兒科學(xué)教學(xué)課件：兒童結(jié)核病

兒童結(jié)核病教學(xué)大綱掌握小兒結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防掌握小兒原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、和診斷熟悉小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)熟悉結(jié)核感染的特點(diǎn)了解小兒結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理魯迅先生1881年-1936年1919年5月，《新青年》雜志發(fā)表魯迅的小說(shuō)《藥》，作品刻畫(huà)了一個(gè)叫“華小栓”的形象：華小栓得了“癆病”，需要人血饅頭才能治愈?！鞍A病”的主要癥狀是“拚命咳嗽”和“滿頭流汗”(小說(shuō)中語(yǔ)言)。1936年10月19日,魯迅先生也因“肺結(jié)核”病逝于上海，年僅56歲。林黛玉紅樓夢(mèng)女主角林黛玉“每歲至春分秋分之后，必犯舊疾”，并且病癥主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血，“又咳嗽數(shù)聲，吐出好些血來(lái)”。（肺癆）概述-Introduction定義：結(jié)核?。═uberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見(jiàn)。MycobacteriumTuberculosis全球結(jié)核病發(fā)病率（2014）2014患病率全球174/10萬(wàn)南非834/10萬(wàn)我國(guó)89/10萬(wàn)2014發(fā)病率全球133/10萬(wàn)南非696/10萬(wàn)我國(guó)68/10萬(wàn)根據(jù)發(fā)病率估算的絕對(duì)人數(shù)2014新發(fā)病例全球960萬(wàn)男性540萬(wàn)女性320萬(wàn)

兒童100萬(wàn)我國(guó)94萬(wàn)220萬(wàn)100萬(wàn)94萬(wàn)全球結(jié)核病死亡率（除外HIV感染）全球死亡150萬(wàn)兒童14萬(wàn)TB-全球公共健康緊急事件??！TB是主要的全球性健康問(wèn)題感染性疾病中，病死率位居第2，僅次于HIV每年約有新發(fā)病例9,000,000死亡病例2,000,0001993年WHO將TB列為全球公共健康緊急事件?。OTS策略DirectlyObservedTreatment+Shortcourse政府對(duì)結(jié)核病規(guī)劃的承諾：通過(guò)痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)病人：痰菌檢查，是發(fā)現(xiàn)傳染性結(jié)核病人的黃金指標(biāo)

可疑結(jié)核病者，都要進(jìn)行三次痰涂片顯微鏡檢查

醫(yī)務(wù)人員直接觀察下的短程化療：是“DOTS”策略的核心全程督導(dǎo)并確保病人能完成全療程（6~8個(gè)月）治療。建立正規(guī)的藥物供應(yīng)系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織有固定的合作伙伴建立對(duì)規(guī)劃執(zhí)行的監(jiān)督、評(píng)價(jià)系統(tǒng)TheEndTBStrategy（2015-2030）病因-結(jié)核桿菌人型牛型鳥(niǎo)型鼠型分枝桿菌屬抗酸性需氧革蘭陽(yáng)性流行病學(xué)-Epidemiology傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核特別是痰涂片陽(yáng)性者正規(guī)治療2-4周后傳

染性減少未經(jīng)治療的結(jié)核病人傳播途徑：呼吸道傳染消化道傳染其他皮膚傳染經(jīng)胎盤(pán)或吸入羊水感染流行病學(xué)-Epidemiology2023/3/25流行病學(xué)-Epidemiology易感人群：貧困、擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后年齡越小，越易發(fā)病免疫抑制麻疹、百日咳白血病、淋巴瘤艾滋病（HIV）免疫抑制劑治療（腎病等遺傳：亞洲人>非洲人>白人HLA-BW35貧窮HIV發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)殺滅感染≠發(fā)病機(jī)體免疫力細(xì)胞免疫細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌毒力發(fā)病感染5-15%發(fā)病機(jī)理-遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是宿主對(duì)結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變,甚至形成空洞兒童結(jié)核病的特點(diǎn)對(duì)結(jié)核分枝桿菌高度敏感淋巴系統(tǒng)廣泛受累嬰幼兒原發(fā)綜合癥易惡化，結(jié)核廣泛播散青春期發(fā)生播散的可能大大降低，但卻更易進(jìn)展為成人型肺結(jié)核大多不能通過(guò)結(jié)核菌培養(yǎng)得到證實(shí)大多數(shù)兒童結(jié)核不具傳染性因?yàn)樾簾o(wú)明顯咳嗽或咳嗽的強(qiáng)度不足以釋放懸浮于空氣的顆粒痰中細(xì)菌量少兒童結(jié)核具有肺內(nèi)和肺外等多種表現(xiàn)形式，有時(shí)不易與結(jié)核感染鑒別肺外結(jié)核比成人更常見(jiàn)兒童結(jié)核病的特點(diǎn)結(jié)核病的臨床分型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性、滲出性、膿胸肺外結(jié)核診斷

