腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用

關(guān)于腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員位置及患者體位手術(shù)操作基本過(guò)程第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s線(xiàn)概念Toldt`s線(xiàn)：是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線(xiàn)，即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線(xiàn)，又稱(chēng)為“黃白交界線(xiàn)”。從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線(xiàn)。從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線(xiàn)，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。

第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明，降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其左側(cè)表面與腎前筋膜融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。

覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s線(xiàn)意義沿著“Toldt`s”線(xiàn)向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，并將左半結(jié)腸及其系膜向中線(xiàn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連------Toldt`s筋膜。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)法行直腸鏡或結(jié)腸鏡下切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤，術(shù)前Dukes分期A(yíng)～B期無(wú)腹部手術(shù)史第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差，不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者能夠?qū)е麓蟪鲅?嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門(mén)脈高壓等腹腔鏡操作困難：肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便常規(guī)+潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查（如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等）、輸血前九項(xiàng)、血?dú)夥治龅取］o助檢查：胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查（必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查）、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、心臟超聲、肺功能等。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食，術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1-3天口服腸道抑菌劑，如慶大霉素、甲硝唑。術(shù)前1天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑，術(shù)晨肥皂水500ml灌腸1次。術(shù)前8~12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)區(qū)備皮；清洗臍孔，并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。備好相應(yīng)手術(shù)器械：各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)操作的無(wú)瘤原則（No-touchtechnique）血管根部結(jié)扎（Proximallymphovascularligation）徹底的淋巴結(jié)清掃（Completelymphadenectomy）足夠的切緣（Adequacyofresectedmargins）腫瘤及周?chē)M織的整塊切除（Enblocresection）切口保護(hù)

（Woundprotection）腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原則第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)過(guò)程示意圖探查：置入腹腔鏡探查于正中線(xiàn)處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙，解剖、結(jié)扎腸系膜下血管根部。切開(kāi)Toldt’s線(xiàn)，分離Toldt’s筋膜。4.保護(hù)左腎、輸尿管、生殖股血管及神經(jīng)5.游離直腸系膜后、外側(cè)

6.腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、吻合第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)醫(yī)師站位第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三患者體位全麻成功后，取截石位，頭低腳高30度第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三于正中線(xiàn)處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三切開(kāi)Toldt’s線(xiàn)，上至結(jié)腸脾曲，下至直腸外側(cè)緣第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三游離直腸周?chē)?，進(jìn)入盆筋膜間隙第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三吻合測(cè)漏第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療原則：切除原發(fā)腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在6-8cm以上，以確保切緣陰性。如為下段直腸癌，切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm以上，但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。全直腸系膜切除（TME）原則：清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)。

1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜，直達(dá)肛提肌水平

2、不損傷骶前筋膜，也不損傷臟層筋膜

3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總結(jié)第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s線(xiàn)概念Toldt`s線(xiàn)：指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線(xiàn)，又稱(chēng)為“黃白交界線(xiàn)”;是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線(xiàn)，是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線(xiàn)，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。沿Toldt`s線(xiàn)向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及其系膜向中線(xiàn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連-----Toldt`s筋膜。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合，覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Toldt`s線(xiàn)是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線(xiàn)，此融合線(xiàn)被形象地稱(chēng)為(C).ANelaton線(xiàn)B斑馬線(xiàn)C“黃白交界線(xiàn)”D安全線(xiàn)下列哪項(xiàng)不是Toldt`s筋膜的臨床意義:(D)A該間隙無(wú)血管而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作B在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性C在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性D左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方,于此間隙操作可避免其損傷考題第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三切除結(jié)腸腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在(D)以上，以確保切緣陰性。A1-2cmB2-3cmC4-5cmD6-8cm下列哪項(xiàng)不是Toldt`s線(xiàn)的臨床意義:(D)A從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線(xiàn)。B沿Toldt`s線(xiàn)向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