株嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床及抗菌藥物使用分析

183株嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床及抗菌藥物使用分析薛洪源1,侯天文2(1.白求恩國際和平醫(yī)院臨床藥學室，河北石家莊050082；2.白求恩國際和平醫(yī)院檢驗科，河北石家莊050082)目的:分析和總結183株嗜麥芽窄食單胞菌的感染情況和對抗菌藥的耐藥情況，為臨床預防和治療該菌引起的感染提供依據。方法:對臨床標本中分離的183株嗜麥芽窄食單胞菌進行細菌鑒定和藥敏試驗，復習有關臨床資料，分析發(fā)病的危險因素。結果183株嗜麥芽窄食單胞菌的檢出標本以痰為主，占81.2%；居檢出臨床科室前4位的依次為呼吸科(31.8%)、老干部科(24.7%)、ICU病房(17.6%)、腫瘤科(5.9%)；高齡、侵入性診療操作、使用廣譜抗菌藥為嗜麥芽窄食單胞菌感染的危險因素，分別占80.0%、41.8%、100%；183株對常用抗菌素耐藥，敏感率超過50%的抗菌藥依次為復方磺胺甲嗯唑(80.3%)、頭抱哌酮鈉/舒巴坦(69.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(64.5%)、環(huán)丙沙星(57.4%)。結論:嗜麥芽窄食單胞菌感染多發(fā)生在有各種基礎疾病、免疫力低的患者，該菌耐藥現象嚴重，治療應根據藥敏試驗結果合理選用抗菌藥。[關鍵詞]細菌，嗜麥芽窄食單胞菌，感染，抗生素Analysisofclinicalcharacteristicsanddrugsensitivitytestsof183strainsofinfectionbystenotrophomonasmaltophiliaXuehongyuan1，Houtianwen2(1.Dep.ofPharmacology；2.Dep.ofClinicalLaboratory,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China)[Abstract]Objective:ToanalysethesituationofepidemicandantibioticresistanceofStenotrophomonasmaltophiliainordertoprovidebasisforthepreventionandtreatmentoftheinfectionindusedbythebacterium.Methods:183strainsofStenotrophomonasmaltophiliafromclinicalisolateswereidentifiedandtheirsusceptibilitywastested.Clinicaldatawerereviewed,andriskfactorswereanalysized.Results:Mostof183strainswereisolatedfromsputum(81.2%).183strainsweremainlyisolatedfromdepartmentofrespiratorymedicine(31.8%),ICU(17.6%),departmentofcadre(24.7%),anddepartmentofoncology(5.9%).Riskfactorswasoldage,invasiveproceduresandtheuseofbroadspectrumantibiotics,accountfor80.0%,41.8%and100%,respectively.Thedrugsensitivitytestsinvitroshowedthatthesestrainswereresistanttocommonlyusedantibiotics,anddrugswhosesensitiveratewasover50%includedSMZ-TMP(80.3%),cefoperazone-sulbactam(69.9%),piperacillin-tazobctam(64.5%),andciprofloxacin(57.4%).Conclusion:TheinfectioncausedbyStenotrophomonasmaltophiliaoftenoccurinpatientswithsevereunderlyingdiseasesandlowimmunity.Stenotrophomonasmaltophiliaisresistanttomanykindsofantibiotics.Antibioticsshouldbechosenbydrugsensitivitytests.[Keywords]bacteria,stenotrophomonasmaltophilia,infection,antibiotic.1引言嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia，SMA)是一種在自然界廣泛分布的非發(fā)酵型革蘭氏陰性桿菌，目前已成為人類的一種重要的條件致病菌，其感染發(fā)病率和病死率正逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受損的病人，以及入住的病人中該菌的檢出率明顯增加，已成為醫(yī)院內感染的重要致病菌之一。