2015年版老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)解讀

背景由于PPIs突出的療效和良好的安全性，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。PPIs過(guò)度使用(超適應(yīng)證、超劑量、超療程)的問(wèn)題日益突出，潛在的不良反應(yīng)也備受重視。老年人常多重用藥，藥物間相互作用機(jī)會(huì)多，不良反應(yīng)發(fā)生率高?？茖W(xué)、合理應(yīng)用PPIs尤為重要。第一頁(yè)，共21頁(yè)。內(nèi)容摘要1PPIs的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2老年人應(yīng)用PPIs的適應(yīng)證3老年人應(yīng)用PPIs的不良反應(yīng)4PPIs與其他藥物的相互作用5簡(jiǎn)要PPIs治療方案6老年人PPIs的合理選用2第二頁(yè)，共21頁(yè)。一、PPIs作用機(jī)制藥及代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)苯并咪唑的衍生物，主要在小腸吸收作用于胃底腺壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶（即質(zhì)子泵）與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合高效抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值24h維持在較高水平

3第三頁(yè)，共21頁(yè)。一、PPIs作用機(jī)制藥及代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)PPIs主要通過(guò)細(xì)胞色素P450代謝，經(jīng)腎臟清除。老年肝臟對(duì)藥物的代謝轉(zhuǎn)化能力降低，腎臟對(duì)藥物的清除能力降低，藥物半衰期延長(zhǎng)、腎毒性增加。老年人、腎功能不全和輕中度肝功能不全患者的無(wú)需調(diào)整劑量。但嚴(yán)重肝功能不全患者，血漿半衰期明顯延長(zhǎng)，應(yīng)用PPIs應(yīng)相應(yīng)減量。2023/3/244第四頁(yè)，共21頁(yè)。不同種PPIs在體內(nèi)的代謝情況奧美拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑經(jīng)CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代謝途徑（親和力較低）次要代謝途徑經(jīng)CYP3A4、CYPlA2次要代謝途徑次要代謝途徑次要代謝途徑次要代謝途徑（CYP3A4）經(jīng)煙酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代謝主要代謝途徑CYP2C19是大部分PPIs在肝內(nèi)代謝的主要途徑，泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)YP2C19的依賴(lài)性較低。泮托拉唑雖主要經(jīng)CYP2C19代謝，但對(duì)其親和力較低，且其特有的二相代謝，也降低了其對(duì)CYP2C19的依賴(lài)性。第五頁(yè)，共21頁(yè)。二、老年人應(yīng)用PPIs的適應(yīng)證

消化性潰瘍；胃食管反流??；急性胃黏膜病變；ZollingerElliso綜合征；非靜脈曲張上消化道出血；根除幽門(mén)螺桿菌(Hp)；NSAIDs或糖皮質(zhì)激素(GCs)相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷；醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷；慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛；功能性消化不良；第六頁(yè)，共21頁(yè)。

應(yīng)激性潰瘍高危人群

⑴

高齡（年齡≥65歲）

⑵

嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸腹復(fù)雜/困難手術(shù)）

⑶

合并休克或持續(xù)低血壓

⑷

嚴(yán)重全身感染

⑸

并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣＞3天

⑹

重度黃疸、凝血機(jī)制障礙

⑺

臟器移植術(shù)后

⑻

長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)

⑼

1年內(nèi)有潰瘍病史

中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000-1001第七頁(yè)，共21頁(yè)。三、PPIs長(zhǎng)期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)

骨質(zhì)疏松與骨折肺炎腸道感染缺鐵性貧血維生素B12缺乏低鎂血癥胃底腺息肉第八頁(yè)，共21頁(yè)。1、骨質(zhì)疏松與骨折長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs并不增加骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但老年人本身是骨質(zhì)疏松癥的高危高發(fā)人群，PPIs強(qiáng)力抑酸后影響鈣吸收，誘發(fā)或加重老年患者的骨質(zhì)疏松。CFDA2013年發(fā)布通報(bào)警告：長(zhǎng)期使用較高劑量（

