外1科-神經(jīng)外科護(hù)理

外1科——神經(jīng)外科護(hù)理第1頁(yè)/共35頁(yè)常見(jiàn)疾病及其臨床特征病情觀察護(hù)理措施第2頁(yè)/共35頁(yè)常見(jiàn)疾病頭皮損傷顱內(nèi)血腫顱底骨折腦挫裂傷腦出血術(shù)后其他：第3頁(yè)/共35頁(yè)頭皮裂傷：常因銳器的刺傷或切割傷，鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致。大多數(shù)單純裂傷僅限于頭皮，有時(shí)可深達(dá)骨膜但顱骨常完整無(wú)損也不伴有腦損傷頭皮撕脫傷：大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣?duì)?，常有一蒂部與頭部相連。

頭皮血腫、頭皮擦傷第4頁(yè)/共35頁(yè)顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫為顱腦外傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損傷，依據(jù)血腫的不同部位，可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)及腦室血腫。由于血腫的占位效應(yīng)，它可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等一系列病理生理改變。顱內(nèi)血腫病人多有中間清醒期，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯

第5頁(yè)/共35頁(yè)硬膜外血腫：硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。1.意識(shí)障礙:病人受傷后的意識(shí)改變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:單純的硬膜外血腫,早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征,僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí),才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大,引起腦疝時(shí),則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類(lèi)癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓,挽救生命。3.顱內(nèi)壓增高:隨著血腫的體積增大,病人常有頭痛、嘔吐加劇,出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高,則引起腦疝,造成嚴(yán)重后果第6頁(yè)/共35頁(yè)硬膜下血腫：急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無(wú)明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過(guò)程障礙引起。硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱內(nèi)壓增高為主，局限性腦功能障礙出現(xiàn)較晚，第7頁(yè)/共35頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血：亦伴有不同程度意識(shí)障礙，可伴有劇烈頭疼癥狀，這類(lèi)病人可出現(xiàn)精神癥狀。第8頁(yè)/共35頁(yè)顱底骨折：多伴有口鼻出血，部分伴有腦脊液漏，顱前窩骨折多出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼青紫腫脹，俗稱(chēng)“熊貓”眼。腦挫裂傷：腦挫裂傷是指暴力作用于頭部，造成腦組織的器質(zhì)性損傷。輕者可沒(méi)有原發(fā)性意識(shí)障礙，而重者可致深度昏迷，嚴(yán)重功能損傷，甚至死亡。

腦出血：我院收治特點(diǎn)，血腫量小，無(wú)明顯手術(shù)指征，收治在神經(jīng)內(nèi)科，血腫量大，明顯意識(shí)障礙，具有手術(shù)指征的可入我科進(jìn)行手術(shù)治療。第9頁(yè)/共35頁(yè)其他顱骨修補(bǔ)動(dòng)脈瘤煙霧病腦積水第10頁(yè)/共35頁(yè)

治療及觀察要點(diǎn)第11頁(yè)/共35頁(yè)頭皮損傷：治療（1）頭皮擦傷：清洗消毒創(chuàng)口，不需特殊處理。（2）頭皮裂傷：創(chuàng)口清創(chuàng)后一次縫合包扎。（3）頭皮血腫：皮下血腫不需特殊處理。血腫過(guò)大傷后5～7d血腫仍無(wú)自行吸收征象，應(yīng)在無(wú)菌條件下行穿刺抽吸血腫后加壓包扎。（4）撕脫傷：部分撕脫傷，蒂部有血供者，清創(chuàng)復(fù)位后縫合；完全性頭皮撕脫傷，污染不重者，行顯微手術(shù)吻合血管頭皮再植術(shù)。觀察要點(diǎn)：保持傷口清潔，觀察生命體征變化，預(yù)防傷口感染第12頁(yè)/共35頁(yè)顱內(nèi)血腫：（1）保守治療

觀察要點(diǎn)：急性期絕對(duì)臥床，嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔的變化，預(yù)防進(jìn)一步出血。監(jiān)測(cè)T、P、R、BP情況，如有異常及時(shí)報(bào)告。合理使用脫水藥物，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

