腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

關(guān)于腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）是危害全球人類健康的重大疾病，具有患病率高、知曉率低、醫(yī)療費(fèi)用高、合并心血管事件的危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)。根據(jù)美國(guó)第三次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，美國(guó)成年人群CKD的總患病率為11%。

我國(guó)北京市石景山地區(qū)40歲以上人群CKD的患病率為9.4%；華北和東北65歲以上人群CKD的患病率為26.3%；臺(tái)灣地區(qū)15歲以上人群CKD的患病率為6.43%（CKD3-5期）；由此推算我國(guó)CKD患者的總?cè)藬?shù)超過(guò)1億人。CKD不僅自身進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致終末期腎衰竭，而且會(huì)使心血管事件的危險(xiǎn)性增加5-10倍。第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

由于CKD患者的全球性增加以及隨之而來(lái)的心血管疾病和腎衰竭，給社會(huì)和家庭造成的巨大壓力和負(fù)擔(dān)。

每年3月份的第2個(gè)星期四為世界腎臟日（Wor

ldKidneyDay，首個(gè)世界腎臟日為2006年3月9日），號(hào)召全社會(huì)積極行動(dòng)起來(lái)，重視和關(guān)注CKD，足以說(shuō)明CKD的重要性。

高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥。它即可加速CKD患者的腎臟病進(jìn)展-腎功能惡化，又是CKD患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此，正確處理CKD時(shí)的高血壓是改善CKD患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的有力措施。國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟病基金聯(lián)合會(huì)共同倡議第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過(guò)程中早期出現(xiàn)，并且與腎臟病預(yù)后不良相關(guān)高血壓可使腎功能更快喪失并可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓就在你我身邊我國(guó)高血壓病患者已達(dá)1.6億，每年增加300多萬(wàn)人；在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者；超過(guò)80%ESRD患者開(kāi)始血透前已出現(xiàn)高血壓,大多數(shù)血透后仍未能控制血壓。0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬(wàn)人14000葉任高,沈清瑞主編.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994∶545～632ESRD:終末期腎病第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

GFR水平和高血壓患病率之間的關(guān)系

NHANESIII預(yù)測(cè)20歲以上成年患者（1988~1994）高血壓的患病率如圖中所示。應(yīng)用多因素回歸分析方法將數(shù)據(jù)進(jìn)行校正（年齡為60歲）。

第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓是影響腎臟疾病預(yù)后的獨(dú)立高危因素慢性腎臟病時(shí)GFR下降程度與血壓、特別是收縮壓密切相關(guān)JASN2001,12:2832第九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓治療可以延緩糖尿病腎病

及非糖尿病腎病的進(jìn)展時(shí)間（月）無(wú)終末期腎臟病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系大量流行病學(xué)研究顯示血壓水平和CVD間有分級(jí)的、獨(dú)立的、很強(qiáng)的相關(guān)性當(dāng)SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時(shí)，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風(fēng)險(xiǎn)將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關(guān)鍵的、比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制已存在的原發(fā)性高血壓細(xì)胞外液容量增多HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前及透后血壓

KidneyInt2002,61:266-275當(dāng)通過(guò)緩慢的透析（8小時(shí)3次/周）清除體內(nèi)過(guò)多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮性增高內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)前列腺素/緩激肽內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子表達(dá)異常（一氧化氮/內(nèi)皮素）體重增加第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制注射紅細(xì)胞生成素(15-20%)甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥動(dòng)脈硬化腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄移植腎慢性腎功能下降尸體腎，尤其是來(lái)自有高血壓家庭史的供體環(huán)孢素、普樂(lè)可復(fù)和其他免疫抑制劑和皮質(zhì)激素治療

第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者血壓控制的目標(biāo)值CKD1-4期目標(biāo)血壓<130/80mmHg，如果隨機(jī)尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,應(yīng)降低收縮壓目標(biāo)值

K/DOQI關(guān)于高血壓和抗高血壓治療的指南鑒于較多的蛋白尿是CKD進(jìn)展加速和CVD危險(xiǎn)性增加的預(yù)測(cè)因素，根據(jù)MDRD多中心、大樣本（1413例）、前瞻性、隨訪2年的研究尿蛋白<1g/d， BP<130/80mmHg尿蛋白1g/d， BP<125/75mmHg第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者血壓控制的目標(biāo)值血液透析病人血壓的目標(biāo)值透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg（C)

