NAFLD-非酒精性脂肪性肝病診療現(xiàn)狀(南京)

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的診療現(xiàn)況上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市脂肪性肝病診治研究中心曾民德定義和類型定義NAFLD是一種肝組織病理學(xué)改變與ALD相類似但無過量飲酒史的臨床病理綜合征肝內(nèi)TG儲(chǔ)積>肝濕重的5%,>30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是代謝綜合癥的肝臟表現(xiàn)臨床及病理診斷分型單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關(guān)性肝硬化NAFLD的原發(fā)和繼發(fā)性相關(guān)因素

原發(fā)性向心性肥胖（55－90％）2型糖尿?。?0－50％）/胰島素抵抗（～100％）高甘油三酯血癥（50－70％）繼發(fā)性中毒性酒精,工業(yè)和自然界毒物,可卡因,藥物營養(yǎng)性TPN,饑餓,惡病質(zhì),快速減重,神經(jīng)性厭食,消瘦.惡性營養(yǎng)不良手術(shù)旁路術(shù),盲襻(細(xì)菌過度繁殖)其他伴IR多囊卵巢綜合征,脂肪萎縮綜合征,胰島素受體或結(jié)合質(zhì)缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲狀腺病,下丘腦-垂體病,celiac病,IBD先天性代謝性疾病（wilson病，α1AT缺乏，線粒體病變）脂肪性肝炎的病因分類非酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相關(guān)性脂肪性肝炎:AASH病毒相關(guān)性脂肪性肝炎:VASH藥物相關(guān)性脂肪性肝炎:DASH代謝相關(guān)性脂肪性肝炎:MASH

Bedossa2008代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1999WHO2005IDF2006亞太ATP-Ⅲ胰島素、空腹／餐后血糖↑腰圍:男≥94cm,女≥80cm下列5項(xiàng)中符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加下列≥2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加下列≥2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1.腰圍:男≥90cm,女≥80cm

(或)BMI≥25kg/㎡1.BMI＞30kg/㎡，腰/臀男>0.9女>0.851.TG＞150mg/dl(1.7mmol/L)或治療中2.TG≥150mg/dl(1.7mmol/L)或治療中2.TG≥150mg/dlHDL-C男<35mg/d女<39mg/d2.HDL-C男<40mg/dl(0.9mmol/L)女<50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C男<1.03mmol/L,女<1.29mmol/L3.血壓≥140/90mmHg3.血壓≥130/85mmHg或治療中/此前已診斷高血壓4.血壓≥

130/85mmHg或治療中/此前已診斷高血壓4.微量白蛋白尿≥20μg/min或白蛋白/肌酐≥20mg/g4.空腹血糖≥100mg/dl

(5.6mmol/L)或治療中/此前已診斷DM5.空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)或治療中/此前已診斷DMNAFLD的自然史及轉(zhuǎn)歸

5-10y

10-15y

10y單純性脂肪肝NASH肝硬化肝病相關(guān)死亡

17%

15-25%

亞急性肝衰竭HCC肝移植后復(fù)發(fā)

McCullough2005Shneider2006連續(xù)肝活檢研究評估NAFLD患者肝纖維化分期變化作者（年）病例數(shù)兩次肝活檢平均時(shí)間(y)（范圍）進(jìn)展n（％）穩(wěn)定n（％）改善n（％）Harrison,03225.7(1.4~15.7)7(32)11(50)4(18)Fassio,04224.3(3~14.3)7(32)11(50)4(18)Adams,051033.2(0.7~21.3)38(37)35(34)30(29)Ekstedt,067013.8(10.3~16.3)29(41)30(43)11(16)NAFLD病死率的流行病學(xué)調(diào)查129例NAFLD定群研究觀察13.7年NASH71例，肝硬化4例19人死亡：肝臟相關(guān)2.8%vs0.2%總?cè)巳盒难?5.5%vs7.5%總?cè)巳?/p>

（Ekstedt

2006)

脂肪肝:+

二次打擊：TG/FA↑

IR、氧應(yīng)激線粒體功能不全細(xì)胞因子、營養(yǎng)改變脂肪毒：NASH：脂質(zhì)異位/MSLCFATG/FA↓

脂肪乙酰CoA

二酰甘油神經(jīng)酰胺圖：NAFLD：二次打擊與脂肪毒McClain，2007NAFLD患者肝內(nèi)脂肪酸蓄積的來源60%來自脂肪組織的非酯化FA25%來自肝內(nèi)脂肪生成15%來自飲食

