鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)

1972Hofer和Messerklinger鉤突切除術(shù)、泡狀中甲切除術(shù)、額隱窩開放術(shù)1973M.全篩開放術(shù)、全鼻竇開放術(shù)3/26/20231第一頁，共99頁。

Stammberger,Wolf系統(tǒng)闡述了內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)的概念、原則、適應(yīng)癥、手術(shù)方式、提出改善鼻腔通氣和竇通氣和引流，可促使病變鼻粘膜恢復(fù)正常。3/26/20232第二頁，共99頁。

1985Kennedy創(chuàng)用“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)”一詞FunctionalEndoscopicSinusSurgery(FESS)3/26/20233第三頁，共99頁。手術(shù)方式Messerklinger術(shù)式（從前向后）Wigand術(shù)式（從后向前）3/26/20234第四頁，共99頁。手術(shù)原則

清除不可逆病變建立以篩竇為中心的引流通道開放有阻塞的竇口盡可能保留中鼻甲和竇內(nèi)粘膜糾正鼻腔解剖學(xué)異常建立良好的鼻通氣3/26/20235第五頁，共99頁。

根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的手術(shù)范圍、手術(shù)類型、處理方式的差別將手術(shù)劃分為三種類型1.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)2.擴(kuò)大的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3.根治性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。3/26/20236第六頁，共99頁。麻醉方式的選擇局麻+靜脈強(qiáng)化麻醉—警示危險(xiǎn)解剖區(qū)域全麻↑—無痛操作，便于徹底清除病變?nèi)诵曰?/26/20237第七頁，共99頁。手術(shù)出血的處理策略術(shù)前積極抗炎治療—激素（全身或鼻內(nèi)局部）術(shù)前應(yīng)用止血藥—立止血適當(dāng)增加腎上腺素的用量雙側(cè)鼻腔交替操作雙極電凝止血使用電動(dòng)吸切器避免黏膜的撕扯全麻中控制性低血壓技術(shù)的應(yīng)用3/26/20238第八頁，共99頁。中鼻甲的處理處理的依據(jù)—病變及形態(tài)變異情況處理方法—中鼻甲成形術(shù)—結(jié)構(gòu)正常化注意：避免損傷穹隆部黏膜中鼻甲與下鼻甲之間的距離＞5mm3/26/20239第九頁，共99頁。3/26/202310第十頁，共99頁。3/26/202311第十一頁，共99頁。3/26/202312第十二頁，共99頁。3/26/202313第十三頁，共99頁。鉤突切除前上附著部—額隱窩開放尾端的完整切除—擴(kuò)大上頜竇口3/26/202314第十四頁，共99頁。3/26/202315第十五頁，共99頁。3/26/202316第十六頁，共99頁。鉤突內(nèi)偏伴息肉鉤突3/26/202317第十七頁，共99頁。鉤突3/26/202318第十八頁，共99頁。鉤突外偏3/26/202319第十九頁，共99頁。3/26/202320第二十頁，共99頁。篩竇開放判斷三個(gè)邊界—紙樣板篩頂篩凹內(nèi)壁識(shí)別三個(gè)特殊氣房—鼻丘氣房Haller氣房Onodi氣房注意三個(gè)血管和神經(jīng)—篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈視神經(jīng)3/26/202321第二十一頁，共99頁。3/26/202322第二十二頁，共99頁。篩竇外壁3/26/202323第二十三頁，共99頁。篩竇外壁3/26/202324第二十四頁，共99頁。紙樣板缺損3/26/202325第二十五頁，共99頁。3/26/202326第二十六頁，共99頁。3/26/202327第二十七頁，共99頁。Haller氣房3/26/202328第二十八頁，共99頁。Haller氣房3/26/202329第二十九頁，共99頁。

骨質(zhì)增生3/26/202330第三十頁，共99頁。由于額竇和額隱窩區(qū)域狹小，解剖復(fù)雜，同眶、顱關(guān)系密切，受額竇手術(shù)器械的限制以及術(shù)后對(duì)該區(qū)域處理疏漏等因素，使得額竇手術(shù)成為鼻竇手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的一部分。額竇手術(shù)3/26/202331第三十一頁，共99頁。JosephB.100YearsofFrontalSinusSurgeryLaryngoscope,107(Suppl.83):1-36,19973/26/202332第三十二頁，共99頁。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,對(duì)額竇引流通道解剖的深入研究以及手術(shù)器械的現(xiàn)代化，慢性鼻竇炎的治療水平已經(jīng)有了質(zhì)的提高。3/26/202333第三十三頁，共99頁。鉤突前上部的附著方式3/26/202334第三十四頁，共99頁。鼻丘氣房3/26/202335第三十五頁，共99頁。鉤突鼻丘氣房3/26/202336第三十六頁，共99頁。額竇口額隱窩頂額突3/26/202337第三十七頁，共99頁。3/26/202338第三十八頁，共99頁。

