檢驗分析前的質(zhì)量控制是獲得準確臨床檢驗報告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

檢驗分析前的質(zhì)量控制是獲得準確臨床檢驗報告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床檢驗報告在臨床診治中的作用日益重要，臨床醫(yī)生及患者對檢驗結(jié)果的準確性和及時性的要求也日益增長。但長期以來，普遍存在的誤區(qū)是：”檢驗報告是檢驗科出的，檢驗科理應(yīng)對結(jié)果的準確性負責(zé)。"隨著近年來檢驗醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和實驗室質(zhì)量管理體系的建立，使我們逐步認識到，要實現(xiàn)準確，及時，完整的臨床檢驗報告的質(zhì)量目標，實驗室質(zhì)量管理要覆蓋分析前、分析中、分析后三個環(huán)節(jié)，而分析前質(zhì)量控制，雖然處在檢測標本入科之前的環(huán)節(jié)，但卻恰恰是最重要的環(huán)節(jié)。據(jù)有關(guān)資料分析，分析前所產(chǎn)生的誤差占整個實驗誤差的70%?80%，并且這種誤差是檢驗儀器、試劑、質(zhì)控品等無法解決的。下面，我們就具體來談一談分析前質(zhì)控之所以重要的原因：首先，讓我們來按照時間的順序，界定分析前環(huán)節(jié)。從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。這一系列的步驟都是分析前環(huán)節(jié)。如果說，一次檢驗分析，反映的是患者在特定病理生理時刻的特定標本的特定檢測指標的定量或定性結(jié)果的話，那么，控制檢測前的所有的變量，是獲得一次準確檢測結(jié)果的前提。這就是分析前質(zhì)控的內(nèi)容。衛(wèi)生部臨檢中心2012年就分析前質(zhì)量控制，制定了分析前質(zhì)量指標，包括四個部分，分別是：檢驗項目的申請是否適當(dāng)有效；患者和標本信息識別；采集標本的操作符合規(guī)范要求；標本運輸與接收的操作符合規(guī)范要求。每個部分中又相應(yīng)制定了多個評估指標，比如，檢驗項目的申請是否恰當(dāng)有效就包含：1.醫(yī)囑錄入錯誤率；2.申請醫(yī)生的身份不明確率；3.申請科室信息錯誤率；4.申請不易識別率；5.申請單上患者信息錯誤率五個指標。不難看出，分析前環(huán)節(jié)的實施者是臨床醫(yī)護人員及患者。是檢驗科之外的環(huán)節(jié)。最重要的環(huán)節(jié)，卻是最難控制的環(huán)節(jié)，那么要做好這個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，檢驗科與臨床之間的密切配合和溝通必不可少。在實際工作中，我們認為下列這幾方面是必須要溝通和合作的事項：密切臨床溝通正確選擇檢驗項目臨床醫(yī)生合理選擇實驗項目，開立醫(yī)囑是使檢驗結(jié)果發(fā)揮其臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一種疾病不同病程有其不同的病理表現(xiàn)，所謂特異性診斷實驗就是檢測根據(jù)不同病因，不同病理產(chǎn)生的標志物而設(shè)計的實驗方法。用于疾病的診斷，臨床醫(yī)生必須對實驗的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。例如：參考書籍介紹診斷心肌梗塞時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，但實際上三項實驗在不同病程所得結(jié)果是不同的。肌紅蛋白多在發(fā)病的6~12h出現(xiàn)陽性結(jié)果，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發(fā)病的12~32h和20多?70小時陽性率最高。如果臨床醫(yī)生不了解試驗的窗口期選擇實驗，不但給患者造成不必要負擔(dān)，還會做出錯誤判斷。檢驗醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅猛，學(xué)科信息更新率非常高，臨床醫(yī)生在繁忙的臨床工作中很難有時間對檢驗醫(yī)學(xué)有全方位、深刻的了解，這就要求我們檢驗師與臨床醫(yī)生一起，不斷進行檢驗方法學(xué)的臨床價值的探討，優(yōu)化出最直接、最特異、最經(jīng)濟的項目或項目組合提供給臨床并不斷主動與臨床溝通，接受臨床的反饋。與臨床醫(yī)生溝通的第二個問題是提供檢驗結(jié)果的參考值，臨界值，危急生命值及如何準確判斷分析。2012年12月25日，衛(wèi)生部頒布了《部分臨床常用檢驗項目基于中國人群的參考區(qū)間的衛(wèi)生行業(yè)標準》，并要求醫(yī)療機構(gòu)實驗室自2013年8月1日起參考使用。