胸痛-快速診療方

關于胸痛—快速診療方第一頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三非心源性胸痛帶狀皰疹性疼痛臨床表現(xiàn)：多種多樣，均有前驅(qū)癥狀，伴全身癥狀，低熱、乏力、食欲不振，在將要發(fā)疹部位，先有神經(jīng)痛、癢感或皮膚過敏，以神經(jīng)痛突出，1-4天后局部出現(xiàn)紅斑，丘疹，沿某一周圍神經(jīng)排列疼痛性質(zhì)：持續(xù)性或間斷性銳痛、刺痛、燒灼痛、鈍痛等部位：典型主訴為單側疼痛，沿某一周圍神經(jīng)分部，以胸段（肋間神經(jīng)）最為多見第二頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三肋軟骨炎引起胸痛是一種良性病變，可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)于40歲以下的年輕人，無性別差異，不典型“心絞痛”患者在行冠狀動脈造影排除冠心病后，約10%患者被診為肋軟骨炎，急診就診的胸痛患者中有30%是肋軟骨炎，可有創(chuàng)傷、感染或其他因素引起，通常很難找到確切病因。第三頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三肋軟骨炎胸痛特點通常主訴刀割樣鈍痛，也有將這種痛描述為酸痛或壓迫痛部位：往往累計鄰近胸骨的多個關節(jié)，最常累及第二到第五肋關節(jié)，超過90%或有多個肋關節(jié)受累范圍：位于出現(xiàn)炎癥的肋關節(jié)區(qū)域，呈彌漫分布，由于多位于胸骨左側并向左胸或左臂放射，不少患者誤以為得了心臟病時間：因人而異，通常數(shù)天到數(shù)周，約一半自行緩解，絕大多數(shù)正常生活不受影響觸診：絕大多數(shù)都會有胸壁觸痛，這是診斷肋軟骨炎的重要體征第四頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三縱隔氣腫引起胸痛縱膈氣腫原因：1、肺泡壁破裂2、縱隔內(nèi)氣道破裂3、頸部氣體進入縱隔（氣管切開、甲狀腺術后、扁桃體切除）沿頸深筋膜間隙可進入縱隔4、腹腔氣體進入：胃腸穿孔、人工氣腹，可沿膈肌主動脈裂空和食道裂孔周圍疏松結締組織進入體征：突發(fā)性尖銳刺痛感，區(qū)域常大于手掌大小，位于胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸背部及左上肢，疼痛可隨體位變化而緩解，深呼吸、咳嗽、吞咽動作可加重疼痛，直立姿勢或前傾可緩解，除疼痛外約一半可有呼吸困難第五頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三胸膜炎引起胸痛特征：尖銳、定位明確的疼痛，隨呼吸運動而加重，通常位于一側胸壁，可反復發(fā)作，嚴重胸痛可持續(xù)數(shù)小時，慢性的胸痛不適可持續(xù)數(shù)月，胸痛隨呼吸而加重，咳嗽、打哈欠、大笑等可加重，維持淺慢呼吸及限制胸壁活動可減輕，部分患者側臥位可緩解因病因不一，伴隨癥狀多變：發(fā)熱、肌痛、關節(jié)痛、呼吸困難、咳嗽等第六頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三氣胸特征突發(fā)性疼痛，呈“切割樣疼痛”，繼發(fā)性氣胸比自發(fā)性氣胸更劇烈，位于氣胸一側，持續(xù)一般1-2小時，一般短于24小時，如伴發(fā)胸膜炎則胸痛隨呼吸運動加重少數(shù)無明顯自覺癥狀，約半數(shù)有氣短，其他包括咳嗽、全身不適等第七頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三急性肺栓塞急性者表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸骨后壓榨及緊縮感、胸痛位于胸骨后，進展為肺梗死后胸痛可出現(xiàn)在胸部任何部位嚴重呼吸困難持續(xù)數(shù)分鐘，隨之持續(xù)數(shù)小時的輕至中度呼吸困難直到有效治療減輕或緩解胸部不適癥狀隨時間延長逐漸自行緩解檢查：心動過速、呼吸急促、焦慮，D-二聚體（方法簡單可靠，但敏感度低）《500ug/L可基本排除，心電圖、肺CT等第八頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三“餐館冠心病”通常發(fā)生在餐館里，但任何人、任何地方均可發(fā)生，初看類似心臟病發(fā)作，其實不然，吞咽食物時食物誤入咽喉部堵住上氣道引起窒息猝死出現(xiàn)“胸痛”表現(xiàn)，為進食時突然用手抓或指向咽喉部，同時無法呼吸、說話或咳嗽，手抓向咽喉部通常出現(xiàn)痛苦窘迫的癥狀“胸痛”部位：常常為患者用手指向咽喉部餐館、酒吧、租住屋為常見場所，高危人群：醉酒，需他人喂食的殘障者，伴神經(jīng)疾患如帕金森、癡呆、卒中等第九頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三胃食管反流胃食管反流引起的胸痛有時很像心絞痛或心肌梗死引起的胸痛。臨床上，有些食管源性疼疼痛與心肌缺血造成的胸痛癥狀是極為相似的。一般未成年人，且多為肥胖者。