血液透析相關(guān)感染及防控_第1頁
血液透析相關(guān)感染及防控_第2頁
血液透析相關(guān)感染及防控_第3頁
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文檔簡介

關(guān)于血液透析相關(guān)感染及防控第一頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三主要內(nèi)容■

血液透析原理與設備■血液透析相關(guān)感染及防控要點第二頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

血液透析原理腎臟和人工腎第三頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

血液透析

血液透析是指將血液引出體外,在透析器內(nèi)與透析液之間進行物質(zhì)交換,排出體內(nèi)廢物以及過多的水份,然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程。第四頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三血液透析系統(tǒng)的組成

■血液透析機

■透析器

■水處理系統(tǒng)

第五頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三水處理系統(tǒng)

每周2-3次血液透析時,患者血液與300-400L透析液接觸,溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過透析膜彌散進入患者血液,可引起嚴重并發(fā)癥。因此,水的凈化處理十分必要。第六頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

表水的污染物

顆粒

溶于水的物質(zhì)

微生物

黏土

芽孢桿菌屬

微球菌

棒狀桿菌屬

氯胺

葡萄球菌屬

鏈球菌屬

大腸桿菌屬

硝酸鹽

假單胞桿菌屬

硫酸鹽

黃桿菌屬

氣桿菌屬

微生物致熱原

黃單胞桿菌屬

內(nèi)毒素

克雷伯桿菌

腸球菌

分枝桿菌

梭狀芽孢桿菌

第七頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

表水污染物對人體的毒性作用

污染物對人體的毒性作用

小細胞性貧血、腦病、癡呆、骨病

鈣、鎂

惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓

惡心、頭痛、溶血、貧血、肝炎

貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱

高血壓、肺水腫、口渴、昏亂、頭

痛、昏迷

氯胺

溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥

骨軟化

硝酸鹽

惡心、低血壓、溶血、發(fā)紺、甲

基血紅蛋白血癥

硫酸根

惡心、嘔吐、酸中毒

微生物致熱原

惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克

內(nèi)毒素

透析相關(guān)淀粉樣變性

第八頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三水中污染物引起的部分并發(fā)癥硬水癥致熱原反應骨質(zhì)疏松癥第九頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

■砂濾

■軟化

■活性炭吸附

■紗芯濾過■反滲裝置水處理主要方法第十頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三常用水處理系統(tǒng)的配置1、自來水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲貯水箱加壓泵透析機。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水,可用于普通血液透析。

2、自來水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲(1)反滲(2)貯水箱加壓泵透析機。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水,可用于血液透析濾過和高通量血液透析。第十一頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三主要內(nèi)容■

血液透析原理與設備■血液透析相關(guān)感染及防控要點第十二頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三常見感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細菌感染■

與透析設備或材料相關(guān)的細菌感染■

其他部位的細菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第十三頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三動靜脈直接穿刺法動靜脈外瘺臨時性血管通路股靜脈插管頸內(nèi)靜脈插管鎖骨下靜脈插管血管通路自身動-靜脈內(nèi)瘺永久性血管通路血管移植內(nèi)瘺術(shù)永久性中心靜脈導管留置

第十四頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三與血管通路相關(guān)的細菌感染■

美國一項研究對血透患者不同類型血管通路的感染率進行了統(tǒng)計,中心靜脈導管引起的感染率遠高于自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺,具體見表1。美國的統(tǒng)計資料顯示,導管引起的感染平均住院天數(shù)為6.5天,所需的住院費用大約為3700~29000美元。1、BurrR,MarszalekJ,SaMM,eta1.Thecostof—vascularaccessinfections:Threeyearsexperiencefromasingleoutpatientdialysiscenter.HemodialInt,20032、LiuJw,SuYK,LiuCP,eta1.Nosocomialblood—streaminfectionsinpatientswithend—stagerenaldisease,excesslengthofhospitalstay,extracostandattributedmortality.HospInfect.2002

第十五頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

不同類型血管通路的感染率

血管通路

感染率

無隧道的中心靜脈導管5.0例/1000導管日(3.8-6.5例/1000導管日)

股靜脈插管

7.6例/1000導管日(1周后感染率增加10%)

頸內(nèi)靜脈插管

5.6例/1000導管日(2-3周后感染率增加10%)

鎖骨下靜脈插管

2.7例/1000導管日(4周后感染率增加10%)有隧道帶滌綸套的中心靜脈導管3.5例/1000導管日(1.6-5.5例/1000導管日)