這個行業(yè)標準的發(fā)布，對國內(nèi)臨床檢驗醫(yī)學(xué)意義非凡。因為，在此之前，國內(nèi)多數(shù)實驗室開展的常規(guī)項目，無自己實驗室的參考值。為臨床提供的參考值是廠家制定的，溯源均來自外國人群。眾所周知，參考值是判斷實驗結(jié)果有無診斷意義的標準，不同檢測系統(tǒng)，不同人種，甚至不同地域的參考值是不同的。與臨床醫(yī)生溝通的第三個問題是要求醫(yī)生認真、準確地開立檢驗醫(yī)囑，講清每項填寫的意義。特別是患者有可能干擾實驗室檢測或影響檢驗結(jié)果的用藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關(guān)的既往史以及留取標本、送檢標本的時間等。耐心輔導(dǎo)患者配合標本采集標本來自患者身體，采集檢驗標本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等對標本的質(zhì)量至關(guān)重要。所以，在采集標本之前，對患者進行相應(yīng)的行為輔導(dǎo)，就成為分析前質(zhì)量控制的一個繞不過去的環(huán)節(jié)，實驗室有必要和臨床醫(yī)護人員溝通，并通過他們對患者進行必要的培訓(xùn)。影響檢驗結(jié)果的生物因素均來自患者的生活習(xí)性，比如：1、飲食：一頓標準餐后，甘油三脂增加50%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增加20%,膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇增加5%左右。飲食結(jié)構(gòu)的不同，對上述指標的影響也是不同的。高脂肪飲食會使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素值升高較多。所以，在標本采集前的規(guī)定時間內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)建議患者選擇不影響檢測的飲食。2、 運動：運動消耗體內(nèi)儲存的ATP及通過有氧和無氧代謝產(chǎn)生的ATP，同時通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，人體處于與靜止時不同的狀態(tài)。馬拉松運動員跑完一個馬拉松全程45分鐘后，其鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等檢測指標可比運動前升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶轉(zhuǎn)移酶甚至可升高4倍以上。為了避免對實驗室檢驗結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動、禁食12h后的采血作為標準。但在實際工作中，我們卻屢屢遇到臨床隨意，隨時采血送檢的狀況。3、 刺激物和成癮性藥物：刺激物和成癮性藥物通過各種復(fù)雜機制對人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實驗室指標的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，煙草的有效成分一氧化碳結(jié)合血紅蛋白的增高進而使血紅蛋白檢測結(jié)果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此：建議醫(yī)生應(yīng)囑咐患者采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；并且要盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評價檢驗結(jié)果時參考。規(guī)范標本采集保證合格標本標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在實際工作中，實驗室長期受到采集過程不規(guī)范造成的不合格標本影響檢測事件的困擾，如何保證標本采集過程的質(zhì)量，檢驗科對臨床護士的培訓(xùn)督導(dǎo)負有責(zé)任。今年上半年，實驗室與護理部合作，對全院護士進行了標本采集規(guī)范培訓(xùn)，內(nèi)容包括了標本采集的整個過程，包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量及抗凝劑或促凝劑的應(yīng)用等。采集標本的時間對于檢驗結(jié)果的陽性率密切相關(guān)；用于血培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集；對于有些檢驗指標來說，臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的；止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指