CRRT靜脈置管護(hù)理

中央靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛已成為重癥患者不可或缺的醫(yī)療裝置急性復(fù)蘇嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液長期使用某些對血管有刺激性藥物的病人完全胃腸外營養(yǎng)中心靜脈壓監(jiān)測血液透析、血液濾過和血漿置換第一頁，共38頁。血液透析是腎衰患者主要的替代療法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提對于不能建立內(nèi)瘺、等待內(nèi)瘺成熟、內(nèi)瘺功能喪失、無需長期透析患者，目前臨床上多采用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）進(jìn)行透析劉云華.王書會.循證護(hù)理在中心靜脈置管行血液透析患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志2012.18(24)25-26第二頁，共38頁。血液透析CVC種類無隧道無滌綸導(dǎo)管/非隧道導(dǎo)管（non-tunneledcatheter，NTC）無滌綸導(dǎo)管/臨時導(dǎo)管（non-cuffedcatheter，NCC）帶隧道導(dǎo)管/長期隧道（Tunneledcnffedcatheter，TCC）根據(jù)患者臨床實(shí)際情況合理選擇導(dǎo)管中國血液凈化2014年8月第13卷第8期第三頁，共38頁。危重患者導(dǎo)管“累累”任何導(dǎo)管都是雙刃劍：治病

or致命第四頁，共38頁。血透導(dǎo)管的護(hù)理有什么不同呢第五頁，共38頁。CRRT用中心靜脈導(dǎo)管的特點(diǎn)均為2個以上管腔，管腔內(nèi)血液為雙向流動導(dǎo)管頭端沒有瓣膜保護(hù)官腔粗，是普通靜脈導(dǎo)管的2-3倍，容積為腔需要肝素鈉等抗凝劑封管在初期血液透析患者中使用率高達(dá)98%第六頁，共38頁。CRRT用CVC導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)導(dǎo)管出血感染血流不暢/不穩(wěn)深靜脈血栓導(dǎo)管堵管脫管第七頁，共38頁。導(dǎo)管出血首次置管侵入性損傷局部組織(盲插、反復(fù)試穿、置管時過度皮膚所致)行全身肝素化抗凝時劑量偏大部分患者凝血功能較差留置導(dǎo)管期間，日?；顒舆^度、體位不當(dāng)（活動幅度過大，頸靜脈置管者不當(dāng)拉拽）劉云華.王書會.循證護(hù)理在中心靜脈置管行血液透析患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志2012.18(24)25-26第八頁，共38頁。導(dǎo)管出血預(yù)防劉云華.王書會.循證護(hù)理在中心靜脈置管行血液透析患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志2012.18(24)25-26置管不順利者，采取床旁B超引導(dǎo)，避免反復(fù)穿刺損傷軟組織和血管壁個體化應(yīng)用抗凝劑，依據(jù)患者體重、有無內(nèi)外出血以及血化驗(yàn)情況，酌量使用低分子肝素鈉或進(jìn)行無肝素透析患者適度活動、避免過度折曲置管管路第九頁，共38頁。導(dǎo)管出血處理嚴(yán)重出血者，使用凝血酶局部外敷，及時更換浸血敷料，無菌棉紗纏繞管道、靠皮膚拉緊，再蓋以無菌敷料、用手按壓或放置沙袋壓迫0.5-1h血腫形成，局部適度按壓，24h局部冰敷，減少出血；24h后局部濕熱敷，以利血腫消散第十頁，共38頁。導(dǎo)管出血處理必要時平臥拔管留置導(dǎo)管出血護(hù)理嚴(yán)格檢查患者的導(dǎo)管固定、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管出口的皮膚等局部血腫導(dǎo)管口出血壓迫止血或冰袋冷敷減少抗凝劑治療用量第十一頁，共38頁。血液透析的CVC導(dǎo)管感染率最高血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染時危重病人病情惡化與死亡死亡主要原因之一外周靜脈導(dǎo)管置管的感染率最低（1%）；經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管感染率為3-5%用于血液透析的中心靜脈導(dǎo)管的感染率最高，約為10%CRRT導(dǎo)管相關(guān)性感染第十二頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管相關(guān)性感染置管人員的操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員不遵守嚴(yán)格的無菌制度，技術(shù)不熟練研究表明：放置鎖骨下靜脈置管＜50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的2倍以上第十三頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防頻繁更換管路可能導(dǎo)致發(fā)生更多的感染因管路凝血增加不必要的停機(jī)和更換管路盡量保持系統(tǒng)的密閉性第十四頁，共38頁。