聚四氟乙烯血管動靜脈內(nèi)瘺

0.2例/患者/年

自體動靜脈內(nèi)瘺

0.05例/患者/年

第十六頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三留置血管通路感染影響因素

■與導管保留時間密切相關(guān)■

與插管部位有關(guān)

■與導管種類、導管操作頻率、糖尿病、透析患者或工作人員皮膚或鼻腔帶菌等其他因素有關(guān)。第十七頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三血管通路感染的防控措施■

中心靜脈置管術(shù)應在專門清潔環(huán)境下,由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進行。(證據(jù)水平:C級)■

金黃葡萄球菌攜帶患者應予細菌根除治療。(證據(jù)水平:B級)■

為預防感染,應盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。(證據(jù)水平:B級)

歐洲最佳血液透析實踐指南第十八頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三常見感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細菌感染■

與透析設備或材料相關(guān)的細菌感染■

其他部位的細菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第十九頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三國內(nèi)外不同規(guī)范中相關(guān)透析用水生物監(jiān)測標準標準透析用水內(nèi)毒素透析液濃縮液或干粉AAMI≤200≤2歐洲藥典≤100≤0.25《中華人民≤1*

≤100(真菌

共和國醫(yī)藥≤100≤5**

數(shù)≤10,不檢出行業(yè)標準》

大腸桿菌)

《血液透析標準操作規(guī)≤200***

≤2≤200程》2010.3注釋:透析用水細菌數(shù)單位:cfu/ml內(nèi)毒素單位:EU/ml

*水處理裝置的輸出端**血液透析裝置入口的輸送點***反滲水輸水管路的末端第二十頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三病毒感染■肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚型肝炎病毒非甲-非庚型肝炎病毒(TTV)■獲得性免疫缺陷綜合征??????第二十一頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三血透感染丙肝暴發(fā)事件頻發(fā)!第二十二頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三世界不同地區(qū)血透患者丙肝

感染率文獻報告

英國6%

德國7%

美國8%~10%(年發(fā)生率0.2%)

法國23.6%

意大利為30%(年新發(fā)感染0.95%)

印度12.1%~41.9%

日本23.9~26.8%

巴西20.7%~90.4%(46.7%)

伊朗55.9%

波蘭和東歐60%

中國臺灣24.7%~58%

中國大陸地區(qū)為25%~80%不等

第二十三頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

感染相關(guān)危險因素分析■機體免疫功能缺陷■貧血和營養(yǎng)不良■合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素■與輸血及透析時間的關(guān)系

■預防和控制交叉性感染的措施不力??????

第二十四頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三感染與輸血、透析時間的關(guān)系

表不同血液透析時間與肝炎病毒的感染率比較組別n△HBVHCVHGVTTVHBV+HCV全陰CRF30(0)3(10.0)0(0)0(0)-0(0)27(90.0)<1年58(22)9(15.5)19(32.8)3(5.2)4(18.2)0(0.0)2(36.2)c1~3年37(21)8(21.6)14(37.8)2(5.4)6(28.6)5(13.5)17(45.9)c3~5年22(7)5(22.7)15(68.2)ab1(4.5)3(42.9)4(18.2)3(13.6)acd>5年50(19)12(24.0)41(82.0)ab7(14.0)5(26.3)6(12.0)4(8.0)abc△括號內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA測定例數(shù);a與血透1~3年組相比P<0.01;b與血透<1年組相比P<0.01;c與CRF組相比P<0.01;d與血透1年組相比P<0.05;CRF為慢性腎功能衰竭尿毒癥期未行透析治療者;HBV入選陽性標準同前第二十五頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三感染與透析時間的關(guān)系第二十六頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

分子病毒學和流行病學研究已證實血透患者HCV的傳播有醫(yī)源性交叉感染因素的參與,而造成了血透患者之間的水平性傳播,但確切的傳播方式尚不清楚。目前比較一致的看法認為輸血不是主要途徑,醫(yī)院內(nèi)的交叉感染更為可怕!