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三大部分MHD患者血壓沒(méi)有得到有效控制維持性血液透析患者高血壓的控制及相關(guān)因素分析,中國(guó)血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風(fēng),等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國(guó)血液凈化,2007(4):184-187MHD患者高血壓發(fā)生率MHD高血壓藥物治療血壓達(dá)標(biāo)率MHD高血壓患者用藥情況MHD:維持性透析第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三有哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過(guò)多;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多！與體內(nèi)水分過(guò)多及毒素蓄積關(guān)系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素？怎么辦？第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三你知道嗎？高PTH是MHD高血壓的原因之一尿毒癥患者異常升高的iPTH能增加小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，致血壓上升。PTH還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。iPTH：免疫活性甲狀旁腺激素第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三使用EPO也可導(dǎo)致高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%；血壓可升高10mmHg；大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月；易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者；EPO:促紅細(xì)胞生成素Hct：紅細(xì)胞比積第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血管舒張功能異常舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生不足過(guò)度精神緊張，焦慮、長(zhǎng)期精神壓力大，引起動(dòng)脈硬化MHD高血壓的其他因素ET:內(nèi)皮素NO：一氧化氮第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三總之，影響血壓的因素是多方面的。經(jīng)充分透析水分清除充分的情況下，仍不能有效控制高血壓的患者，此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其他因素的影響如：血漿PTH、PRA、ADMA增高、應(yīng)用EPO等。怎么辦？-尋求MHD患者高血壓控制方法成為血液凈化材料學(xué)發(fā)展的重要方向。PTH:甲狀旁腺素PRA:腎素ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸EPO:促紅細(xì)胞生成素第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析病人的血壓CVD的風(fēng)險(xiǎn)和血壓之間的關(guān)系在腎衰竭時(shí)很復(fù)雜血液透析患者間斷的體液容量變化也會(huì)影響血壓。部分病人（40-50%）在透析過(guò)程中血壓下降，而血壓的降低是短時(shí)間的（12-14小時(shí)）用ABPM監(jiān)測(cè)的血壓或病人在家自測(cè)的血壓可能是較好的代表透析間期血壓的指標(biāo)，但是鑒于實(shí)際的可操作性及經(jīng)濟(jì)的原因，很難實(shí)行第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三MHD高血壓患者都具有極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害SBP:收縮壓DBP:舒張壓依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層2007歐洲高血壓指南10年內(nèi)心血管事件發(fā)生率：小于15％為低危，15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為極高危。第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三透前血壓vs透后血壓一些研究顯示：透前收縮壓與左室肥厚有極好的相關(guān)性

JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究顯示：透后血壓最能代表用ABPM檢測(cè)的透析間期血壓

NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人認(rèn)為透前與透后的平均血壓可能更好的代表透析間期血壓

AmJKidneyDis1997,29:678-684第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水的攝入限制鈉鹽攝入控制磷的攝入保持合理的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)控制鉀的攝入第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三29控制水的入量。2次透析之間體重不超過(guò)3kg，所用飲水的器具及餐具測(cè)定容量，固定使用。堅(jiān)持低鹽飲食，每天可進(jìn)食鹽3g或更少；對(duì)于使用EPO的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Hb、Hct。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，防止血色素增長(zhǎng)太快、太高。保持心情舒暢，部分患者血壓可穩(wěn)定下降；你知道了嗎?Hb：血色素Hct：紅細(xì)胞壓積第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CKD患者降壓藥物的選擇降低血壓減慢腎臟病進(jìn)展降低CVD的危險(xiǎn)性-不論CKD的病因?yàn)楹危趯?shí)施藥物治療的指南時(shí)都應(yīng)將其視為CVD的“最高危人群”

首選藥物應(yīng)該是那些除降壓作用外，還有減慢腎臟病進(jìn)展和心血管病危險(xiǎn)的藥物第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三六、慢性腎臟病高血壓降壓藥物選擇首先使用對(duì)CKD最有利的藥物

ACEI和ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護(hù)作用的治療藥物大多數(shù)抗高血壓方案中應(yīng)包括利尿劑選擇長(zhǎng)效降壓藥（如：CCB）多種降壓藥配伍應(yīng)用（我國(guó)資料：聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物者占64.9%；5年前為55.8%）選用對(duì)糖、脂及嘌呤代謝影響少的藥物第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三無(wú)論采用何種降壓藥物或何種聯(lián)合方案，只要能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，就具有保護(hù)靶器官的作用。第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注：鈣通道阻滯劑對(duì)上述代謝基本上無(wú)影響