留置導(dǎo)管感染抗感染治療48h癥狀無法控制，考慮拔管導(dǎo)管內(nèi)抗菌素封管并

靜脈用抗菌素3周臨時性深靜脈留置導(dǎo)管感染長期留置帶滌綸套導(dǎo)管感染導(dǎo)管出口部位感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管出口部位感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥查血常規(guī)、血培養(yǎng)查血常規(guī)、血培養(yǎng)定期消毒，更換敷料局部或口服抗生素定期消毒，更換敷料局部或口服抗生素拔管導(dǎo)管內(nèi)靜滴抗菌素，同時用抗菌素加入肝素溶液中封管靜脈使用抗生素感染治療48h不發(fā)熱，保留導(dǎo)管更換部位置管CRRT導(dǎo)管相關(guān)性感染處理第十五頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血流不暢低血壓血管條件:患者自身動脈硬化(高血壓和糖尿病)穿刺因素:是否緊貼血管壁深靜脈穿刺部位選擇其他因素:患者心情緊張、害怕疼痛或透析反應(yīng)如發(fā)冷、寒戰(zhàn)，導(dǎo)致血管收縮也影響血流量影響CRRT血流量的因素第十六頁，共38頁。CRRT置管部位第十七頁，共38頁。CRRT置管部位優(yōu)劣第十八頁，共38頁。影響因素：置管位置長短血容量設(shè)置體位處理方法：1.觀察輸入壓力是否下降，若自動下降接繼續(xù)2.輸入端連接三通開關(guān)，鹽水沖洗壓力下降后街繼續(xù)3.調(diào)整血液流速后使用壓力下降接繼續(xù)4.動、靜脈管路與中心靜脈管路反接由于各種原因（導(dǎo)管貼壁、吸痰、導(dǎo)管扭曲、患者躁動等）導(dǎo)管引血不通暢CRRT導(dǎo)管血流不暢第十九頁，共38頁。頸內(nèi)靜脈：總血流量的10%推薦長度：12-15cm（右）15-20cm（左）鎖骨下靜脈：總血流量的5%推薦長度：12-20cm（右）120cm（左）股靜脈：總血流量的5%推薦長度：≥20cm（左）上腔靜脈血流：-1800ml/min尺寸：12-20cm下腔靜脈血流：-7300ml/min尺寸：18-32cm首選骨靜脈血-《中國ICU血液凈化指南》尖端位置導(dǎo)管位置及長度第二十頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血流不暢有Lowaccesspressure低報(bào)警，或一時正常（-92mmHg）一時不正常（-218mmHg），說明導(dǎo)管抽吸產(chǎn)生貼壁引起流量不足報(bào)警第二十一頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血流不暢處理血流量不足時及時調(diào)整位置第二十二頁，共38頁。留置導(dǎo)管血液流量不暢護(hù)理變換體位或變換導(dǎo)管位置導(dǎo)管通暢，繼續(xù)使用效果不佳，反復(fù)溶栓導(dǎo)管通暢，繼續(xù)使用無效拔管尿激酶溶栓CRRT導(dǎo)管血流不暢處理第二十三頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓中心靜脈導(dǎo)管破壞了血管內(nèi)膜完整性，刺激血管內(nèi)凝血物質(zhì)向破損處及導(dǎo)管內(nèi)部聚集，形成血栓導(dǎo)管內(nèi)殘血量過多，殘血中的纖維蛋白等成分容易附著管腔內(nèi)部、管夾等不光滑部位，形成血栓透析前抽吸封管肝素液不通暢、或抽不動，導(dǎo)管動脈端或靜脈端凝血堵塞第二十四頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓透析期間導(dǎo)管經(jīng)肝素封管24-48h后，再次使用前回抽常可見到條索狀約0.5-1.0cm的血栓，發(fā)生率高達(dá)80%第二十五頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓診斷多普勒超聲順行靜脈造影第二十六頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓預(yù)防常規(guī)測量腿圍第二十七頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓預(yù)防肢體被動運(yùn)動第二十八頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓預(yù)防有條件可用機(jī)械預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第二十九頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管血栓處理中國血液凈化2014年8月第13卷第8期第三十頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管堵管透析時患者高凝狀態(tài);首劑肝素化劑量偏低透析過程中血流緩慢、低血壓、體外循環(huán)管路內(nèi)有氣泡

透析后封管液肝素含量低，封管液超期未換、肝素失效

院外患者日?；顒訉?dǎo)致中心靜脈置管管口動靜脈端夾子松開、血液回流進(jìn)入封管端，管道對血管內(nèi)膜的機(jī)械刺激、形成血栓、纖維蛋白鞘劉云華.王書會.循證護(hù)理在中心靜脈置管行血液透析患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志2012.18(24)25-26第三十一頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管堵管預(yù)防肝素鈉是目前應(yīng)用最為廣泛的封管液肝素相關(guān)骨質(zhì)疏松癥肝素至粥樣硬化血管MPO釋放肝素致脂質(zhì)代謝功能紊亂導(dǎo)致凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)增加肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）價(jià)格相對比較昂貴第三十二頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管堵管預(yù)防枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管導(dǎo)管更換頻率溶栓比例住院時間第三十三頁，共38頁。CRRT導(dǎo)管堵管預(yù)防枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響無影響APTT明顯延長出血風(fēng)險(xiǎn)無影響明顯增加肝素相關(guān)性血小板減少無影響有生物相容性佳一般抗菌