Diagnosis病史及臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀：長(zhǎng)期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等，或其他系統(tǒng)癥狀結(jié)核病接觸史年齡越小，意義越大卡介苗接種史有無(wú)急性傳染病史麻疹、百日咳等有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑2023/3/2526結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（Proteinpurifiedderivation，PPD）試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml(5μ)PPD左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處皮內(nèi)6-10mm皮丘48-72小時(shí)后觀測(cè)結(jié)果

結(jié)核菌素試驗(yàn)-臨床意義紅暈及硬腫

平均直徑

<5mm 陰性

5-9mm 陽(yáng)性（+）

10-19mm中度陽(yáng)性（++）≥20mm 強(qiáng)陽(yáng)性（+++）有水皰、破潰、淋

巴管炎或雙圈反應(yīng)

極強(qiáng)陽(yáng)性（++++）2023/3/2528接種BCG與自然感染PPD陽(yáng)性的主要區(qū)別

顏色 質(zhì)地 厚度 邊緣自然感染 深色 硬 厚 清BCG接種后

淡紅 不硬 薄 不清

直徑 陽(yáng)性反應(yīng)

持續(xù)時(shí)間自然感染 10~15mm 較持久 7-10天以上BCG接種后

5~9mm 逐年減弱 2-3天消失1 2 3 4 5直徑持續(xù)時(shí)間臨床意義——陽(yáng)性反應(yīng)接種卡介苗后年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀，僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示呈感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌嬰幼兒（未接種卡介苗者），陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或強(qiáng)度由原來(lái)<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近有感染(2年內(nèi))臨床意義——陰性反應(yīng)未感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8W內(nèi))假陰性反應(yīng)（機(jī)體免疫功能低下或受抑制者）危重TB急性傳染?。郝檎?、水痘、風(fēng)疹、百日咳極度虛弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度脫水重度水腫糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的使用原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查痰涂片支氣管肺泡灌洗液清晨空腹胃液培養(yǎng)腦脊液漿膜腔液找到結(jié)核桿菌是確診手段

免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)

結(jié)核桿菌早期分泌性目標(biāo)抗原（ESAT）定量特異的干擾素檢測(cè)（T-spot）血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動(dòng)性影像學(xué)檢查X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變確定診斷、明確類(lèi)型、幫助臨床分期觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面有獨(dú)到的作用高分辨率CT可顯示早期粟粒性肺結(jié)核其他輔助檢查支氣管鏡檢查周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡活體組織檢查原發(fā)綜合征急性粟粒型肺結(jié)核右上Ⅲ型肺結(jié)核—干酪性肺炎右側(cè)結(jié)核性胸膜炎支氣管鏡影像表現(xiàn)病變部位的支氣管黏膜充血水腫、可見(jiàn)黏性分泌物附著上葉后段支氣管開(kāi)口狹窄支氣管鏡影像表現(xiàn)息肉樣新生物致開(kāi)口閉塞TBaffectsmanypartsofthebody除了指甲、頭發(fā)，身體所有部位能感染結(jié)核桿菌治療一般治療：

營(yíng)養(yǎng)、休息、環(huán)境、填報(bào)、定期復(fù)診藥物治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散藥物治療原則：早期聯(lián)合適量規(guī)律全程分段抗結(jié)核藥物殺菌藥物：細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度為MIC的10倍以上全效殺菌藥：細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度為MIC的50~90倍異煙肼(Isoniazid,INH)利福平(Rifampin,RFP)半效殺菌藥：鏈霉素(streptomycin,SM)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)抑菌藥：細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度為MIC的10倍以?xún)?nèi)乙胺丁醇(ethambutol,EMB)乙硫異煙胺(ethionamide,ETH)化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)性肺TB每日服用INH、RFP和(或)EMB療程為9～12個(gè)月兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核急性粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性腦膜炎兩階段療法強(qiáng)化治療階段聯(lián)用3-4種殺菌藥物目的：迅速殺滅細(xì)菌、