2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量、連續(xù)1年以上）PPIs可使骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是老年患者，處方PPIs時(shí)應(yīng)考慮低劑量、短療程的治療方式。第九頁(yè)，共21頁(yè)。2、肺炎長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs，胃內(nèi)長(zhǎng)期處于低酸狀態(tài)，對(duì)細(xì)菌的滅活作用下降。當(dāng)發(fā)生胃食管反流或?qū)嵤┲委熜愿深A(yù)時(shí)（如鼻飼管、氣管內(nèi)插管等），含菌胃內(nèi)容物反流、誤吸入肺導(dǎo)致肺部感染。大型病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PPIs會(huì)增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，且該風(fēng)險(xiǎn)值與PPIs劑量呈正相關(guān)。第十頁(yè)，共21頁(yè)。3、腸道感染胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過(guò)度生長(zhǎng)，使患者腹瀉的發(fā)生率增加。長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs與難辨梭狀芽孢桿菌(CD)感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)，可能是CD感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)免疫功能缺陷或慢性基礎(chǔ)病老年患者，當(dāng)患者有致命腸道感染而沒(méi)有緊急抑酸治療適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)中斷PPIs治療。第十一頁(yè)，共21頁(yè)。4、缺鐵性貧血

5、維生素B12缺乏

食物中鐵需在(PH<3)酸性胃液中還原為二價(jià)鐵吸收。胃內(nèi)酸性環(huán)境是維生素B12吸收的重要條件。長(zhǎng)期服用PPIs出現(xiàn)不能解釋的缺鐵性貧血，應(yīng)考慮PPIs所致的可能性。全身營(yíng)養(yǎng)情況較差者，可以檢測(cè)血清維生素B12水平，如缺乏應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。6、低鎂血癥機(jī)制尚不清楚（發(fā)生罕見(jiàn)）。臨床發(fā)現(xiàn)服用3個(gè)月及以上患者可出現(xiàn)。長(zhǎng)期服用PPIs患者，特別是同服地高辛/利尿劑者需定期檢查血鎂濃度。低鎂血癥患者在增加鎂攝入仍不能糾正時(shí)，建議停用PPIs。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。四、PPIs與其他藥物的相互作用胃內(nèi)pH值升高影響藥物代謝與體內(nèi)酸堿環(huán)境有關(guān)的口服藥物生物利用度。不耐酸的口服藥(如阿莫西林、克拉霉素等)，其生物利用度升高；而如酮康唑、伊曲康唑等，生物利用度和血藥濃度降低。第十四頁(yè)，共21頁(yè)。四、PPIs與其他藥物的相互作用PPIs與通過(guò)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)抑制，5種PPIs對(duì)CYP2C19的依賴(lài)性不同。老年人常用藥物與5種PPIs之間的相互作用，以?shī)W美拉唑發(fā)生率較高，泮托拉唑發(fā)生率最低。第十五頁(yè)，共21頁(yè)。PPIs與華法林、氯吡格雷相互作用PPIs藥物間相互作用華法林奧美拉唑或埃索美拉唑與華法林同時(shí)使用時(shí)，華法林清除率降低。未發(fā)現(xiàn)泮托拉唑、雷貝拉唑與華法林（茶堿、克拉霉素及他克莫司等）相互作用。氯吡格雷FDA在2009年就氯吡格雷與PPIs的聯(lián)合應(yīng)用提出了“黑框警告”，建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時(shí)聯(lián)用奧美拉唑和埃索美拉唑。如果必須使用PPIs，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生明顯相互作用泮托拉唑等；或者正在使用PPIs的患者，使用抗血小板藥物避免選用氯吡格雷。第十六頁(yè)，共21頁(yè)。五、簡(jiǎn)要PPIs治療方案常用PPIs的標(biāo)準(zhǔn)劑量(常規(guī)劑量)分別為：奧美拉唑20mg／d，蘭索拉唑30mg／d，泮托拉唑40mg／d，雷貝拉唑10mg／d，埃索美拉唑20mg／d；艾普拉唑10mg／d。第十七頁(yè)，共21頁(yè)。五、簡(jiǎn)要PPIs治療方案老年患者應(yīng)用NSAIDs時(shí)，以下情況之一建議應(yīng)用PPIs預(yù)防消化道黏膜損傷1、有消化性潰瘍史者；2、有消化不良或胃食管反流癥狀者；3、接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者；4、服用華法林等抗凝藥物的患者；5、合用另一NSAIDs(包括低劑量和高劑量阿司匹林)的患者；6、合用糖皮質(zhì)激素的患者；7、Hp感染者。

第十八頁(yè)，共21頁(yè)。五、簡(jiǎn)要PPIs治療方案15版應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議：推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注q12h，至少連續(xù)3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。

第十九頁(yè)，共21頁(yè)。六、老年人PPIs的合理選用1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：警惕掩蓋惡性腫瘤癥狀。2、合適的劑量和療程：除嚴(yán)重肝功能障礙者減量外，其他老年人無(wú)需調(diào)整劑量；盡量避免大劑量(加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或以上)、長(zhǎng)時(shí)間(6個(gè)月或以上