Dounelly2005內(nèi)臟肥胖作為中心作用

脂肪肝

234胰島素抵抗內(nèi)臟脂肪組織炎癥、纖維化

1

代謝綜合征NAFLD與動(dòng)脈硬化的形成的關(guān)系超過了與其他MS表型的相互關(guān)系在校正年齡,性別,BMI,IR和MS其他成分后內(nèi)皮功能不全指標(biāo):血流介導(dǎo)血管舒張(FMV)↓(villamova2005)早期動(dòng)脈硬化指標(biāo):頸動(dòng)脈內(nèi)中層膜厚度(IMT)

(Targher2005)21例新診斷的非糖尿病NAFLD(36歲)VS21例健康者(35歲)NAFLD肝脂肪含量↑伴心外膜脂肪含量↑可在無其他心臟形態(tài)或功能改變情況下,早期即出現(xiàn)左室能量代謝異常(Perseghin2008)10年隨訪NAFLD患者,在校正MS其他成分后,冠心病(CHD)危險(xiǎn)性↑(Schindhelm2007)前瞻研究NAFLD14年,,死于CVD者較匹配人群高2倍以上,CVD事件危險(xiǎn)性先于肝衰竭之前(Ekstedt2006)NAFLD/NASH的內(nèi)皮功能不全與心血管疾病危險(xiǎn)性(1)NAFLD/NASH的內(nèi)皮功能不全與心血管疾病危險(xiǎn)性(2)NAFLD作為CVD/CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素肝性IR→系統(tǒng)性和心臟IR↑脂譜及其分布異常肝臟和心臟是內(nèi)臟脂肪動(dòng)員的首過器官,心外膜脂肪和內(nèi)臟脂肪有類似生化特點(diǎn),脂解率較高肝臟脂肪含量可作為脂肪異位至心臟來源,且有共同脂肪毒機(jī)制低炎癥狀態(tài)影響血管壁和心臟的代謝其他影響因素:餐后高脂血癥,脂聯(lián)素↓,E-選擇素↑,瘦素↑,ICAM-1↑,ox-LDL↑,PAI-1↑,YKL-40↑

(Bugianesi2008)NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)病史收集獲取病史來源患者（生活習(xí)慣、飲食、運(yùn)動(dòng)、體重記錄）、家庭/家族、工作及周圍環(huán)境代謝性疾病家族簇集傾向肥胖、DM、脂代謝紊亂、高血壓、CHD、痛風(fēng)DM大于15年、肥胖大于20年對預(yù)測NAFLD進(jìn)展有價(jià)值非肥胖/DM者體格性消瘦、VF集聚、AT營養(yǎng)不良、鐵負(fù)荷、低氧血癥、與小腸細(xì)菌過度繁殖及TNFα相關(guān)的前驗(yàn)狀態(tài)、藥物性損害NAFLD實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查糖代謝指標(biāo)脂代謝指標(biāo)促炎狀態(tài)促凝狀態(tài)血管內(nèi)皮功能異常氧應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)自身抗體排除項(xiàng)目：病毒學(xué)指標(biāo)、其他代謝內(nèi)分泌異常等ALT、AST、GGT診斷意義NASHALT,AST,GGT異常的發(fā)生率：GGT↑為60-70%,ATL↑為40-50%,AST↑為20-30%,線粒體AST、AST/ALT(AAR)↑更有意義美國NHANES-III：15676人調(diào)查，69％的轉(zhuǎn)氨酶增高主要與NAFLD及MS有關(guān)，單純性FL也可出現(xiàn)ALT增高NASH患者ALT增高通常小于3ULN，AST/ALT可大于0.8，但小于2，這與ALD不同ALT、AST增高是損傷肝細(xì)胞釋放，但AST尚與竇狀隙細(xì)胞廓清障礙有關(guān)GGT為膜結(jié)合酶，來自肝、腎、胰管和胰腺泡細(xì)胞、腸、前列腺，半衰期10天；ALD/NAFLD半衰期延至28天GGT增高與肝細(xì)胞損傷及修復(fù)相關(guān)，GGT持續(xù)增高為IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素超敏CRP診斷意義是分子量115－140×103的血清β球蛋白，是體內(nèi)最敏感的急性期反應(yīng)蛋白之一，半壽期19小時(shí)，正常血中濃度低于5mg/L,組織損傷6－8小時(shí)血濃度升高10－100倍以上CRP對炎癥和組織損傷的反應(yīng)反映了細(xì)胞因子信號的放大作用，與IL-1、IL-6及TNFα有關(guān)IR、動(dòng)脈硬化為亞臨床慢性炎癥狀態(tài)，CRP增高是獨(dú)立危險(xiǎn)因子，是較長期（可達(dá)6年以上）的評估指標(biāo)由于減肥、體力活動(dòng)、飲食改善時(shí)CRP常明顯下降，故CRP是基礎(chǔ)治療的有效監(jiān)測指標(biāo)影像學(xué)評估脂肪肝程度超聲、CT和常規(guī)MRI僅在脂肪變性>33%時(shí)敏感,1H-MRS可檢測出程度>5%的病變.不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且糖原積聚、水腫、炎癥可影響脂肪肝影像學(xué)表現(xiàn)腹型肥胖腹腔內(nèi)脂肪面積≧100cm2NAFLD的瞬時(shí)彈性超聲（Fibroscan)對肝硬度的檢查以KPa值為10作為＞F2(臨床明顯纖維化)的cutoff值，AUC為0.86，敏感性為88%，特異性為72%（Kelleber,06)F1-2(6.8-8.4)與F3-4(35.4-59.1)有明顯差異(Fukuzawa,06)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）增厚（脂肪/纖維脂肪浸潤），IMT≥1.1mm者為早期動(dòng)脈硬化征象，NASH﹥HCV﹥HBV，且與肝纖維化程度密切相關(guān)Kleiner的NAFLD評分系統(tǒng)活動(dòng)性評分（NAS，0

