CRT治療在心力衰竭中應(yīng)用-李瓊

心力衰竭流行病學(xué)患病總數(shù)全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn),

且每年新增病例數(shù)200萬(wàn)。在美國(guó)，大約有400-500萬(wàn)心衰患者。每年新增加40-70萬(wàn)患者

1.

ConsensusRecommendationsfortheManagementofChronicHeartFailure,AmericanJournalofCardiology,1999;83(2A):2A.第一頁(yè)，共85頁(yè)。中國(guó)成人患病率為:0.9%

在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5％－2%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為400萬(wàn)

男性0.7%；女性1.0%北中國(guó)：1.4%；南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%；農(nóng)村人口:0.8%心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6第二頁(yè)，共85頁(yè)。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第三頁(yè)，共85頁(yè)。充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

第四頁(yè)，共85頁(yè)。VentricularDysynchrony5充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975.Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667.(1)derivationsample;(2)validationsample.Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726.31%46%27%53%41%NumberofPatients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller<120ms>120ms第五頁(yè)，共85頁(yè)。心臟起搏治療充血性心力衰竭應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重心臟起搏治療充血性心衰的實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心衰開(kāi)創(chuàng)了新的途徑，展示了希望第六頁(yè)，共85頁(yè)。1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù)長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限Hochleitenr首次報(bào)告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV第七頁(yè)，共85頁(yè)。1998年ACC/AHA適應(yīng)證I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）

IIa：無(wú)

IIb：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨

PR間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)12002年NASPE報(bào)告否定其療效第八頁(yè)，共85頁(yè)。CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃第九頁(yè)，共85頁(yè)。22002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級(jí)<0.30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級(jí)≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率第十頁(yè)，共85頁(yè)。2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級(jí)IIIIV級(jí)伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%第十一頁(yè)，共85頁(yè)。CAREHF研究國(guó)際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個(gè)歐洲中心，入選813例,所有患者書(shū)面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無(wú)ICD)對(duì)心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效第十二頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降36%二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）第十三頁(yè)，共85頁(yè)。CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF第十四頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療

適應(yīng)證第十五頁(yè)，共85頁(yè)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005年)2005年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的

Ⅰ類適應(yīng)證；射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療.

第十六頁(yè)，共85頁(yè)。美國(guó)ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）I類凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）第十七頁(yè)，共85頁(yè)。中國(guó)CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）I類適應(yīng)證

擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)≤35%

左室舒張末內(nèi)徑≥55mmQRS波時(shí)限≥120ms第十八頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí)對(duì)于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證第十九頁(yè)，共85頁(yè)。2007ESC心臟起搏和心臟再同步治療指南I類盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LV擴(kuò)大(LVEDD>55mm,etc.)竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms) CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A）

CRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過(guò)一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦第二十頁(yè)，共85頁(yè)。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD適應(yīng)癥：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）第二十一頁(yè)，共85頁(yè)。第二十二頁(yè)，共85頁(yè)。竇性節(jié)律第二十三頁(yè)，共85頁(yè)。持續(xù)性AF的CRT治療第二十四頁(yè)，共85頁(yè)。起搏器升級(jí)或起搏依賴第二十五頁(yè)，共85頁(yè)。CRT伴及不伴ICD下表下表第二十六頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療適應(yīng)證拓展(一)

CRTCRT-D第二十七頁(yè)，共85頁(yè)。心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn)研究HF程度對(duì)照組(n)治療組(n)總死亡率降低對(duì)照組中猝死占總死亡率比例治療組中猝死占總死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL

(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.第二十八頁(yè)，共85頁(yè)。心臟猝死42%HF惡化

36%其他心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因

(選擇的HF臨床研究對(duì)照組的死亡原因*)

Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,controlgroups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Best,Capricorn,Copernicus,Comet第二十九頁(yè)，共85頁(yè)。心衰的嚴(yán)重程度

死亡模式1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰惡化第三十頁(yè)，共85頁(yè)。MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%第三十一頁(yè)，共85頁(yè)。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%第三十二頁(yè)，共85頁(yè)。三腔ICD(CRT-D)第三十三頁(yè)，共85頁(yè)。二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第三十四頁(yè)，共85頁(yè)。

減少CRT治療的HF患者死亡率的策略AdaptedfromMcMurrayJJV;Heart1999在選擇的HF患者中希望通過(guò)CRT/ICD進(jìn)一步減少HFMortalitySuddenCardiacDeathCRTICDCare-HFMadit,Companion,SCD-HeFTWithrespectto?