本文對近2年我院患者送檢的各類標本中分離出的183株SMA的感染情況和對抗菌藥的耐藥及使用情況進行分析和總結，以便在臨床治療上更為有效、合理的選擇藥物及更為科學、合理的制定預防措施提供科學的理論依據。1材料與方法1.1從病案室、檢驗中心微生物室調出我院2005年1月?2006年12月全部SMA醫(yī)院感染的病歷，全部病例符合衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標準，菌株分離按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]，細菌鑒定和藥敏試驗采用廣東惠州陽光生物有限責任公司生產的非發(fā)酵菌藥敏卡MIC方法檢測。制表登記每例臨床資料，統計分析。1.2儀器：微生物鑒定藥敏分析儀(廣東惠州陽光生物有限責任公司)。2結果2.1檢出標本的類型構成比共獲取SMA醫(yī)院感染183株，從痰和支氣管吸出物查出149株，占81.2%,從尿液查出28株，占15.3%，從傷口分泌物查出2株，從血液標本查出4株，說明該菌主要引起呼吸道感染。2.2臨床資料183株SMA感染的來自85例患者，其中女性22例；年齡0~94歲，平均68.96歲；干部科27例，呼吸科21例，ICU病房14例，腫瘤科5例，新生兒4例，燒傷科3例；腎內科、消化內科、內分泌科、神經內科各2例；神外科、胸外科、血液科各1例。2.3原發(fā)病、基礎疾病及醫(yī)療干預情況85例感染患者中有中樞神經系統疾患占23.5%（20/85），合并呼吸衰竭占20.0%（17/85），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心力衰竭占17.6%（15/85），惡性腫瘤占15.3%（13/85），大手術后占7.1%（6/85），早產、新生兒窒息占4.7%（4/85），燒傷、創(chuàng)傷占4.7%（4/85），腎臟病占3.5%（3/85），糖尿病占2.4%（2/85），惡性血液病占1.2%（1/85）。本組病人年齡超過60歲占80.0%（68/85），氣管插管或氣管切開等創(chuàng)傷性操作的病人占41.8%（35/85）。2.4抗菌藥物的應用全部病例在檢出SMA前均應用過1種以上的抗菌藥治療，用藥的目的是治療其他感染或預防性應用，抗菌藥物使用見表1，耐藥情況見表2。表185例患者SMA感染期間抗菌藥物使用情況種類品種例次平均用藥天數/d使用率/%第1代頭抱菌素3117.312.9第2代頭抱菌素22110.624.7第3代頭抱菌素47118.983.5第3代頭抱菌素+酶26822.480.0氨基甘類1139.115.3青霉素類22011.223.5青霉素類+酶抑制藥43619.442.4碳青霉烯類24617.554.1喹諾酮類69512.3111.8大環(huán)內酯類1117.312.9林可霉素類11110.812.9復方新諾明1415.24.71抗真菌藥46016.670.6糖肽類11610.418.8表2183株SMA對不同抗菌藥物的耐藥率抗菌藥物敏感株數敏感率/%中介株數中介率/%耐藥株數耐藥率/%哌拉西林8647.073.89049.2哌拉西林/他唑巴坦11864.573.85831.7頭抱噻肟105.41910.415484.2頭抱呋辛31.600.018098.4頭抱他啶8848.173.88848.1頭抱哌酮3116.92312.612970.5頭抱曲松147.6158.215484.2亞胺培南/西司他汀73.821.117495.1氨曲南94.931.717193.4諾氟沙星3820.863.313975.9氧氟沙星5530.0158.211361.8環(huán)丙沙星10557.452.77339.9四環(huán)素147.62111.514880.9慶大霉素94.942.217092.9阿米卡星2614.2105.514780.3安布霉素105.531.617092.9復方磺胺甲嗯唑14780.310.63519.1氯霉素4122.42312.611965.0頭抱哌酮/舒巴坦12869.952.75027.42.5治療及轉歸根據細菌培養(yǎng)及對抗菌藥物耐藥情況，針對性選用藥物有頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭抱他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林、復方磺胺甲嗯唑等抗菌藥物，但是85例患者中72例伴有其他致病菌感染，主要為鮑曼不動桿菌（48.5%）、銅綠假單胞菌（39.4%）、念珠菌（36.4%）、肺炎克雷白桿菌（27.3%）、金黃色葡萄球菌（24.2%）等。因此，臨床還會針對性選擇氟康唑等抗真菌藥物和萬古霉素、亞胺培南等其他抗菌藥物。85例SMA感染患者經治療痊愈19例，好轉39例，死亡27例，感染者病死率達31.8%。