男性與女性發(fā)病率基本相等特點：主訴多有前胸痛伴消化不良、燒心、前胸緊束感或壓迫感等癥狀部位：多數(shù)位于胸骨后，部分位于劍突下方過程：可持續(xù)幾分鐘、幾小時或幾天壓痛：胸壁無壓痛誘因：飽餐后平臥，多見于肥胖者。進食柑橘類水果等食物，也可誘發(fā)或加重癥狀發(fā)生。與疲勞、運動無關緩解：服用抗酸藥可以緩解或減輕，可與心肌缺血鑒別，但不絕對伴隨癥狀：反酸最簡單也是優(yōu)先考慮的診斷試驗為抗反流抑酸的經(jīng)驗性治療，可避免進行更多的診斷測試第十頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三心源性胸痛一、冠狀動脈造影正常或基本正常的心肌梗死與胸痛特點同心肌梗死類似誘因：多數(shù)患者難以明確，但最常見誘因可有以下：1、劇烈體力活動或強烈精神刺激2、心房顫動血栓脫落導致冠狀動脈栓塞3、懷孕婦女或產(chǎn)后階段出現(xiàn)的冠狀動脈自發(fā)夾層4、吸食可卡因會刺激血小板聚集，誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增大5、少數(shù)患者大量飲酒同樣會誘發(fā)此類心肌梗死第十一頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三自發(fā)夾層：懷孕或產(chǎn)后，激素分泌和血流動力學改變使患者血管的中膜減弱，更易發(fā)生自發(fā)夾層，當造影時許多夾層可能已痊愈。心尖球樣綜合征：患者多表現(xiàn)為急性應激事件后的劇烈胸痛，心電圖可表現(xiàn)為ST段抬高，伴心肌損傷標記物改變，但造影正常。這類患者左室造影時可以發(fā)現(xiàn)左室呈類似燒瓶圓底和窄瓶頸樣的形狀。無很好辦法，對癥和支持療法是通用手段，長期應用ACEI、利尿劑及B受體阻滯劑對于預后可能或有一定幫助第十二頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三X綜合征與胸痛X綜合征：指有典型的勞力性心絞痛癥狀或心絞痛樣不適癥狀或心電圖運動試驗結果呈陽性，而冠狀動脈造影正常者，同時需除外合并冠狀動脈痙攣和心肌病可能與下列因素有關1、冠狀動脈血流儲備能力降低2、內(nèi)皮功能異常3、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常4、雌激素水平低下5、其他：如存在疼痛感知異常第十三頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三X綜合征特點:勞力性心絞痛，少數(shù)安靜休息時也可發(fā)作，含服硝酸甘油效果不佳診斷標準：1、有勞力性心絞痛癥狀2、心電圖運動試驗結果為陽性（ST段缺血性下移>0.1mv）；或動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中出現(xiàn)至少1次ST段缺血性下移>0.1mm3、冠狀動脈造影正常，無自發(fā)或誘發(fā)冠狀動脈痙攣第十四頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三急性心包炎與胸痛疼痛是心包炎最常見的癥狀，但也有少部分患者沒有疼痛，如風濕性心包炎往往是隱匿性的，多數(shù)風濕性心包炎患者沒有疼痛感覺特點：1、性質(zhì)多樣：刺痛、鈍痛、酸痛、悶痛，從臨床最常見為胸膜性刺痛。典型者起病迅速，發(fā)作突然，若將疼痛輕度分為1-10級，心包炎疼痛多輕于5級2、部位多見于胸骨后后哦左胸前或上腹部，常表現(xiàn)為心前區(qū)點片狀分布的疼痛第十五頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三急性心包炎3、初發(fā)者持續(xù)半小時到1天不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。非甾體抗炎藥治療后可縮短至數(shù)分鐘至1-2小時4、胸痛往往在斜躺、身體活動或者深吸氣后會加劇，不少患者因害怕疼痛而無意識的進行短淺呼吸，疼痛發(fā)作突然，有時會在睡夢中痛醒，醒后采用坐位或前傾位體位會使疼痛緩解。5、最具有診斷意義體征就是心包摩擦音6、經(jīng)典表現(xiàn)是彌漫性ST段抬高第十六頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三服用可卡因引起的胸痛由于可卡因易于提純且吸食方便，相對其他毒品價格低廉，成為最常吸食毒品。胸痛是吸食可卡因人群最常見癥狀，由于患者隱瞞吸毒史，常常造成臨床誤診或漏診吸食可卡因?qū)е碌男呐K病主要包括心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常、肺水腫和主動脈瘤，嚴重可能引起猝死。吸食可卡因引起的胸痛，主要還是考慮可卡因相關的心肌缺血和心肌梗死所造成，吸毒后1小時內(nèi)發(fā)生心肌梗死的概率是一般人的24倍第十七頁，共十九頁，編輯于2023年，星期三胸痛特點1、性質(zhì)：持續(xù)性刺痛或壓榨樣，類似心絞痛2、伴隨癥狀：心慌、出汗，偶爾惡心，由于吸毒者痛閾相對較低，他們對疼痛主訴往往更強烈3、吸食后1小時內(nèi)最易出現(xiàn)胸痛，因