（2）手術(shù)治療觀察要點(diǎn)：遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后注意觀察引流情況，注意傷口輔料干燥清潔，預(yù)防感染、壓瘡。嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔及生命體征變化，合理使用脫水劑，預(yù)防腦水腫第13頁(yè)/共35頁(yè)

腦挫裂傷：可以和腦干損傷，視丘下部損傷，腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血腫合并存在。治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反射。觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變，對(duì)癥處理高熱，躁動(dòng)，癲癇發(fā)作，使用脫水劑預(yù)防腦水腫第14頁(yè)/共35頁(yè)顱底骨折：抗感染治療觀察要點(diǎn)：口鼻出血者要密切觀察呼吸，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持局部清潔，預(yù)防感染，腦脊液漏者，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。第15頁(yè)/共35頁(yè)腦出血手術(shù)治療觀察要點(diǎn)：密切觀察意識(shí)瞳孔的變化，預(yù)防再出血，引流袋正確放置，注意引流情況，氣管切開(kāi)者注意保持呼吸道通暢。預(yù)防肺部感染及壓瘡，觀察生命體征變化，尤其是血壓的變化。第16頁(yè)/共35頁(yè)

護(hù)理常規(guī)及措施第17頁(yè)/共35頁(yè)休息與活動(dòng)：腦外傷患者應(yīng)注意多休息，顱腦損傷及腦出血患者在急性期絕對(duì)臥床，抬高床頭15~30°，盡量減少頭部搬動(dòng)。頭暈患者下床活動(dòng)使用扶手，起床動(dòng)作要緩慢，避免墜床及跌倒。飲食：有惡心嘔吐癥狀者，遵醫(yī)囑禁食水，病情危重者發(fā)病24—48小時(shí)內(nèi)禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可進(jìn)行鼻飼。腦出血患者低鹽飲食，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)：增強(qiáng)肌體抵抗力，傷后患者處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食第18頁(yè)/共35頁(yè)意識(shí)瞳孔：密切觀察意識(shí)瞳孔的變化，顱腦損傷后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，絕大多數(shù)是通過(guò)觀察意識(shí)變化發(fā)現(xiàn)的，意識(shí)障礙繼續(xù)加重，說(shuō)明有腦受壓存在，提示顱內(nèi)血腫持續(xù)增大或腦水腫加重。出現(xiàn)以下情況提示有早期顱內(nèi)血腫形成：①意識(shí)清醒但出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，并出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍或消失，出現(xiàn)凝視現(xiàn)象。②原來(lái)嗜睡但呼之能醒而后出現(xiàn)呼之不應(yīng)或用較強(qiáng)的刺激才能喚醒。③意識(shí)雖清醒，但出現(xiàn)痛覺(jué)反映遲鈍，大小便失禁現(xiàn)象。④患者煩躁不安，但突然進(jìn)入昏睡狀態(tài)。術(shù)后24~48h突然出現(xiàn)意識(shí)障礙加強(qiáng)，瞳孔散大，偏癱加重，可能是顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生第19頁(yè)/共35頁(yè)第20頁(yè)/共35頁(yè)呼吸道管理：（一）口鼻出血及嘔吐的患者要頭偏一側(cè)，及時(shí)清理凝血塊和嘔吐物，觀察呼吸及是否有缺氧癥狀，防止呼吸道阻塞和誤吸，引起窒息。昏迷病人定時(shí)翻身叩背協(xié)助排痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，痰液粘稠和咳痰無(wú)力的患者也可每日進(jìn)行霧化吸入，以稀釋痰液，防止感染。必要時(shí)，行氣管切開(kāi)。第21頁(yè)/共35頁(yè)呼吸道管理：（二）氣管切開(kāi)的患者吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作規(guī)范輕柔，避免損傷氣道粘膜。氣管套管妥善固定。一次性氣管套管定時(shí)放氣，以免長(zhǎng)期壓迫氣道形成氣管瘺。金屬外套管每天按換藥法進(jìn)行換藥保持氣管套外周清潔，每天用生理鹽水清洗切口，套管外用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋，內(nèi)套管每日先清潔，然后浸泡消毒1~2次。霧化吸入，2~3次/d，及氣管內(nèi)滴藥，以稀釋痰液防止感染。第22頁(yè)/共35頁(yè)引流管管理：術(shù)后應(yīng)立即在無(wú)菌操作下，接無(wú)菌引流管，注意防止引流管移位、扭曲、粘連及阻塞，每日嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換引流管。觀察引流液的性質(zhì)，量。翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉，扯脫引流管。（一）硬膜外、下引流引流袋應(yīng)低于腦室平面下20~30cm，引流管稍長(zhǎng)時(shí)應(yīng)將其固定于床邊。一般情況下，引流管于術(shù)后3d拔出。第23頁(yè)/共35頁(yè)（二）腦室引流