鼻內(nèi)窺鏡額竇手術(shù)的方式：DrafⅠ型手術(shù)DrafⅡ型手術(shù)ⅡA和ⅡBDrafⅢ型手術(shù)3/26/202339第三十九頁，共99頁。DrafⅠ型手術(shù)-額隱窩開放術(shù)適用于額隱窩阻塞造成額竇引流障礙而導(dǎo)致的慢性額竇炎。3/26/202340第四十頁，共99頁。

DrafⅠ型手術(shù)：徹底切除鉤突，包括鉤突的前上附著部，開放鼻丘氣房，切除全部阻塞引流的額隱窩氣房，保護(hù)額竇引流通道的粘膜。因此型患者的病變不在額竇內(nèi)和額竇口，所以對(duì)于竇口和竇內(nèi)無需處理。手術(shù)過程應(yīng)在帶角度的內(nèi)窺鏡直視下完成。3/26/202341第四十一頁，共99頁。EndoscopicFrontalRecessApproach(DrafIProcedure)3/26/202342第四十二頁，共99頁。DrafⅡ型手術(shù)復(fù)雜的額竇炎，或者是由于DrafⅠ型手術(shù)失敗需要進(jìn)行修正手術(shù)時(shí)，則可選擇Ⅱ型手術(shù)。3/26/202343第四十三頁，共99頁。

DrafⅡA型適用于開放篩氣房后有著一個(gè)較大的額竇引流通道，最好選擇在一個(gè)較大的A-P徑（額竇口的前后徑的估計(jì)值，最好大于5mm）鼻內(nèi)嵴(internalnasalspine)發(fā)育不良和篩竇發(fā)育寬大的患者。3/26/202344第四十四頁，共99頁。DrafⅡA手術(shù):暴露額竇口，可用刮匙去除侵入到額竇底和額竇口的蛋殼樣的篩氣房，用電鉆去除紙樣板和中鼻甲之間的額竇底壁即額竇口的擴(kuò)大。3/26/202345第四十五頁，共99頁。DrafⅡB型手術(shù)：暴露額竇口，用電鉆向前、向內(nèi)去除紙樣板和鼻中隔之間的額竇底壁即額竇底的切除。3/26/202346第四十六頁，共99頁。EndoscopicFrontalSinusotomy(DrafIIProcedure)3/26/202347第四十七頁，共99頁。DrafⅢ型手術(shù)DrafⅢ型手術(shù)也就是Gross于1995年提出的鼻內(nèi)鏡下改良的Lothrop術(shù)式。適用于失敗的Ⅱ型手術(shù)和局限的內(nèi)翻性乳頭狀瘤、選擇性的額竇外傷等。3/26/202348第四十八頁，共99頁。DrafⅢ型手術(shù)：該術(shù)式通過完成雙側(cè)的額竇的ⅡB型手術(shù)后，再去除2-3mm方形軟骨和篩骨垂直板連接處的鼻中隔，將額竇底壁的三角形骨質(zhì)用電鉆磨除去除鼻中隔上部和額竇中隔下部，從而形成一個(gè)很大的額竇同鼻腔相連的通道。3/26/202349第四十九頁，共99頁。ModifiedLothropProcedure(DrafIIIProcedure)3/26/202350第五十頁，共99頁。上頜竇手術(shù)上頜竇口擴(kuò)大術(shù)—可逆病變注意鉤突尾部的完整切除盡量避免向前擴(kuò)大向后切除后囟時(shí)注意血管出血避免環(huán)行切除竇口黏膜如存在Hailler氣房應(yīng)注意鑒別下鼻道開窗應(yīng)選擇在中后部3/26/202351第五十一頁，共99頁。3/26/202352第五十二頁，共99頁。擴(kuò)大的上頜竇口3/26/202353第五十三頁，共99頁。3/26/202354第五十四頁，共99頁。后囟上頜竇膜部（后囟）3/26/202355第五十五頁，共99頁。3/26/202356第五十六頁，共99頁。蝶竇手術(shù)進(jìn)路的選擇經(jīng)后篩～定位難經(jīng)嗅裂蝶竇自然口～需要處理中鼻甲后端經(jīng)上鼻道-自然口3/26/202357第五十七頁，共99頁。3/26/202358第五十八頁，共99頁。3/26/202359第五十九頁，共99頁。3/26/202360第六十頁，共99頁。蝶篩隱窩3/26/202361第六十一頁，共99頁。蝶竇口3/26/202362第六十二頁，共99頁。蝶竇口3/26/202363第六十三頁，共99頁。3/26/202364第六十四頁，共99頁。蝶竇口3/26/202365第六十五頁，共99頁。蝶竇3/26/202366第六十六頁，共99頁。3/26/202367第六十七頁，共99頁。頸內(nèi)動(dòng)脈隆3/26/202368第六十八頁，共99頁。3/26/202369第六十九頁，共99頁。3/26/202370第七十頁，共99頁。3/26/202371第七十一頁，共99頁。3/26/202372第七十二頁，共99頁。3/26/202373第七十三頁，共99頁。蝶篩氣房與視神經(jīng)3/26/202374第七十四頁，共99頁。3/26/202375第七十五頁，共99頁。

修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是指針對(duì)復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎的再次或多次手術(shù)