-8)脂變(0-3)

一<5%;5-33%;33-66%;>66%小葉炎癥(0-3)

一0,<2;2-4;>4foci/20x氣球樣變(0-2)

一無,

少,

許多/顯著纖維化評分(0-4)Masson's

TrichromeI期a,b:

Zone3，竇周

c:僅匯管區(qū)II期:

Zone3

+匯管區(qū)/匯管周圍III期:

橋接IV期:

肝硬化Kleineretal2005注：NAS0－2分排除NASH；3－4分為可疑NASH；大于5分診斷NASHNAFLD肝纖維化Panelmarkers評估系統(tǒng)BAAT系統(tǒng)2000.AUC0.84BMI,年齡≥50歲,ALT≥2ULN,TG≥1.7mmolFibroTest2001.AUC0.84α2M,HPT,GGT,APOA1,SB歐洲肝纖維化組(ELF)

2008.

AUC0.82-0.93HA,PⅢNP,TIMP-1HA評分系統(tǒng)(Suzuki),2005,AUC0.87-0.92年齡,BMI,AAR,糖尿病,HAMayo模式(NAFLDFibrosisScore)2007AUC0.79-0.89年齡,BMI,PLT,Alb,AAR,高血糖NAFLD治療的宗旨防治其相關(guān)危險(xiǎn)因素逆轉(zhuǎn)NAFLD病變，防止NASH進(jìn)展為肝硬化、經(jīng)末期肝病和肝癌阻止或改善與IR和MS有關(guān)的終末器官病變延長患者生命并提高其生活質(zhì)量美國NIH及DHHS/ADG對飲食和運(yùn)動(dòng)的推薦方案飲食蛋白質(zhì)20%,碳水化合物≥50%,脂類≤30%(7%~10%為SFA)熱量減少500~1000kcl/d以期減重0.5~1kg/w運(yùn)動(dòng)中度以上活動(dòng)60分/d,每周至少5天以每間隔3天增加步行500步至每天步行10000~12000步慢行20~40分/d,騎自行車或游泳45~60分/d,可代替步行以期減少熱卡400kcl/d,促進(jìn)減重

Bellentani2008藥物治療類別胰島素增敏劑二甲雙胍,噻唑烷二酮減肥藥orlistat,Sibutramine,Rimonabant調(diào)脂藥Statins,Fibrates,Probucol,Carnitine,Omega-3FA降壓藥Sartanicagents抗氧化劑/細(xì)胞保護(hù)劑PPC,UDCA,VitE,VitC，甘草酸制劑，NAC,SAME,Betaine,silymarin,Taurine,PTX，Metadoxine，二氯醋酸二乙丙胺抗炎細(xì)胞因子PTX，Infliximab(在AH中有臨床研究報(bào)告)腸道微生態(tài)調(diào)整劑Problotics胰島素增敏劑指征NAFLD合并下列之一