引流袋懸掛與床頭，引流管需高于腦室平面10~15cm（平臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線）。引流為血性時(shí)，引流袋需低于腦室平面，清亮?xí)r立即將引流袋掛高。每日引流量不超過(guò)500ml為宜。術(shù)后1~2d可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后腦脊液顏色逐漸加深，提示腦室出血，顱內(nèi)感染后，腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或絮狀。引流一般不超過(guò)3~4d，拔后觀察有無(wú)腦脊液漏。第24頁(yè)/共35頁(yè)（三）創(chuàng)腔引流

適用于顱內(nèi)占位性病變術(shù)后術(shù)后早期引流袋置于創(chuàng)腔水平位（頭旁枕上或枕邊）保持腔內(nèi)液體壓力。位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48h內(nèi)不可隨意放低引流袋。術(shù)后48h后，將引流袋略放低，利于引流。與腦室相同的創(chuàng)腔，如術(shù)后引流量多，適當(dāng)抬高引流袋，血性腦脊液轉(zhuǎn)清亮識(shí)，及時(shí)拔除引流管。第25頁(yè)/共35頁(yè)腦脊液漏的護(hù)理：避免打噴嚏用力咳嗽，以免顱內(nèi)壓驟然升高，空氣逸入顱內(nèi)引起外傷性氣顱或感染。禁止沖洗滴藥，避免嚴(yán)堵深塞，可在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時(shí)更換。腦脊液外漏顏色、量的變化。若體溫在38℃以上持續(xù)不降，且觀察腦膜刺激癥(頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直)，及時(shí)處理異常情況。第26頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理：（1）應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，昏迷患者早期給予留置胃管，不僅可以供給能量需求，還可以改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，中和胃酸保護(hù)胃黏膜屏障的完整性，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，每天鼻飼時(shí)抽取胃液觀察顏色。若出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)用冰鹽水沖洗后灌入止血?jiǎng)?，如洛賽克。?7頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理（2）壓瘡：保持床鋪整潔干燥無(wú)渣屑，每1~2h翻身叩背、按摩皮膚受壓處及骨突出處，保持皮膚清潔干燥，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以保護(hù)皮膚的完好，防壓瘡的發(fā)生。第28頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理（3）口腔潰瘍：2次/d口腔護(hù)理，注意觀察口腔黏膜的變化第29頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理（4）泌尿系感染：留置尿管患者膀胱沖洗1~2次/d，及時(shí)更換引流袋，保持尿管的通暢，防止導(dǎo)尿管的扭曲、擠壓變形。傾倒尿液時(shí)，尿袋不要抬得過(guò)高，以防尿液倒流引起逆行感染。（5）肺部感染：抬高床頭，定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸談及氣管換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸談動(dòng)作輕柔避免損傷。正確使用抗生素第30頁(yè)/共35頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理（6）癲癇：首先要保護(hù)好舌頭，搶在發(fā)作之前，將纏有紗布的壓板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭，若發(fā)作之前未能放入，待病人強(qiáng)直期張口進(jìn)再放入，陣攣期不要強(qiáng)行放入，以免傷害病人。發(fā)作期使病人平臥，松開(kāi)衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多，抽搐時(shí)口中不要塞任何東西，不要灌藥，防止窒息。可肌肉注射或靜脈注射地西泮。不能驟減或停服藥物，以免引起癲癇持續(xù)發(fā)作。避免疲勞、緊張等諸因素刺激。第31頁(yè)/共35頁(yè).密切觀察病情變化：注意體