ESC急性肺栓塞診治指南演示文稿

ESC急性肺栓塞診治指南演示文稿當前1頁，總共54頁?；靖拍钜谆家蛩卦\斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

2019ESC指南EuropeanHeartJ,2019

當前2頁，總共54頁?；靖拍罘嗡ㄈ╬ulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。當前3頁，總共54頁?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.當前4頁，總共54頁?；靖拍罘喂Ｋ溃╬ulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。當前5頁，總共54頁。靜脈血栓栓塞易患因素強易患因素（OR＞10）下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張

中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾??；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向當前6頁，總共54頁。RV擴張RV室壁張力神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后負荷壓力增高RV收縮性RV輸出量LV前負荷低CO體循環(huán)血壓RV冠狀動脈灌注RV02供應(yīng)死亡病理生理當前7頁，總共54頁。肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)當前8頁，總共54頁。肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%當前9頁，總共54頁。肺栓塞診斷方法D-D二聚體心電圖、胸片靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲當前10頁，總共54頁。一、心電圖竇性心動過速43%T波倒置40%ST段的壓低33%Lowvoltage16%右電軸12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支傳導(dǎo)阻滯11%當前11頁，總共54頁。心率束支阻滯IAVL：S波III：QTV1AVR：STV1~V5：T波倒置當前12頁，總共54頁。亞急性期ECG變?nèi)朐?4h3天當前13頁，總共54頁。二、全胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸潤影40%—胸腔積液28%—肺動脈段膨隆23%—盤狀肺不張20%—肺血管紋理變細、稀疏或消失15%多在發(fā)病后12～36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變當前14頁，總共54頁。當前15頁，總共54頁。當前16頁，總共54頁。三、血氣分析肺通氣/血流比例失調(diào)Pa02↓[正常：80-100mmHg]PaC02↓[正常：35-45mmHg]P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02)↑[正常：5-15mmHg]

肺血管堵塞15%以下血氣可以是正常當前17頁，總共54頁。四、D-DimerD-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。當前18頁，總共54頁。何種情況下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ會升高？

只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就會升高。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影當前19頁，總共54頁。進一步篩查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查螺旋CT肺動脈造影（PAA）核素肺通氣/灌注掃描當前20頁，總共54頁。五、超聲心動圖直接征象：右心系統(tǒng)栓子間接征象：1、肺動脈和右心負荷增重

2、卵圓孔開放近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對PE的診斷具有重要價值,認為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰,在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負荷過重的征象。A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺動脈內(nèi)徑增大，室間隔運動異常B.右室收縮功能降低C.右室中段室壁運動減弱，節(jié)段性運動異常D.與病人的原發(fā)病有關(guān)當前21頁，總共54頁。六、CTPA對急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。

CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。當前22頁，總共54頁。當前23頁，總共54頁。當前24頁，總共54頁。七、通氣血流核素掃描特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值當前25頁，總共54頁。八、肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。當前26頁，總共54頁。APE診療流程

臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0當前27頁，總共54頁。APE診療流程肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI）年齡>551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏≥110次/分1分收縮壓＜100mmHg1分動脈血氧飽和度＜90%1分當前28頁，總共54頁。急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

APE診療流程當前29頁，總共54頁。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行CTPA檢查否 是超聲心動圖右心負荷CTPA

不增加增加陽性陰性

具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1當前30頁，總共54頁?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ú话榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體CTPA陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞

CTPA不治療治療

無肺栓塞有肺栓塞進一步尋找其他原因

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程當前31頁，總共54頁。PE治療策略當前32頁，總共54頁。PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者當前33頁，總共54頁。PE治療：一般處理重癥監(jiān)護監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛當前34頁，總共54頁。PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血當前35頁，總共54頁。PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。當前36頁，總共54頁。PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。當前37頁，總共54頁。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開始越早，療效越好當前38頁，總共54頁。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！當前39頁，總共54頁。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍當前40頁，總共54頁。PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。當前41頁，總共54頁?？鼓委煈岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素

口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。當前42頁，總共54頁?？鼓委熎胀ǜ嗡貞?yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。當前43頁，總共54頁。增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多種作用機制1生物利用度高,半衰期長而且獨立于劑量的清除率1,2可預(yù)計的藥代動力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest2019;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed2019;10:688-98

低分子肝素特性

低分子肝素優(yōu)勢相比普通肝素低分子肝素的藥代動力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實際優(yōu)勢更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費用可預(yù)測的抗凝效果1無需實驗室監(jiān)測2減少實驗室費用減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2當前44頁，總共54頁。抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。當前45頁，總共54頁。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥當前46頁，總共54頁。低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg（1mg/kg），每12小時1