達(dá)利全（α-β受體阻滯劑）可使血糖、血脂升高第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）專家共識(shí)中根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶分子中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)的不同將ACEI分為三類。并明確地指出，由于ACEI的作用機(jī)制相同，它們的作用在整體上可歸為類效應(yīng)，但由于分子結(jié)構(gòu)的不同會(huì)影響其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（如組織親和力和清除方式），從而會(huì)導(dǎo)致不同的臨床療效。ESC專家共識(shí)特別指出，福辛普利（蒙諾）是真正肝腎雙通道排泄的藥物，因此即使是對(duì)于Ccr在10～30ml/min的腎衰竭的患者也可以使用10～40mg的標(biāo)準(zhǔn)劑量。第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三以往的研究證明，在腎功能正常的情況下，49%福辛普利由腎臟進(jìn)行代謝排除，而其余的51%則通過(guò)肝臟代謝，隨著腎臟功能的下降，經(jīng)由腎臟代謝排除的比例下降，而經(jīng)由肝臟的比例增加，如在輕度腎臟受損時(shí)，腎臟排除的比例下降到37%，而肝臟相應(yīng)增加到63%；在中度受損時(shí)，21%經(jīng)腎臟排泄，在重度受損的情況下，則僅僅只有15%通過(guò)腎臟代謝排出（圖1）。由此證明，福辛普利雙通道代償性排泄機(jī)制，可使其總清除率始終相對(duì)穩(wěn)定，即使在腎功能不全

患者中應(yīng)用

也不增加藥物蓄積的危險(xiǎn)。第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

臨床上也同樣進(jìn)行過(guò)ACEI類藥物在不同腎臟受損情況下藥物蓄積率變化的研究，研究結(jié)果顯示，培哚普利在輕度腎臟受損時(shí)的藥物蓄積率為2.5，隨著腎臟受損程度的加重，蓄積率迅速提高，在重度腎臟受損是可達(dá)到12.7。而福辛普利在輕度、中度和重度腎臟受損時(shí)，其藥物蓄積率在1.5左右浮動(dòng)，無(wú)明顯變化（圖2）。因此，對(duì)于CKD患者，對(duì)于腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高的老年高血壓患者，福辛普利因無(wú)蓄積之憂，是降壓治療的理想選擇。第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三ACEI

用藥注意事項(xiàng)：

SCr3mg/dl時(shí)可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

--前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血

SCr升高幅度30％，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)

SCr升高幅度30-50％第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

腎缺血的常見(jiàn)病因：過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少ACEI第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

腎缺血導(dǎo)致SCr異常增高的處理：暫停用ACEI，糾正腎缺血

腎缺血被糾正

腎缺血不能糾正

再用ACEI

禁用ACEIACEI第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究

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試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)CCS開(kāi)搏同1型DM伴DN409Scr翻倍MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危險(xiǎn)因素CVD死亡BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發(fā)生MAU的危險(xiǎn)-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對(duì)伴正常MAU者尚無(wú)結(jié)論對(duì)2型DM伴MAU、可能還包括正常MAU者應(yīng)該使用ACEI.對(duì)于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無(wú)結(jié)論，但考慮到2型DM與CVD的相關(guān)性，應(yīng)用ACEI是無(wú)可非議的對(duì)于非DM的CKD患者，ACEI有獨(dú)立于降壓之外的腎臟保護(hù)作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進(jìn)展第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究———————————————————————————試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展仍然需要ARB對(duì)于非DM的CKD患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見(jiàn)第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CKD患者降壓藥物的選擇大多數(shù)CKD病人需2種或2種以上降壓藥以達(dá)到血壓目標(biāo)值若優(yōu)先選擇的降壓藥物加至最大劑量或出現(xiàn)副作用而仍未達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，則可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物與當(dāng)前用藥聯(lián)合更有效減輕當(dāng)前用藥的副作用對(duì)合并癥有益同時(shí)考慮對(duì)生活治療質(zhì)量、費(fèi)用及依從性的影響副作用及與其他藥物交叉作用最少的藥物應(yīng)優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮長(zhǎng)效、每日服藥一次的藥物優(yōu)先考慮價(jià)廉的藥物第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三MHD高血壓患者要聯(lián)合用藥治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)

能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療在無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療

“使用某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物來(lái)使血壓降到目標(biāo)水平”第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CVD患者優(yōu)先選擇的降壓藥物——————————————————————————————————————————————CVD類型噻嗪類或ACEI或β-受體阻斷劑鈣離子醛固酮襻利尿劑ARB拮抗劑拮抗劑——————————————————————————————————————————————收縮性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收縮功能障×