clinical

?contraindicationtoICD第三十五頁(yè)，共85頁(yè)。2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治療建議ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LVDysfunction(<30-35%)(<35%)NYHA(II-III)(III-IV)QRS>120ms第三十六頁(yè)，共85頁(yè)。CRT-D(ESCguideline2005)植入ICD合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)，伴L(zhǎng)VEF<=35%和QRS>120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對(duì)于以下經(jīng)過(guò)選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI，ARB，β阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑）（I類，證據(jù)水平A）第三十七頁(yè)，共85頁(yè)。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）第三十八頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療

適應(yīng)證共識(shí)(二)心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦第三十九頁(yè)，共85頁(yè)。USImplantin2005TotalICDandCRT-Dimplants=187,000CRT-D33%第四十頁(yè)，共85頁(yè)。CRT適應(yīng)證的拓展(二)

（二）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。第四十一頁(yè)，共85頁(yè)。PAVE臨床試驗(yàn)

LVbasedCardiacStimulation

PostAV

nodeAblation

Evaluation第四十二頁(yè)，共85頁(yè)。總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。結(jié)果第四十三頁(yè)，共85頁(yè)。結(jié)論●慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏?！窠邮茈p心室起搏治療的左室功能不良患者（EF<45%或NHYAⅡ/Ⅲ級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善?！耠S訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。第四十四頁(yè)，共85頁(yè)。OPSITE研究TheOptimalPacingSitestudyAVJablation+CRT第四十五頁(yè)，共85頁(yè)。OPSITE

研究前瞻性、隨機(jī)、單盲、交叉臨床試驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證假設(shè)……對(duì)合并慢性房顫的心功能不全患者，房室結(jié)消融（AVJablation)聯(lián)合雙室（或左室）起搏較右室起搏可顯著改善其活動(dòng)耐量和心功能。

第一階段：LVvsRV（3個(gè)月）第二階段：BiVvsRV（3個(gè)月）共有56例患者入選第四十六頁(yè)，共85頁(yè)。OPSITE

研究結(jié)果急性期：與RV起搏相比，BiV和LV起搏改善患者生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量遠(yuǎn)期療效：BiV或LV起搏無(wú)或僅輕微改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量局限性（影響了研究結(jié)果）入組人群中途退出率較高（達(dá)32%）各研究人群基線狀況不同質(zhì)第四十七頁(yè)，共85頁(yè)。MILOS研究

Multicentre

LongitudinalObservationalStudy

GaspariniMetal.

JACC.2006;48:734-43.AVJablation+CRT第四十八頁(yè)，共85頁(yè)。

MILOSSTUDY房顫心律（243例）竇性心律（1042例）藥物控制心室率+CRT（125例）房室結(jié)消融組+CRT（118例）1285例HF患者隨訪34（10-40）月第四十九頁(yè)，共85頁(yè)。MILOS研究結(jié)果Thisfigurepresentssequentialchangesofleftventricularejectionfraction(A),exercisecapacity(functionalcapacityscore)(B),andchangesinleftventricularend-systolicvolume(C)inpatientswithsinusrhythm(SR)andatrialfibrillation(AF)withandwithoutatrioventricularjunction(AVJ)ablation.SignificancevalueswithinthesinglegroupsaregiveninTables2and4.Alsoincluded(D)belowthelegendarethetotalnumberofpatientsreachingthedifferentfollow-upvisitsandthenumberofdeathsthatoccurredinthetimeintervalsincelastfollow-up.第五十頁(yè)，共85頁(yè)。MILOS研究結(jié)果竇律組與房顫組患者遠(yuǎn)期生存率相近

(HR0.90,P=0.64)房顫組結(jié)果與藥物控制心室率組+CRT相比，房室結(jié)消融+CRT組，遠(yuǎn)期生存率明顯改善生存率改善的主要原因是減少心力衰竭性死亡

第五十一頁(yè)，共85頁(yè)。高比例的雙室起搏比并非CRT有效的必需條件，“假性融合波”被CRT誤認(rèn)為“雙室起搏奪獲”而且，快頻率AF，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起雙室起搏失奪獲為克服上述缺陷，達(dá)到真正的100%雙室?jiàn)Z獲，只有進(jìn)行AVJ消融MILOS研究提示第五十二頁(yè)，共85頁(yè)。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）第五十三頁(yè)，共85頁(yè)。CRT適應(yīng)證的拓展(三)（三）已植入起搏器患者CRT治療第五十四頁(yè)，共85頁(yè)。近50年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義：