防止耐藥菌株產(chǎn)生為化療的關(guān)鍵階段時(shí)間短程療法2個(gè)月長(zhǎng)程療法3～4個(gè)月鞏固治療階段聯(lián)用2種抗結(jié)核藥目的：鞏固療效、防止復(fù)發(fā)時(shí)間短程療法

4個(gè)月長(zhǎng)程療法12-18月短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展WHO提倡直接監(jiān)督下服藥+短程化療（DOTS）作用機(jī)制迅速殺滅不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少6個(gè)月短程化療方案2HRZ/4HR2個(gè)月INH、RFP、PZA/4個(gè)月INH、RFP2SHRZ/4HR2個(gè)月SM、INH、RFP、PZA/4個(gè)月INH、RFP2EHRZ/4HR2個(gè)月EMB、INH、RFP、PZA/4個(gè)月INH、RFP2HRZ/4H3R32個(gè)月INH、RFP、PZA/4個(gè)月每周3次INH、RFP預(yù)防控制傳染源痰涂陽(yáng)性者普及卡介苗接種最有效的預(yù)防措施禁忌：先天性胸腺發(fā)育不良不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病急性傳染病恢復(fù)期注射局部濕疹、全身性皮膚病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)防性抗結(jié)核治療潛伏結(jié)核感染

latenttuberculosisinfection定義由結(jié)核分枝桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性除外卡介苗接種后反應(yīng)X線胸片或臨床無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者診斷及治療診斷要點(diǎn)病史多有TB接觸史臨床表現(xiàn)有或無(wú)結(jié)核中毒癥狀，無(wú)陽(yáng)性體征胸部X線正常PPD陽(yáng)性與慢性扁桃體炎、RUTI、UTI及風(fēng)濕熱鑒別治療INH10mg/kg(<0.3g/d)6-9m有癥狀者可配合RFP或PZA，6-9m治療指征接種過(guò)卡介苗，但PPD最近2年內(nèi)硬結(jié)直徑增大≥10mm者PPD新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者PPD呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的嬰幼兒和少年P(guān)PD陽(yáng)性并有早期結(jié)核中毒癥狀者PPD陽(yáng)性而同時(shí)因其他疾病需用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者PPD陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者PPD陽(yáng)性的HIV感染者及AIDS患兒原發(fā)型肺結(jié)核

Primarypulmonarytuberculosis定義結(jié)核分枝桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%病理病變多位于右側(cè)、肺上葉底部和下葉上部，近胸膜處滲出：炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和

纖維蛋白增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪性病變結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，病灶周?chē)装Y廣泛，可累及肺段甚至整葉臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一輕者可無(wú)癥狀（年齡較大兒童）一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀癥狀較重者可急性起?。▼胗變海└邿?9-40℃，一般情況好，2-3周后轉(zhuǎn)為低熱結(jié)核中毒癥狀常伴呼吸道癥狀：干咳、呼吸困難嬰兒：體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙臨床表現(xiàn)部分高度過(guò)敏狀態(tài)眼皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎局部壓迫癥狀：百日咳樣痙攣性咳嗽、哮鳴、聲嘶、靜脈怒張?bào)w征肺部體征不明顯，與X線改變不一致周?chē)馨徒Y(jié)腫大病灶較大可有叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低可伴肝臟腫大（嬰兒）X線檢查對(duì)診斷幫助很大（正側(cè)位）原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶多變雙極影”較少見(jiàn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)

①炎癥型

②結(jié)節(jié)型

③微小型原發(fā)綜合征右肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）

肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核（腫瘤型）其他CT掃描支氣管鏡檢查可見(jiàn)狹窄、粘膜改變腫塊、火山樣突起87.5%小兒TB有陽(yáng)性表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷病史：卡介苗接種史結(jié)核病接觸史臨床表現(xiàn)體檢注意“卡疤”實(shí)驗(yàn)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)肺部影像學(xué)兒童肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核表現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病接觸史結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性抗結(jié)核治療有效除外肺部其他疾病痰液、胃液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征臨床診斷：具1、2項(xiàng)，及3~6中任何2項(xiàng)確診：具1、2