××

心梗后×慢性穩(wěn)定性心絞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××腦卒中的預(yù)防××陣發(fā)性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a僅部分β-受體阻斷劑(卡維地洛,必索洛爾,美托洛爾琥珀酸鹽)b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施分析影響高血壓的因素容量？血鈣水平？EPO應(yīng)用？藥物不足？第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施確定合適的干體重，并逐漸達(dá)到干體重高血容量是長(zhǎng)期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d限制水的入量延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率其他：可調(diào)鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測(cè)等第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施血鈣水平？調(diào)整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標(biāo)值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調(diào)整治療用藥：含鈣制劑及維生素D與EPO治療相關(guān)？加強(qiáng)超濾脫水，調(diào)整降壓藥物藥物劑量或種類不足或給藥間隔不當(dāng)？第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三什么是難治性高血壓概念

尿毒癥患者經(jīng)充分透析水分清除充分、恰當(dāng)，并足量聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒癥難治性高血壓。我們?cè)撛趺崔k第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三ADMA物質(zhì)小，理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。但是，透析器的實(shí)際清除率明顯低于理論清除率數(shù)值，原因可能是：與蛋白質(zhì)結(jié)合成大物質(zhì)透析過(guò)程中有ADMA的生成

非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)血液透析不能有效清除ADMA第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì)腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量太大D：道爾頓第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三PTH：甲狀旁腺激素PRA：腎素、AngⅡ：血管緊張素Ⅱ、ADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸組合型人工腎可有效控制高血壓HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。HP彌補(bǔ)血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：PTH、PRA、AngⅡ、ADMA等物質(zhì)。組合型人工腎（HP+HD）第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三2023/3/2555第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三56陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無(wú)低至無(wú)高流量透析彌散中到高低低血液濾過(guò)對(duì)流中到高低低血液透析濾過(guò)彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高組合型人工腎尿毒癥毒素清除效率優(yōu)于單一治療第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三ChinJHypertension，2008，16(3)：331-4.研究證實(shí)：組合型人工腎能平穩(wěn)有效降壓HD組HD+HP組P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05n=42n=42單位：mmHg單位：mmHg治療時(shí)間：8w第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三組合型人工腎能有效清除致高血壓物質(zhì)ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.AngII(ug/L)P<0.01P<0.01n=19n=23n=19n=23血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）腎素活性（ug/L/h）第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三組合型人工腎能有效清除多種致高血壓物質(zhì)PTH(ng/L)腎素活性（ug/L/h）P<0.05P<0.05甲狀旁腺激素（PTH）ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.n=19n=23n=19n=23第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三強(qiáng)化治療預(yù)防（維持）治療方案第一個(gè)月每周治療一次,持續(xù)一個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)星期治療一次，待病情得到完全控制后可改為維持治療方案。每2-4周治療1次適宜人群維持性透析伴頑固性高血壓高血壓病因不明的維持性透析患者高血壓病因?yàn)槎嘁蛩氐木S持性透析患者哪些人適合組合型人工腎治療，如何治療第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三組合型人工腎治療應(yīng)該注意1.對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，組合型人工腎治療有可能出現(xiàn)降壓不甚理想的情況。2.對(duì)于無(wú)法充分清除水分的患者，組合型人工腎治療往往降壓效果不顯著。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三62醫(yī)生指導(dǎo)下，堅(jiān)持按時(shí)按量合理使用降壓藥，隨時(shí)注意血壓變化，條件允許不透析在家中也應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)作好記錄。注意休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)，以免血壓突然升高。出現(xiàn)頭暈、心悸、視力模糊、結(jié)膜有出血等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，尤其在透析中更為重要，以防腦出血.你需要做到的高血壓是透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一!而大部分患者錯(cuò)誤地認(rèn)為“一旦接受了透析”血壓就會(huì)恢復(fù)正常。因此我們誠(chéng)懇地告戒高血壓患者必須努力做到以下幾點(diǎn)：第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三2023/3/2563

保持樂(lè)觀情緒,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心!心情要舒暢治療要服從飲食要節(jié)制生活要規(guī)律勞逸要結(jié)合家庭要溫馨第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三64

小結(jié)MHD患者高血壓普遍存在，較難控制,高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素。影響MHD患者血壓的因素是多方面的。高血壓與水分多、血液高PTH、PRA、ADMA增高、應(yīng)用EPO等因素有關(guān)。組合型人工腎（HP+HD）能有效清除水分、引起患者高血壓的主要毒素，平穩(wěn)迅速控制高血壓。第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液透析患者應(yīng)用降壓藥物治療原則開(kāi)始用藥時(shí)應(yīng)了解藥物的副作用，對(duì)降壓藥副作用的監(jiān)測(cè)應(yīng)比普通人群更頻繁同時(shí)了解藥物是否通過(guò)透析清除,以合理用藥第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析對(duì)藥物的清除____________________________________

透析清除%HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?第六十六頁(yè)，共七十