3討論SMA系非發(fā)酵G-菌，作為條件致病菌，既可通過外源性引起感染，也可因宿主免疫力低下、不合理應用抗菌藥物等造成細菌定位轉移，引起內源性感染。調查顯示，本組病例多為住院時間長并有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、顱腦外傷等疾患，且大多數有創(chuàng)傷性操作、動靜脈置管、呼吸機應用或手術史，特別是多種廣譜抗生素及激素、免疫抑制藥長期應用使機體免疫力下降、感染途徑增多、菌群失調而引起SMA感染。感染部位以下呼吸道為主，這可能與氣管切開、呼吸機應用等創(chuàng)傷性操作有關［2］。85例患者中有72例同時存在其他細菌感染，病原菌主要有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等，這些細菌均為多重耐藥菌株，因此臨床上多選用第3代頭抱菌素、喹諾酮類及亞胺培南等，而SMA對上述抗菌藥物均呈現高度耐藥，尤其是對亞胺培南，不同研究都發(fā)現SMA對其耐藥率＞90%，甚至達100%。廣譜抗菌藥物的應用，殺滅了大量的敏感細菌，人體正常菌群失衡，使律MA易于在下呼吸道定植致病。氣管插管或氣管切開使呼吸道局部抵抗力下降，呼吸機定植菌向氣管內移生達一定數量后引起下呼吸道感染。SMA耐藥種類多樣，機制復雜，對多種抗菌藥物表現出的抗性與外排系統、各種酶類、外膜滲透屏障及迅速突變的靶位有關。其中多重外排系統是SMA和銅綠假單胞菌等的固有和獲得性多重耐藥重要原因【2~4］。對0—內酰胺類的耐藥主要是產生了有滅活活性的P-內酰胺酶：一種為L1型青霉素酶，也叫碳青霉烯酶，可水解青霉素、頭抱菌素、碳青霉烯類；另一種為L2型頭抱菌素酶，可水解氨曲南和大部分頭抱菌素，能被克拉維酸抑制。這兩種0—內酰胺酶均可由單一0-內酰胺藥誘導而同時產生，亞胺培南為其強誘導劑，所以臨床使用頭抱類及亞胺培南藥物后會迅速產生對幾乎全部0-內酰胺的抗藥性。SMA對氨基糖苷類的耐藥機制中，膜屏障可能是最重要的。183株藥敏結果顯示SMA對復方磺胺甲嗯唑、頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等抗菌藥物持尚有較高的抗菌活性，抗菌活性分別為80.3%、69.9%、64.5%、57.4%。因我院喹諾酮類藥物作為聯合使用的常用藥物，不及文獻⑶報道的敏感率高。根據2008-04-15衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》“氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫(yī)療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理?！蔽以阂验_始加強了對喹諾酮類藥物使用的管理。在住院患者的呼吸道分離到SMA是最常見的，本次調查占81.2%，其中有1名患者住院400多天中有35次痰培養(yǎng)為SMA，其間多次痰培養(yǎng)還存在其他多重耐藥的細菌，主要有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。據報道⑵，有53%?71%的SMA培養(yǎng)陽性者為定植菌，因此應用嚴格的標準鑒別是否為真正的感染菌十分重要。大量使用抗假單胞菌的抗生素以及患者住院時間延長是造成該菌長時間留存在患者痰中定植或感染的重要危險因素。本組調查發(fā)現，臨床一旦確診為SMA感染，治療上多選擇頭抱他啶、頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類進行治療。本院未對替卡西林/克拉維酸進行藥敏試驗，臨床用量較?。?例），預測其敏感率較高。本院使用復方磺胺甲嗯唑治療SMA感染者較少（4例），且使用劑量往往達不到要求，以甲氧芐啶計算用量（TMP12?15mg/Kg?d）⑵。分析原因可能是因為其是老藥，體外試驗雖然敏感，醫(yī)生對其體內作用保持懷疑，再者患者腎功能有損害時，磺胺藥物排泄減慢，老年患者大劑量使用該藥，尿液堿化不當，會出現結晶尿的不良反應。本組調查有3例使用作為抗生素增效劑的甲氧芐啶注射液（100mg，2/d）聯合頭抱哌酮/舒巴坦及環(huán)丙沙星至痰培養(yǎng)SMA消失。由上可見，替卡西林/克拉維酸、復方新諾明、甲氧芐啶注射液有待進一步臨床證實其作用。由于SMA具有多重耐藥性，且在接觸一些藥物后很快會產生耐藥性，這給該菌感染的治療帶來很大的困難，因此一旦確診為SMA感染即改經驗性治療為靶向治療，避免廣譜抗菌藥物長時間使用，治療上應根據藥敏實驗結果，合理選用抗菌藥物是該菌感染治療的原則。大量的體外藥敏實驗和臨床治療結果都表明該菌對復方磺胺甲嗯唑（SMZ和TMP）、替卡西林/克拉維酸、多西環(huán)素及新型氟喹諾酮類（莫西沙星等）等藥物敏感，可作為治療時的選擇藥物。據報道2,將復方新諾明與替卡西林/克拉維酸或其它廣譜頭抱菌素聯用優(yōu)于單藥治療，羧芐西林、利福平分別與慶大霉素、復方新諾明聯用，研究提示幾種藥物的協同作用大于任何兩種藥物聯合或單一藥物。所以當病情嚴重、臨床療效差或藥敏試驗對