病歷管理在醫(yī)療糾紛處理中作用

探討目標(biāo)目前醫(yī)患關(guān)系相關(guān)背景資料(Background)認(rèn)識(shí)醫(yī)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問(wèn)題(Basement)了解工作中的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)（Knowledge）掌握處理醫(yī)療法律問(wèn)題的技能(Skill)第一頁(yè)，共44頁(yè)。

背景資料患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢(shì)增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當(dāng)行為專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)執(zhí)業(yè)理念落后，溝通意識(shí)淡漠管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè)處理措施不力，導(dǎo)致糾紛失控社會(huì)：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)第二頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn)社會(huì)關(guān)注度高醫(yī)患矛盾尖銳訴訟數(shù)量多訴訟標(biāo)的高類(lèi)型變化大賠償比例多沒(méi)有安全的環(huán)境只有安全的警醒第三頁(yè)，共44頁(yè)。美國(guó)醫(yī)療損害陷入制度窘境1975年加州《醫(yī)療損害賠償改革法》（MICRA）意義重大醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升：保險(xiǎn)公司棄保醫(yī)生無(wú)法安心執(zhí)業(yè)：保費(fèi)10萬(wàn)美元/年患者受到潛在損害：疾病另類(lèi)評(píng)估逐漸從醫(yī)者承擔(dān)—社會(huì)承擔(dān)—患者承擔(dān)演變第四頁(yè)，共44頁(yè)。正視現(xiàn)實(shí)理性對(duì)待人身?yè)p害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升司法現(xiàn)狀：不可忽視“利益平衡”意識(shí)熟悉游戲規(guī)則，學(xué)會(huì)維權(quán)第五頁(yè)，共44頁(yè)。民法中的“過(guò)失”疏忽大意的過(guò)失應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到判斷標(biāo)準(zhǔn)：不特定的一般注意義務(wù)過(guò)于自信的過(guò)失預(yù)見(jiàn)到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生第六頁(yè)，共44頁(yè)。七大法定訴訟證據(jù)書(shū)證：以其內(nèi)容來(lái)證明待證事實(shí)的文字材料-病歷物證：以其存在形式、內(nèi)在屬性證明待證事實(shí)的物品或痕跡-藥品、輸液器、注射器等視聽(tīng)資料：錄音錄像、計(jì)算機(jī)、電磁方式證明待證事實(shí)的資料—最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第68條：除以侵犯他人合法權(quán)益違反法律禁止性規(guī)定取得的，均為合法證據(jù)：就醫(yī)過(guò)程中的私自錄音第七頁(yè)，共44頁(yè)。證人證言：必須接受出庭質(zhì)詢經(jīng)合議庭綜合認(rèn)證后確定當(dāng)事人陳述：真實(shí)與虛假的兩重性鑒定意見(jiàn)：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定勘驗(yàn)筆錄：上級(jí)衛(wèi)生行政執(zhí)法部門(mén)對(duì)涉及非法行醫(yī)場(chǎng)所的檢查記錄第八頁(yè)，共44頁(yè)。病歷管理相關(guān)法律規(guī)定《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》---實(shí)施時(shí)間：1999年5月1日《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》---實(shí)施時(shí)間：2010年3月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》---實(shí)施時(shí)間：2014年1月1日第九頁(yè)，共44頁(yè)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》----實(shí)施時(shí)間：2002年9月1日《處方管理辦法》----實(shí)施時(shí)間：2007年5月1日第十頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十一頁(yè)，共44頁(yè)。

醫(yī)患之間安全氣囊：《侵權(quán)責(zé)任法》

5458條→醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)原則5556條→醫(yī)療規(guī)避/倫理責(zé)任57條→醫(yī)療技術(shù)責(zé)任59條→醫(yī)用產(chǎn)品責(zé)任60條→醫(yī)療免責(zé)61條→病歷管理62條→隱私權(quán)保護(hù)63條→過(guò)度檢查侵權(quán)64條→醫(yī)方權(quán)利保護(hù)第十二頁(yè)，共44頁(yè)。