☆傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一☆鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略☆減少不必要的心室起搏,選擇性部位起搏,CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則第五十五頁(yè)，共85頁(yè)。QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)，患者壽命QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能QRS寬度與死亡率的關(guān)系QRS波群的寬度與死亡率第五十六頁(yè)，共85頁(yè)。右室起搏的危害右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過(guò)去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步繼發(fā)性心臟失同步

---右室心尖部起搏第五十七頁(yè)，共85頁(yè)。DecreasedLVEF/LVFSIncreasedLVEDDIncreasedESVLVremodelingIncreasedLAdiameterAcuteMR右室心尖部起搏房室結(jié)竇房結(jié)繼發(fā)性心臟失同步---右室心尖部起搏右室起搏的危害引起心電活動(dòng)的不同步-LBBB第五十八頁(yè)，共85頁(yè)。MOST

試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第五十九頁(yè)，共85頁(yè)。MOST

試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí),右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第六十頁(yè)，共85頁(yè)。心臟再同步治療CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢(shì)RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS間期延長(zhǎng)、心功能不全因此對(duì)于RVAP依賴合并HF的患者升級(jí)起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果第六十一頁(yè)，共85頁(yè)。Witte等人對(duì)比了32名RVAP致HF后升級(jí)為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯

(JCardiacFailure;2006,12(3):199)RV起搏升級(jí)為CRT研究

RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達(dá)到同樣的治療效果第六十二頁(yè)，共85頁(yè)。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。第六十三頁(yè)，共85頁(yè)。CRT適應(yīng)證的拓展（二）已植入起搏器患者CRT治療對(duì)于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。第六十四頁(yè)，共85頁(yè)。CRT適應(yīng)證的問(wèn)題對(duì)于QRS時(shí)限＜120ms又合并心功能不全患者第六十五頁(yè)，共85頁(yè)。糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!QRS時(shí)限正常的心衰患者第六十六頁(yè)，共85頁(yè)。前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)CRT在QRS時(shí)限<130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRTON和OFF組，3～6個(gè)月隨訪RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十七頁(yè)，共85頁(yè)。入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級(jí)III級(jí)LVEF≤35％QRS時(shí)限<130ms且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)：

SPWMD≥130ms或IVD≥65msTs（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁）≥65ms

研究終點(diǎn)

一級(jí)終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量（峰值耗氧量）的改善二級(jí)終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí)RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十八頁(yè)，共85頁(yè)。研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對(duì)照組患者間無(wú)顯著性差異（46%

Vs41%，p=0.63）亞組分析

QRS時(shí)間≥120ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間＜120ms的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加

RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第六十九頁(yè)，共85頁(yè)。結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第七十頁(yè)，共85頁(yè)。研究缺陷隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評(píng)價(jià)CRT療效尚存爭(zhēng)議。超聲技術(shù)評(píng)價(jià)不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問(wèn)RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第七十一頁(yè)，共85頁(yè)。

CRT適應(yīng)證的問(wèn)題---右束之傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心衰患者CRT治療第七十二頁(yè)，共85頁(yè)。RBBB患者接受CRT治療中重度心衰患者中約有10%存在RBBBCRT臨床試驗(yàn)入選患者大部分為L(zhǎng)BBB，僅有一小部分RBBB患者RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治療

—臨床試驗(yàn)結(jié)果尚不統(tǒng)一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9

BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.

第七十三頁(yè)，共85頁(yè)。RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯，同時(shí)可能合并左后分支傳導(dǎo)延遲，這可能是RBBB心衰患者存在左室室內(nèi)不同步的機(jī)制RBBBLAFB傳導(dǎo)延遲第七十四頁(yè)，共85頁(yè)。伴有RBBB的心衰患者右室和左室

電解剖激動(dòng)圖右室激動(dòng)時(shí)間晚于左室，RBBB患者左室總的激動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于右室，左室側(cè)壁激動(dòng)時(shí)間延遲—這是CRT治療有效的先決條件第七十五頁(yè)，共85頁(yè)。CRT臨床試驗(yàn)中RBBB入選較少

～6-9%MIRACLE研究總共入選453例心衰患者，其中只有43（9%）例伴有RBBBCONTAK研究有35（6%）例RBBB患者在心衰患者藥物、起搏和除顫器對(duì)比研究（COMPANION）中也僅有133（9%）例RBBB患者AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346(24):1845-3.AuricchioA,etal.JAmCollCardiol2002;39(12):2026-3BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50第七十六頁(yè)，共85頁(yè)。MIRACLE和CONTAK-CD研究

匯總分析61例RBBB患者入選，其中34例接受CRT治療，27例給予最佳藥物治療隨訪6月與藥物治療組相比，CRT植入患者僅