T2DM、糖耐量損害、空腹血糖增高、內(nèi)臟型肥胖兩類藥物胰島素受體激活劑：肝性IR↓二甲雙胍過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）激動(dòng)劑：周圍型IR↓噻唑烷二酮類（TZDS）：吡格列酮、羅格列酮胰島素增敏劑的獲益及風(fēng)險(xiǎn)獲益改善胰島素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP四項(xiàng)TZDS和二項(xiàng)二甲雙胍小樣本研究有組織學(xué)改善美國和日本均有一項(xiàng)前瞻多中心RCT，分別觀察TZDS和二甲雙胍與維生素E及安慰劑對NAFLD的療效風(fēng)險(xiǎn)TZDS：肝損害：除肝酶↑外，羅格列酮可能誘致肝脂肪浸潤↑和線粒體功能不全周圍水腫、體重增加：發(fā)生率4%-6%而其他降糖藥為1-2%心血管事件：包括心梗，F(xiàn)DA不推薦用于心功能3-4級者腎毒性：阿斯利康研究的PPARα/PPAγ雙重激動(dòng)劑(Tesaslitajar)，因腎毒性（血清Cr↑）而中止研究致癌性：FDA要求所有PPAR需有為期2年的嚙齒類致癌試驗(yàn)，才能遞交審評二甲雙胍：胃腸道反應(yīng)影響依從性以往報(bào)道0-7%出現(xiàn)血清乳酸水平增高減肥藥指征指征及反指征指征：BMI>30Kg/m2或者BMI>27Kg/m2伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥。反指征：妊娠或哺乳期、不穩(wěn)定心臟病或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、有神經(jīng)性厭食史或活動(dòng)性精神病患者。對年齡小于18歲或大于65歲者需慎用。兩類藥物脂酶抑制劑:奧利司他(orlistat)小型研究表明，可改善NASH患者的血清ALT、肝臟脂肪變、壞死炎癥活動(dòng)度和纖維化中樞抑制劑:西布曲明(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰島素抵抗、血清ALT和超聲脂肪肝的程度利莫納班（Remonibant）：內(nèi)生大麻素系統(tǒng)阻滯劑，減輕體重，改善肝臟和細(xì)胞能量代謝，目前正在進(jìn)行II-III期臨床試驗(yàn)減肥藥的獲益及風(fēng)險(xiǎn)合理的目標(biāo)是6個(gè)月減重5－10％,減重速率為0.45－0.9kg/周成人＜1.2kg/周，兒童＜0.5kg/周成人＜0.45kg/月為無效,過快減肥（＞1.5kg/周或5kg/月）獲益改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥及MS合理減重可使血壓降低10mmHg,膽固醇水平降低15％，總死亡率、糖尿病相關(guān)死亡率及癌腫相關(guān)死亡率分別下降20％、30％及40％減少肝損害易感性改善NAFLD的肝功能及組織學(xué)體重下降1％可使血清ALT水平降低8％，體重下降10％者，肝功能大致復(fù)常提高HCV感染者的抗病毒治療應(yīng)答創(chuàng)造肝移植手術(shù)的條件和防治肝移植術(shù)后NASH復(fù)發(fā)提高患者的生活質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)過快減肥可加劇肝內(nèi)炎癥和纖維化，惡化肝功能，并增加膽石發(fā)生率減肥藥誘致DILI，西布曲明的心腦血管疾病、中樞抑制劑的抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)脂藥指征調(diào)脂藥指征原發(fā)疾病/基礎(chǔ)治療3-6個(gè)月后仍呈混合性高脂血癥者高脂血癥伴二個(gè)CVD危險(xiǎn)因素參考IDF2005推薦的MS治療目標(biāo)TC＞6.46mmol/LLDL-C＞4.16mmol/LHDL-C＜0.90mmol/LTG＞2.26mmol/L藥物選擇他汀類：調(diào)脂、抗炎、抗氧應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、抗纖維增生貝特類：TG↓、HDL-C↑、PPARα激動(dòng)劑普洛布考：TC/LDL-C↓、胰島素增敏及抗氧化劑作用左卡尼?。篢G/LDL-C↓、抗氧化及線粒體保護(hù)劑ω-3PUFA：TG↓、PPARα配體，改善IR、氧應(yīng)激、炎癥及微循環(huán)調(diào)脂藥的獲益及風(fēng)險(xiǎn)獲益調(diào)脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分NAFLD病變及生化改善，已有的5篇組織學(xué)報(bào)告肝脂變及炎癥↓，但對纖維化影響不明確能有效控制LDL-C及混合性高脂血癥延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程心血管事件↓22%，腦卒中↓16%，總死亡率↓22%風(fēng)險(xiǎn)肝損害孤立性ALT↑線粒體功能不全肝脂肪儲(chǔ)積加重：肝細(xì)胞SREBP表達(dá)↑、LDL-C受體↑肌病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥膽石癥：貝特類停藥后高脂血癥反跳普羅布考可引起心律不齊