修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202376第七十六頁，共99頁。

May報(bào)道鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)609例，其中有65例進(jìn)行了修正性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，占11%。3/26/202377第七十七頁，共99頁。潛在危險(xiǎn)鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)標(biāo)志的紊亂或缺失，殘存病變多位于深在和危險(xiǎn)的部位，骨質(zhì)硬化，術(shù)中出血較多。3/26/202378第七十八頁，共99頁。再次手術(shù)的主要原因：息肉復(fù)發(fā)；額隱窩開放不徹底；后篩病變殘存；上頜竇竇口或額竇口狹窄或閉鎖；術(shù)腔粘連閉鎖；3/26/202379第七十九頁，共99頁。

手術(shù)前均須行鼻竇冠狀位和軸位CT掃描了解鼻竇殘存病變的部位；了解鉤突和中鼻甲是否存在和殘存的情況、篩竇骨質(zhì)增生的程度、有無紙樣板和前顱底的骨質(zhì)缺損以及其它解剖異常如Haller’s氣房和Onodi氣房；是否存在鼻中隔高位偏曲。3/26/202380第八十頁，共99頁。手術(shù)標(biāo)志：May認(rèn)為淚骨后緣形成的膨隆、中鼻道前穹窿、上頜竇自然口及眶下嵴、紙樣板、、后鼻孔上穹窿、鼻中隔6個(gè)解剖部位為修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志。我們認(rèn)為以中鼻道前穹窿、上頜竇自然口、額竇口和后鼻孔上穹窿最為重要，紙樣板和眶下嵴均可通過上頜竇自然口加以確認(rèn)。上頜竇后壁標(biāo)志著冠狀位上蝶竇前壁的水平。3/26/202381第八十一頁，共99頁。手術(shù)要點(diǎn)：1．用電動(dòng)吸切器切除息肉組織；修剪殘存的中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。2．切除殘留的鉤突，特別是鉤突的前上附著部和尾端的三角狀骨質(zhì)，以彎球形探針確認(rèn)上頜竇口，用電動(dòng)吸切器切除擴(kuò)大上頜竇口。3．以上頜竇口為標(biāo)志確認(rèn)紙樣板。3/26/202382第八十二頁，共99頁。手術(shù)要點(diǎn)：4．開放額隱窩殘存氣房，探查額竇口，以確認(rèn)前顱底。5．確認(rèn)紙樣板和前顱底（篩頂）后依次開放后組篩竇特別是眶尖部的殘存氣房。6．在后鼻孔上穹窿山方約1cm處，距離前鼻棘約7cm，沿鼻中隔探查蝶竇口，并向內(nèi)、下擴(kuò)大。3/26/202383第八十三頁，共99頁。鼻中隔偏曲是鼻腔最常見的解剖異常，因研究對(duì)象和方法的不同，其發(fā)生率統(tǒng)計(jì)差異較大。國人發(fā)生率約為11.1%—67.6%。有研究表明在發(fā)育期鼻中隔偏曲的發(fā)生率隨年齡而增長(zhǎng)。就性別而言，男性多于女性。鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202384第八十四頁，共99頁。鼻中隔偏曲的分度：塚原實(shí)法：鼻中隔突出正中線小于0.3cm—輕度；0.3cm～0.6cm—中度；大于0.6cm—重度臨床：鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的關(guān)系及對(duì)鼻通氣功能的影響進(jìn)行分度。

鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202385第八十五頁，共99頁。鼻中隔偏曲特別是高位偏曲，不僅影響鼻腔的功能，而且與鼻竇的結(jié)構(gòu)、功能及疾病密切相關(guān)。鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202386第八十六頁，共99頁。鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲前端以后、游離緣以上區(qū)域相對(duì)應(yīng)的鼻中隔存在偏曲者稱為高位偏曲。

3/26/202387第八十七頁，共99頁。對(duì)鼻中隔偏曲的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)停留在單純考慮其對(duì)鼻腔通氣的影響的水平，而應(yīng)整體考慮其對(duì)鼻腔和鼻竇功能所產(chǎn)生的一系列影響。

鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202388第八十八頁，共99頁。Calhoun(1991)、Bolger（1991）通過鼻竇冠狀位CT對(duì)鼻中隔偏曲與鼻竇炎的關(guān)系進(jìn)行觀察，認(rèn)為鼻中隔偏曲與鼻竇病變有顯著相關(guān)性。鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202389第八十九頁，共99頁。馬有祥（1996）、葉傳基（1997）研究表明鼻中隔高位偏曲對(duì)狹窄側(cè)和對(duì)側(cè)的中鼻道及鼻道竇口復(fù)合體的通氣引流產(chǎn)生影響，是鼻竇炎的一個(gè)重要病因。還有研究表明鼻中隔偏曲可能與泡性中鼻甲有關(guān)。

鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202390第九十頁，共99頁。近年來隨著研究的不斷深入以及對(duì)鼻中隔偏曲與鼻竇病變的相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中同期行鼻中隔矯正的手術(shù)率呈上升趨勢(shì)。

鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202391第九十一頁，共99頁。鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)3/26/202392第九十二頁，共99頁。鼻中隔的矯正與否，是影響鼻內(nèi)窺鏡