病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律極大強(qiáng)化病歷功能和作用：共3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任重大病歷舉證：過(guò)錯(cuò)推定原則證據(jù)三性：真實(shí)、合法、關(guān)聯(lián)問(wèn)題一第十三頁(yè)，共44頁(yè)。知情同意書(shū)

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意問(wèn)題二第十四頁(yè)，共44頁(yè)。

病歷規(guī)范復(fù)制第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

----------《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》問(wèn)題三第十五頁(yè)，共44頁(yè)。

病歷隱私管理第六十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開(kāi)患者醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！缎谭ㄐ拚福?）》第253條“出售、非法提供公民個(gè)人信息罪”國(guó)家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國(guó)家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過(guò)程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。

第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。問(wèn)題四第十六頁(yè)，共44頁(yè)。

過(guò)錯(cuò)推定原則第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料問(wèn)題五第十七頁(yè)，共44頁(yè)。病歷丟失—推定過(guò)錯(cuò)患者因頭暈耳鳴入院，診斷“鏈霉素中毒”。單位同意讓其辦理病退，需要病歷進(jìn)行鑒定但醫(yī)院找不到該患者病歷，患者起訴法院，要求賠償57009元法院判決：一審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；醫(yī)院無(wú)法提供其盡到保管義務(wù)或者病歷由患者持有或丟失的證據(jù)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)對(duì)其不利的法律后果。

第十八頁(yè)，共44頁(yè)。陶某某訴某醫(yī)院案

鑒定結(jié)論：“病歷資料存在病史資料的不確定性，而病歷資料的確定性系判斷分娩方式，分娩時(shí)機(jī)的重要依據(jù)之一，僅根據(jù)目前病史資料無(wú)法準(zhǔn)確判斷醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及該過(guò)錯(cuò)與雙胞胎腦癱損害后果間因果關(guān)系”第十九頁(yè)，共44頁(yè)。電子病歷基本規(guī)范重點(diǎn)內(nèi)容

操作人員對(duì)本人身份識(shí)別使用負(fù)責(zé)電子病歷必須保留歷次修改痕跡準(zhǔn)確保存修改時(shí)間準(zhǔn)確保存修改人信息Copy要求同一患者相同信息不同患者不得復(fù)制封存要求醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)病歷一并封存第二十頁(yè)，共44頁(yè)。

醫(yī)學(xué)鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已被架空現(xiàn)行醫(yī)學(xué)鑒定將喪失民事賠償法律依據(jù)必然導(dǎo)致嚴(yán)重依賴(lài)病歷記錄第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。

病歷是個(gè)大問(wèn)題病歷是所有案例中的大問(wèn)題病歷在訴訟中重要舉證作用改變對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)刻不容緩病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。

重新認(rèn)識(shí)病歷屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日顯突出對(duì)病歷管理質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)是法律的約束及來(lái)自患方、社會(huì)的“挑剔”沿襲多年的傳統(tǒng)病歷管理思維模式已受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)

第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。不是所有醫(yī)院都能很好地履行自己的舉證責(zé)任病歷----始終是一個(gè)疑難問(wèn)題。許多案件中，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷資料的真實(shí)性、完整性提出異議，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自偽造、篡改病歷或者病歷有缺頁(yè)現(xiàn)象第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。案情經(jīng)過(guò)張秀珍，女，53歲，2002年3月住進(jìn)山西省汾陽(yáng)醫(yī)院婦科，入院時(shí)被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)和高血壓。入院第二天手術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)心跳和呼吸停止，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦梗塞，之后張接受開(kāi)顱手術(shù)。兩個(gè)多月后，張秀珍完全失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力零級(jí)，肌張力低下?；颊邇鹤佣判”邮苡浾卟稍L時(shí)說(shuō)，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動(dòng)痕跡多達(dá)183處。他認(rèn)為，醫(yī)方違反病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，隨意修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實(shí)性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責(zé)任第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。法院鑒定病歷修改確為183處