Leuis2007Ekstedt2007Argo2008抗氧化劑和肝細(xì)胞保護(hù)劑

----內(nèi)涵抗氧化劑ROS/脂質(zhì)過氧化↓、細(xì)胞脫毒能力↑、生物膜穩(wěn)定、線粒體功能不全改善肝細(xì)胞保護(hù)劑外源性抗氧化劑供給+內(nèi)源性肝臟結(jié)構(gòu)、功能代謝相關(guān)基因表達(dá)與保肝藥關(guān)聯(lián)代謝信號途徑AMPK（AMP-活化蛋白激酶，為代謝傳感器）激活CYP2E1依賴性代謝途徑NFκB-IFCaxis(炎癥-纖維化-癌種）廣義肝細(xì)胞保護(hù)劑抗氧化劑、NOS選擇性抑制劑、有機(jī)滲壓劑（細(xì)胞腫脹↓）、MPT抑制劑/抗凋亡劑、抗炎癥/細(xì)胞因子、TGFβ抑制劑、AMPK激動(dòng)劑、ACE激抗劑/ARBBrowning2004Kuntz2006Begriche2006Tilg2006甘草酸制劑概述甘草酸是甘草的主要藥理成份由一分子甘草苦質(zhì)酸和二分子葡萄糖醛酸組成甘草酸制劑具有多種藥理作用甘草酸粗提混合物以β體單銨鹽為主的混合復(fù)方制劑α體甘草酸為主β體甘草酸單銨強(qiáng)力新強(qiáng)力寧甘利欣異甘草酸鎂第一代第二代第三代第四代

甘草酸制劑的研發(fā)歷程天晴甘美1988年2004年2005年1948年1994年天晴甘平

(甘草酸二銨脂質(zhì)復(fù)合物)甘平：甘草酸二銨脂質(zhì)復(fù)合物優(yōu)勢1：提高生物利用度,顯著增強(qiáng)藥效！Ref4：茹仁萍吳錫銘１８α甘草酸及其脂質(zhì)配位體的生物利用度與抗肝損害作用的比較浙江醫(yī)學(xué)20018(23)466Ref5:劉方等藥物磷脂復(fù)合物研究進(jìn)展國外醫(yī)藥-合成藥、生化藥、制劑分冊19965（17）300優(yōu)勢2：雙效保肝,高效持久！甘草酸:抗炎降酶作用得到公認(rèn)甘平有效成份協(xié)同保肝磷脂酰膽堿:保護(hù)和修復(fù)肝細(xì)胞膜的作用得到公認(rèn)雙效協(xié)同保肝帶給患者更多療效更低治療費(fèi)用天晴甘平的保肝機(jī)制抑制肝組織炎癥減少肝細(xì)胞破壞促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗肝纖維化具有抗炎抗脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定溶酶體膜有效抑制肝組織炎癥保護(hù)及修復(fù)受損的肝細(xì)胞生物膜促進(jìn)肝細(xì)胞再生減少肝細(xì)胞凋亡抑制炎癥浸潤和HSC激活具有抗炎抗脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定溶酶體膜有效抑制肝組織炎癥甘平對非酒精性脂肪性肝病有治療作用

