2016年上半年肝膽胰內(nèi)科護理安全分析會

主要內(nèi)容

患者管道脫落事件分析其他事件分析

標本采集錯誤事件分析2016年1-6月不良事件分析總結(jié)第一頁，共21頁。2015年下半年、2016年上半年護理不良事件例數(shù)對比一、2016年1-6月護理不良事件總結(jié)第二頁，共21頁。一、2016年1-6月護理不良事件總結(jié)2015年7-12月、2016年1-6月護理不良事件分類對比第三頁，共21頁。2016年1-6月份不良事件定性嚴重差錯一般差錯護理缺點意外事件00042016年1-6月份護理不良事件例數(shù)一、2016年1-6月護理不良事件總結(jié)第四頁，共21頁。一、2016年1-6月護理不良事件總結(jié)第五頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道類型例數(shù)尿管1第六頁，共21頁。管道脫落事件的回顧

患者陳某，診斷：農(nóng)藥中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到走廊大廳來回走動，其妻子陪伴在身邊，值班護士勸其回房休息未果，當時無煩躁現(xiàn)象，報告值班醫(yī)生，囑暫觀察。3：20患者出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，經(jīng)多方勸說患者不愿回房，且情緒越來越激動，逐報告保衛(wèi)科派3名保安到現(xiàn)場協(xié)助，但患者一直僵持不愿回房，6：00患者突然出現(xiàn)躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量滲血，保安等仍無法接近他，6：40患者情緒慢慢平復，在保安協(xié)同下回房休息，立即請泌外科會診重插尿管后患者尿道無繼續(xù)出血。二、管道脫落事件的分析第七頁，共21頁。人材料制度方法患者護士醫(yī)師未告知非計劃拔管的危害未注意特殊時段病房巡查預見性差家屬高危患者未向患者/家屬宣教措選擇尿管型號不當未使用約束帶約束帶不好用未約束或方法錯誤有需求未及時求助護士缺乏有效的肢體約束缺乏有效的導管固定護士未按管道高危標準進行護理對高?；颊呶磳嵤┳o理措施二、管道脫落事件的分析缺乏拔管的評估意識鎮(zhèn)靜劑使用不當煩躁、意識不清陪伴缺失擅自松解約束帶沒有意識到危險性不舒適、疼痛應(yīng)激膠布粘性不夠第八頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道脫落事件整改措施第九頁，共21頁。二、管道脫落事件的分析管道脫落事件整改措施制定針對躁動病人預防管道脫落流程第十頁，共21頁。管道脫落事件整改效果二、管道脫落事件的分析第十一頁，共21頁。事件一：患者：無名氏，診斷：草甘膦農(nóng)藥中毒，患者因口服草甘膦農(nóng)藥后神志障礙4小時余入院。入院后，患者神志障礙，不愿配合治療。于5月6日9時患者神志清楚，對答正常，但拒絕提供任何信息。于5月6日14時患者擅自離開病房，值班護士及醫(yī)生立即在病房及醫(yī)院周圍尋找，未見病人，立即報告保衛(wèi)科協(xié)助尋找，無法找到病人。即報醫(yī)務(wù)科、護理部、行政總值。最后仍未找到病人，按擅自離院處理。三、其他事件的分析病人走失事件的回顧第十二頁，共21頁。事件二：患者因誤服鼠藥頭暈4小時余入院，入院后，患者情緒穩(wěn)定，配合治療護理，于2016年5月18日13時30分自行拔針，未經(jīng)護士和值班醫(yī)生的允許私自外出，值班護士和醫(yī)生立即在病房及醫(yī)院周圍尋找，并報告保衛(wèi)科請求協(xié)助尋找，但未找到病人。5月18日19：30分患者自己回院。三、其他事件的分析病人走失事件的回顧第十三頁，共21頁?；颊唏s，診斷膽石癥，16/4由于內(nèi)科樓突然停水，（已打電話向總務(wù)科水電組咨詢原因，總務(wù)科已在檢修，并在病區(qū)向病人解釋停水原因）。當天早上6：50患者起床后覺得沒水洗臉難受，和隔離床陪人約好一起到樓下提水。當班護士看見后，告誡病人耐心等待，估計斷水情況很快就可以解決，勸說不要自行下樓打水，但病人仍然堅持自行打水。病人打好半桶水后進入電梯，在電梯上行過程中，感覺一陣暈厥，遂扶著電梯墻壁慢慢滑下，當時病人仍有意識（過后仔細詢問得知），約2分鐘后自行恢復，恰逢心內(nèi)科護士發(fā)現(xiàn)，馬上送病人回病房和當班護士交接。病人生命體征正常，無不適，無外傷。三、其他事件的分析病人暈厥事件的回顧第十四頁，共21頁。三、患者走失事件的分析第十五頁，共21頁。三、其他事件的分析患者走失的整改措施第十六頁，共21頁。三、其他事件的分析走失事件整改效果第十七頁，共21頁。標本采集錯誤事件