2003年10月，呂梁市中級(jí)人民法院開(kāi)庭審理張秀珍與汾陽(yáng)醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認(rèn)病歷的真實(shí)性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門(mén)鑒定。

2005年9月，呂梁市中級(jí)人民法院作出鑒定質(zhì)證，認(rèn)定張秀珍在汾陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁(yè)，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認(rèn)可涂改添加，有26處院方認(rèn)為是筆誤。第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。當(dāng)?shù)匦侣剤?bào)道

呂梁市中級(jí)人民法院劉院長(zhǎng)：這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當(dāng)庭作出，病歷中修改添加的內(nèi)容有些無(wú)法看清，有些涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而審判人員受醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限，只能從證據(jù)的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認(rèn)定。

劉院長(zhǎng)告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報(bào)告中特意作出了說(shuō)明：“對(duì)于一些經(jīng)過(guò)刮擦涂改無(wú)法辨認(rèn)的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔(dān)?！钡诙隧?yè)，共44頁(yè)。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》“規(guī)范”問(wèn)題第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二十九頁(yè)，共44頁(yè)?！蹲C據(jù)規(guī)則》第2條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”第三十頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀應(yīng)由其保管的病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果發(fā)生患者保存的門(mén)診病歷遺失或拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難的，由法官按《證據(jù)規(guī)則》第7條確定的公平和誠(chéng)實(shí)信用原則重新分配舉證責(zé)任第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭(zhēng)之地，成敗的關(guān)鍵點(diǎn)！一個(gè)中心：管理好證據(jù)兩個(gè)意識(shí)：法律證據(jù)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。未按規(guī)定方式進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)修改和補(bǔ)充知情同意書(shū)填寫(xiě)有缺陷或錯(cuò)誤病歷記錄相互之間存在兩處以上矛盾病程記錄不能如實(shí)反映診療過(guò)程。如：對(duì)患者病情變化、輔助檢查結(jié)果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應(yīng)的分析、判斷、處理及結(jié)果記錄等等第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。輸血、手術(shù)、有創(chuàng)檢查／治療無(wú)入院五項(xiàng)檢查報(bào)告單；輸血患者無(wú)血型、合血單。住院超過(guò)48小時(shí)缺三大常規(guī)檢查單。輔助檢查單與醫(yī)囑單、病程記錄、會(huì)診單不符診斷部分：主訴描述與第一診斷不符；主要診斷錯(cuò)誤；診斷與鑒別診斷依據(jù)不充分；沒(méi)有在24小時(shí)追加補(bǔ)充診斷；入院診斷名稱(chēng)不符合ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。病史采集部分：缺現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史或描述不準(zhǔn)確、不全面等體格檢查部分：記錄不準(zhǔn)確；或遺漏重要陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征排版格式／字體字號(hào)混亂輔助檢查申請(qǐng)單漏／空項(xiàng)二處以上；報(bào)告單粘貼混亂第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。固定證據(jù)

病歷的復(fù)制與封存申請(qǐng)人資格復(fù)印內(nèi)容：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料”

問(wèn)題六第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。主觀病歷資料：窮盡式列舉《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)方保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。申請(qǐng)人持有效證件—患者本人、代理人、死亡患者近親屬、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。公檢法司等機(jī)關(guān)的調(diào)查取證問(wèn)題：第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)患雙方當(dāng)事人（2人以上）同時(shí)在場(chǎng)第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。封存病歷時(shí)，應(yīng)自己保留一套與患方持有完全一致的病歷，并保證病歷原復(fù)印件完全一致性影像資料問(wèn)題封存病歷裝入大信封，在所有開(kāi)縫處貼封條患方封條接縫處簽字，醫(yī)方簽字或蓋章注明封存日期、