Rtf:實(shí)驗(yàn)研究單位－上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院甘平組與模型組的生化指標(biāo)和組織病理學(xué)比較模型組低劑量組250mg/kg/d中劑量組500mg/kg/d高劑量組1000mg/kg/dAST338.13±125.83182.25±70﹡﹡195.50±80.89﹡﹡156.50±39.79﹡﹡TG1.00±0.260.61±0.17﹡﹡0.61±0.13﹡﹡0.60±0.17﹡﹡MDA4.70±0.672.71±0.48﹡﹡

2.96±0.79﹡﹡３.98±1.26﹡﹡表示各組與模型組比較，P＜0.05；﹡﹡

表示各組與模型組比較，P≤0.01天晴甘平和易善復(fù)治療脂肪肝臨床研究

研究設(shè)計(jì)：1.采用隨機(jī)、平行對照的方法，將符合入組條件脂肪肝患者隨機(jī)分為甘平組和易善復(fù)組2.用藥方法：治療組：天晴甘平，每次3粒，3次/日×24周對照組：易善復(fù)膠囊，每次2粒，3次/日×24周治療過程中未使用其它治療脂肪肝藥物3.隨訪：治療結(jié)束后十二周進(jìn)行隨訪第三軍醫(yī)科大學(xué)西南醫(yī)院甘平明顯改善肝臟損害，抗炎作用更強(qiáng)兩組12周、24周比較有顯著性差異(IU/L)

ALT下降情況

甘平、易善復(fù)治療脂肪肝GGT改變組別用藥前用藥4周用藥12周用藥24周隨訪12周甘平組122.2571.2966.6536.4038.18用藥前后比較（P）<0.01<0.01<0.01>0.05易善復(fù)組107.1593.3486.5590.34118.26用藥前后比較（P）<0.05>0.05>0.05>0.05兩組24周比較有顯著性差異甘平與易善復(fù)對照治療酒精性脂肪肝研究組別

nALT(U/L)AST(U/L)MDA(μmmol/L)正常1046.44±4.57201.23±29.388.00±2.39模型1054.37±10.09△298.08±31.36△△

10.57±2.54△易善復(fù)955.57±15.75245.20±21.19**10.17±2.28**

甘平1051.39±4.24233.86±33.33**

8.05±1.42**

△p<0.05,△△P<0.01usNormalgroup，*p<0.05，**p<0.01usModelgroupRtf:陸倫根，曾民德.甘草酸二銨脂質(zhì)配位體對大鼠酒精性脂肪肝的治療作用.中國天然藥物.2004年11月第2卷.第6期.甘平與易善復(fù)對照治療酒精性脂肪肝研究研究證實(shí)：甘平通過阻斷線粒體氧化損傷，降低細(xì)胞色素氧化酶、降低肝細(xì)胞脂肪積聚，降低血清轉(zhuǎn)氨酶活性，具有保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)脂質(zhì)代謝從而減少脂肪肝小結(jié)

甘平--α甘草酸二銨脂質(zhì)復(fù)合物較強(qiáng)抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能功效協(xié)同作用使療效顯著增強(qiáng)，且安全性高適合用于各種慢性肝炎患者的臨床綜合治療謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒童孤獨(dú)癥早期篩查名稱問題自閉癥、孤獨(dú)癥、kanner綜合征嬰兒精神分裂廣泛性發(fā)育障礙：孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）：包括孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙。孤獨(dú)癥的主要表現(xiàn)1、交流障礙2、語言障礙3、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為孤獨(dú)癥的語言障礙