PetrosilloN,GilliP,SerrainoD,etal.AmJKidneyDis,2001第二十七頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三預防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染

HCV感染的隔離問題■透析護士與HCV交叉感染■

透析工作人員人數(shù)與HCV感染■透析器復用與HCV感染

第二十八頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三HCV感染的隔離問題

中東一項前瞻性研究觀察了嚴格隔離HCV感染者對HCV醫(yī)院內(nèi)傳播的影響。該結(jié)論是高危血透環(huán)境下設備的共用可引起HCV醫(yī)院內(nèi)的傳播,陽轉(zhuǎn)率的下降顯示出隔離的重要性。一些研究認為只要嚴格遵循基礎的消毒無菌程序(包括勤換手套、透析機器的消毒、環(huán)境的消毒),控制獻血源,即使對陽性患者不隔離透析機和透析房間,也能減少透析中心HCV的陽轉(zhuǎn)率。

第二十九頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三HCV感染的隔離問題的爭議帶給我們的思考:由于現(xiàn)實條件的限制做不到機、房隔離如何辦?如果患者丙型肝炎標志物檢測出現(xiàn)假陰性或處在窗口期如何辦?如果患者合并多種肝炎病毒的感染或有其他經(jīng)血傳播病原體的感染如何辦???????

能否采用更加細致、更加完美的床旁隔離措施達到和機、房隔離同樣的效果!第三十頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三個人觀點:血液透析調(diào)查不僅僅是一次調(diào)查,還具有一定的指導意義!第三十一頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三血液透析調(diào)查中的一些細節(jié)問題不同患者是否共用肝素?是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管?不同患者是否透析時更換靜脈壓力傳感器?醫(yī)務人員在對不同患者進行靜脈穿刺時是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手?醫(yī)務人員在對不同患者進行拔管操作時,如:血液回輸、拔管、止血等,是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手?清洗不同機器時是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。透析過程中發(fā)生破膜、傳感器滲漏情況時,是否在透析結(jié)束時對機器進行立即消毒后供下一班透析患者使用?

第三十二頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三美國CDC于2001年修訂的《血液透析室感染控制實踐推薦(RecommendedInfectionControlPracticesForHemodialysisUnits)》指出:

患者血液透析時應使用外部壓力傳感器濾器或保護裝置,防止血液對血液透析機壓力監(jiān)測器污染。不重復使用傳感器濾器或保護裝置。第三十三頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三透析護士與HCV交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV傳播中的作用。結(jié)果三組陽性率分別是23.75%、12.8%、3.3%,存在顯著差異,提示HCV-RNA存在于血透工作人員尤其是接觸陽性患者以后的手上,構(gòu)成HCV在病人中傳播的潛在方式。

第三十四頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三

透析工作人員人數(shù)與HCV感染

意大利一項多中心研究認為丙型肝炎的感染與該透析中心HCV的基礎感染率及血透中心工作人員與患者人數(shù)的比值(<28.2)、手術(shù)干預史密切相關(guān)。1992年,美國10%的透析中心檢測了工作人員的抗HCV,在2899名被檢工作人員中,約11.6%抗HCV陽性,≥20名工作人員的透析中心,抗HCV陽性范圍0%~6%。

衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》第十二條血液透析室應當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局,合理安排護士,每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中,且數(shù)量不超過5名透析患者。第三十五頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三透析器復用與HCVCapeTown大學自1992年起監(jiān)測所在血透中心的HCV的感染情況,對陽性患者未隔離透析機和房間,同時所有透析器均復用。結(jié)果顯示透析器的復用并未增加HCV感染的發(fā)生。Jadoul等研究提示復用室的污染可能是傳播HCV的一個媒介。美國有研究觀察了透析器的復用程序,并用RT-PCR的方法檢測了復用的透析器上血液腔室側(cè)帽子接頭上的HCV存留情況。此研究提示消毒程序前若不能十分完全的清除血液腔室內(nèi)的殘余血液或血清,那么消毒程序后HCV仍可殘存在復用的透析器上。因此復用透析器的程序必須非常嚴格規(guī)范才能避免復用帶來的傳播問題。第三十六頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三透析器的復用透析器復用的現(xiàn)狀從醫(yī)學角度選擇透析器復用從經(jīng)濟學角度考慮透析器復用從醫(yī)學倫理學角度思考透析器復用第三十七頁,共四十五頁,編輯于2023年,星期三透析器復用的現(xiàn)狀1991年一項世界性的調(diào)查表明,透析器復用占71%,北美約占96%。根據(jù)美國透析協(xié)會報告,在美國,由于透析患者增加和經(jīng)濟因素,從1977年到1997年,透析器復用率從17%上升至82%。在歐洲,透析器復用率較低,僅為10%,荷蘭、日本等少數(shù)發(fā)達國家禁止透析器復用,而我國和其他發(fā)展中國

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