（）凝血功能；（）肝腎功能；（感染性疾病篩乙肝肝艾滋病毒等（）胸片、心電圖2.根病情可選擇：（）聲心動(dòng)圖和肺功能檢查（老年人或既往有關(guān)病史者;3

（）必要時(shí)行曲面層CT、MRI檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004〕285）執(zhí)行。2.霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院3-4天。1.麻方式：全麻或局麻。2.術(shù)用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)。3.輸：視術(shù)中情況而定。4.術(shù)標(biāo)本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.術(shù)根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目。2.后使用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥間3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔，傷口無感染，無皮下積液或門診可處理的少量積液，無組織壞死。2.沒需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因析。1.影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進(jìn)行關(guān)的診4

斷和治療。2.必時(shí)需要進(jìn)行CTMRI等查以明確腫瘤范圍。3.過中線的舌癌，根據(jù)情況可以行雙側(cè)頸淋結(jié)清掃術(shù)。4.及口底接近下頜骨的舌癌，擴(kuò)大切除腫瘤可能需要切除部分下頜骨。5.舌局部切除后需要皮瓣修復(fù)者不進(jìn)入該路。5

二、舌癌臨床路徑表適用對(duì)象：第診為癌ICD-10：C01-C02）行癌擴(kuò)大切除術(shù)頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：25.3/25.4+40.4患者姓名性別年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時(shí)間

住院第1天

住院第2-3天住第天（手術(shù)日）□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

□手□完成病歷書寫

□完術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估

□術(shù)完成手術(shù)記錄□開化驗(yàn)單

□活（即入院前未行活檢者）□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主

□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)□檢□上醫(yī)師查房要診療工作

估□初步確定手術(shù)方式和日期

案□完必要的相關(guān)科室會(huì)診□住醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向者及家屬交待圍手術(shù)期注

□向者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書□簽自費(fèi)用品協(xié)議書同書（必要時(shí)）長醫(yī)：長醫(yī)：

長醫(yī)：□外科三級(jí)或二級(jí)護(hù)理常□患既往基礎(chǔ)用藥□術(shù)6小時(shí)食規(guī)

臨醫(yī)：

□保胃管、禁食水1日□飲食：◎普食◎糖尿病□牙潔治□間胃腸減壓重點(diǎn)醫(yī)囑

飲食◎其他□患者既往基礎(chǔ)用藥臨醫(yī)：□血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□肺功能心情況而定）必要時(shí)行曲面斷層、CT、MRI檢

術(shù)醫(yī)：□擬日◎局麻+監(jiān)◎麻+強(qiáng)化◎全麻下行◎舌癌擴(kuò)大切除術(shù)◎舌癌擴(kuò)大切除＋頸淋巴清掃術(shù)◎舌癌擴(kuò)大切除術(shù)＋頸淋巴結(jié)清掃術(shù)下骨方塊切除術(shù)□口清潔□術(shù)6小時(shí)食水□術(shù)30分注抗菌藥物□術(shù)插胃管□其特殊醫(yī)囑

□保頸部負(fù)壓引流管臨醫(yī)：□心監(jiān)護(hù)、吸氧□補(bǔ)□青素類或其他類抗菌藥物□其特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作

□□□□

介紹病房環(huán)境、設(shè)施及□晨靜脈取血□術(shù)更衣、遵醫(yī)囑插胃管、設(shè)備□衛(wèi)知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教給藥入院護(hù)理評(píng)估□口清潔□觀術(shù)后病情變化執(zhí)行入院后醫(yī)囑□囑者禁食、水時(shí)間□觀創(chuàng)口出血及引流情況指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像□藥試驗(yàn)□保各種管路通暢學(xué)檢查等□給術(shù)后飲食指導(dǎo)□指并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□無□有，原因：□□有，原因：□□有，原因：1.1.1.2.2.2.6

時(shí)間主要診療工作

□□□□□

住院第4-6天（術(shù)后第1-2日）上級(jí)醫(yī)師查房注病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等

□□□□□

住院第6-10天（術(shù)后第3-6日）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫更換頸部傷口敷料察傷口愈合情況根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整補(bǔ)液量

住院第10-14天（術(shù)后第7-10天，出院日）□上醫(yī)師查房行手術(shù)及傷口評(píng)估定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□根傷口愈合情況拆除縫線（◎外傷口5-7天，◎內(nèi)傷口7-10天□完出院記錄、病案首頁、出院證明書等患者交代出院后的注意事項(xiàng)如返長醫(yī)：

長醫(yī)：

院復(fù)診的時(shí)間地點(diǎn)生緊急情況時(shí)的處理需要配合術(shù)后放療等出醫(yī)：重點(diǎn)醫(yī)囑

□◎一級(jí)◎二級(jí)護(hù)理□飲食：◎流食◎鼻飼流食□霧化吸入□口腔沖洗□青霉素類或其他類抗菌藥物□臨醫(yī)：□止痛□補(bǔ)液（視情況而定）

□◎級(jí)◎三級(jí)護(hù)理□拆線□飲：◎流食◎鼻飼流食□出院（帶藥）□抗藥物（根據(jù)病情停用）臨醫(yī)：□換□拔負(fù)壓引流管（引流量<30ml/24h）□觀察病情變化

□觀病情變化及飲食情況

□指辦理出院手續(xù)主要護(hù)理工作

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