不會(huì)說話或說話遲，是就診首位原因半數(shù)以上患兒終身無語？（15%）語言倒退自言自語、聽不懂或無意義的語言電視廣告語言語言刻板、重復(fù)、鸚鵡式語言你我（人稱代詞）不分自我中心的話題語言倒退與孤獨(dú)癥09年的一項(xiàng)研究表明語言技能喪失是孤獨(dú)癥兒童特有的現(xiàn)象15%的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童顯示出語言喪失孤獨(dú)癥的交流障礙不（少）看不點(diǎn)頭不（少）指不搖頭不（少）應(yīng)不尋求安慰不（少）說該怕不怕不參照不該怕卻怕不炫耀該笑（哭）不笑（哭）孤獨(dú)癥的交流障礙缺乏目光對視，“目中無人”獨(dú)自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當(dāng)?shù)纳眢w語言，例如點(diǎn)頭搖頭極少微笑、難相處與父母的依戀情感障礙或延緩不恰當(dāng)、奇怪的或延遲的交流或情感反應(yīng)孤獨(dú)癥的刻板行為種類繁多，各個(gè)兒童不同時(shí)期表現(xiàn)不一重復(fù)動(dòng)作（看手、轉(zhuǎn)圈、搖晃等）重復(fù)行為（開關(guān)、撕紙、看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、同一首歌、天線寶寶）重復(fù)刻板語言強(qiáng)迫行為（睡眠、路線、排便、座位）強(qiáng)迫思維（重復(fù)問題、難以擺脫的痛苦）對某些物件或事情（科學(xué)事實(shí)）不尋常興趣孤獨(dú)癥兒童的智力半數(shù)以上正?；虺?yōu)秀機(jī)械記憶力音樂、繪畫和藝術(shù)能力科學(xué)領(lǐng)域的興趣和能力，少數(shù)在某一或幾方面有特殊能力智障學(xué)者現(xiàn)象智力正常范圍兒童智力結(jié)構(gòu)顯著異常，通常PIQ>VIQ孤獨(dú)癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對另一些聲音特別恐懼觸覺異常，表現(xiàn)在對物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)一般十分靈活孤獨(dú)癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動(dòng)明顯，來回跑動(dòng)不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇不聽話、違拗、攻擊、自傷、沖動(dòng)、固執(zhí)、激動(dòng)等行為多見，可能與父母教育方式有關(guān)日常生活自理能力差孤獨(dú)癥的診斷沒有特異性實(shí)驗(yàn)室診斷手段CT,MRI,SPECT,PET,腦電圖，染色體等檢查有助于鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)孤獨(dú)癥診斷不難診斷可根據(jù)DSM-Ⅳ或ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)CHAT,CARS,ABC是國內(nèi)常用篩查量表ADI-R,ADOS是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問題孤獨(dú)癥篩查的重要性孤獨(dú)癥流行病學(xué)研究：發(fā)病率的變遷1/110孤獨(dú)癥的病因?qū)W研究：尚未明了，遺傳主導(dǎo)、環(huán)境改變表型孤獨(dú)癥的診斷現(xiàn)況：自由診，年齡偏大孤獨(dú)癥的治療研究：尚無藥物，但可治早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會(huì)有不同程度改善，一部分孩子可能獲得基本痊愈或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作能力（痊愈率為3%~25%）早期篩查的必要性大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童的父母開始肯定的擔(dān)心與尋求幫助是在2歲時(shí)90%的兒童在24月以內(nèi)表現(xiàn)異常，50-60%在12月以內(nèi)表現(xiàn)異常；出現(xiàn)癥狀到引起父母擔(dān)心的時(shí)間間隙達(dá)1年，從父母開始擔(dān)心到被轉(zhuǎn)診評估的時(shí)間間隙至少1年以上孤獨(dú)癥篩查的意義早期篩查早期診斷早期訓(xùn)練已證明：始于2歲以內(nèi)的早期開展高強(qiáng)度科學(xué)行為干預(yù)，可以顯著改善ASD的預(yù)后擴(kuò)大公眾對孤獨(dú)癥的認(rèn)識形成合適、完善的孤獨(dú)癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共服務(wù)體系構(gòu)建一個(gè)和諧的社會(huì)、提高我國人口素質(zhì)AAP指南建議在健康兒童保健中心對18-24月齡進(jìn)行ASD篩查初級保健工作者在9個(gè)月常規(guī)保健中，關(guān)注嬰兒的目光接觸、與母親交往能力，建立多級的預(yù)警機(jī)制，以期早發(fā)現(xiàn)對于1歲左右存在可疑危險(xiǎn)因素的兒童都應(yīng)該給予干預(yù)和隨訪，不必追求一個(gè)精確的診斷有研究報(bào)道：1、在2歲以下診斷的ASD相對比較穩(wěn)定，尤其是孤獨(dú)癥診斷比ASD診斷更穩(wěn)定；2、在隨訪時(shí)不再被診斷為ASD和孤獨(dú)樣癥狀較輕、較高認(rèn)知、較多語言能力、沒有刻板行為、接收更多ABA訓(xùn)練時(shí)間有關(guān)。孤獨(dú)癥早期特征性癥狀分享注意缺陷假裝游戲缺陷早期社會(huì)交流損害一歲以內(nèi)孤獨(dú)癥表現(xiàn)特點(diǎn)極端