2015年護理不良事件分析與對策

今天共同探討幾個方面的問題：1、護理安全的定義2、不良事件的定義3、不良事件的分級4、不良事件發(fā)生的原因與特點分析5、減少護理不良事件的對策第一頁，共48頁。護理安全的定義護理安全

是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。具體表現(xiàn)為不發(fā)生護理不良事件第二頁，共48頁。何謂護理不良事件？

是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。第三頁，共48頁。護理不良事件不可預防的不良事件：正確的醫(yī)療造成的不可預防的傷害可預防的不良事件：醫(yī)療中未被阻止的差錯或設備事故造成的傷害第四頁，共48頁。目的。

規(guī)范護理安全（不良）事件與隱患的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理不良事件和安全隱患,使護理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。第五頁，共48頁。護理不良事件上報程序1、一般不良事件：立即報告護士長，24小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》上報護理部。2、嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

第六頁，共48頁。報告形式1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。第七頁，共48頁。下例情況屬于護理不良事件嗎？

1)

口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

3)

留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。第八頁，共48頁。下例情況屬于護理不良事件嗎？1)

口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；造成病人痛苦，但無嚴重后果。

3)

留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。

第九頁，共48頁。我院1-6月護理不良事件的分類輸液相關？管路滑脫10例給藥錯誤4例標本采集錯誤1例跌倒、墜床2例醫(yī)囑處理錯誤4例壓瘡？燙傷1例針刺傷？其他3例（一次性物品過期、自殺傾向等）第十頁，共48頁。我院7-12月護理不良事件管道滑脫3例給藥錯誤8例第十一頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事管道滑脫13例：其中：胃管意外拔管7例，尿管意外拔管4例，PICC1例，氣管切開1例內(nèi)科上報9例，外科1例，專護3例第十二頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事處理醫(yī)囑錯誤：醫(yī)生下的長期醫(yī)囑，護士未發(fā)現(xiàn)，也未查對出，導致病人多服用2次苦甘沖劑醫(yī)生停游走罐醫(yī)囑，護士未處理口頭醫(yī)囑：醫(yī)生17:00下的臨時醫(yī)囑，而在2:00執(zhí)行將2床的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄給了4床，導致病人吃錯藥第十三頁，共48頁。處理醫(yī)囑錯誤福松10mgqod轉(zhuǎn)抄為qd患者0.9%鹽水100ml轉(zhuǎn)抄為250ml第十四頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事標本采集錯誤患者抽血化驗H2A-B27，錯誤使用了一次性采血管，導致再次給病人抽血，造成一定的痛苦第十五頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事燙傷：患者寒戰(zhàn)，家屬用熱水袋保暖，造成病人小腿燙傷，立即對癥處理，皮膚表面發(fā)紅，未出現(xiàn)水泡，未造成嚴重后果。第十六頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事跌倒2例：.患者起床小便，不慎跌倒，額頭有一淤血（另一患者有皮膚裂傷），護士接到通知后，及時通知值班醫(yī)生。第十七頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事給藥錯誤1.錯把早晨的藥于晚上服用2.漏忘發(fā)藥3.藥房把全天麻發(fā)成天麻，護士未查對出，病人服后無不良反應4.因為醫(yī)囑處理錯誤，導致多服用2次苦甘沖劑第十八頁，共48頁。給藥錯誤5、給患者輸入過期的康萊特，家屬發(fā)現(xiàn)6、克林霉素有效期至9.30，10.12號給病人輸液7、安定5mg口服，護士給2.5mg口服8、0.9%鹽水500Ml+丁胺卡那0.2靜滴，護士操作為0.9%鹽水500ml+丁胺卡那0.4靜滴第十九頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事護士長在清理庫房時發(fā)現(xiàn)一次性針灸針過期，而病房一直在使用第二十頁，共48頁。發(fā)生在我們身邊的事患者周樂觀，將體溫表咬碎，欲自殺，導致口腔粘膜損傷第二十一頁，共48頁。發(fā)生在他們身邊的事有疑問的醫(yī)囑應詢問醫(yī)生后執(zhí)行：（1）責任護士在護理某危重患者時，接到醫(yī)囑：10％氯化鉀30ml口服st。當時該護士工作較忙，印象中該患者一個小時前好像已經(jīng)口服過30ml氯化鉀，但當時沒有去仔細詢問醫(yī)生，查對了醫(yī)囑單無誤后就執(zhí)行了。但是過了一個小時左右，該護士突然發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護上心電圖波形有高血鉀的表現(xiàn)，立即喊來床位醫(yī)生。第二十二頁，共48頁。詢問后才發(fā)現(xiàn)患者確實是口服了兩次氯化鉀，第一次醫(yī)囑是值班醫(yī)生下的，當時下的口頭醫(yī)囑，忘記補在醫(yī)囑單上。該患者經(jīng)過積極搶救，沒有生命危險。第二十三頁，共48頁。發(fā)生在他們身邊的事（2）值班醫(yī)生為患者下達臨時醫(yī)囑：西地蘭0.2mg靜注st。值班護士接到醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)西地蘭是應該稀釋后靜注的，趕緊去詢問值班醫(yī)生，該醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)是自己馬虎大意下錯了醫(yī)囑。第二十四頁，共48頁。案例簡介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑不正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握第二十五頁，共48頁。案例簡介：患者女，84歲，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予留置導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人。置管次日患者突發(fā)煩躁，自行將導尿管拔出原因分析1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施2）護士巡視病房時，未及時排除患者安全隱患3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固第二十六頁，共48頁。不良事件發(fā)生的原因與特點分析一、未嚴格執(zhí)行查對制度給藥過程未嚴格查對。護士為患者輸液或發(fā)藥時，安全意識薄弱，責任心不強，未采用反問式核對方法，未認真進行每一查每一對。主要為用錯時間、用錯劑量、用錯患者、遺漏給藥等。第二十七頁，共48頁。二、醫(yī)囑查對不嚴，處理錯誤。護士在核對醫(yī)囑時注意力不集中，沒有從源頭上保障醫(yī)囑的正確性；個別護士在轉(zhuǎn)抄治療單時造成床號、姓名或劑量上的人為錯誤。各班護士再次核對時也不仔細，沒有在環(huán)節(jié)上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。第二十八頁，共48頁。三、未認真對患者進行評估我院2015年度發(fā)生的由于護理人員對患者評估不足而采取相應防范措施造成的不良事件2起，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要為對老年患者未引起足夠重視進行認真評估，采取相應措施進行預防。第二十九頁，共48頁。有關研究表明：不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）。護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第三十頁，共48頁。

四、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

第三十一頁，共48頁。五、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，造成患者墜床。

第三十二頁，共48頁。六、由于低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

第三十三頁，共48頁。七、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患

第三十四頁，共48頁。八、護士消極倦怠心理極引起護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

第三十五頁，共48頁。九、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

第三十六頁，共48頁。減少護理不良反應的對策一、嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行查對制度是預防護理不良事件的有效措施。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應嚴格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行；第三十七頁，共48頁。另一方面，鼓勵團隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護理人員來說，執(zhí)行任何一項護理技術(shù)操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護理任務。第三十八頁，共48頁。二、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風險評估表、住院病人管道滑脫風險評估表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價表等)第三十九頁，共48頁。三、加強帶教老師的工作責任心。帶教老師要加強自身業(yè)務能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。第四十頁，共48頁。四、加強教育培訓護士的素質(zhì)和能力與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓。護理部可以循序漸進地安排相應的講座，強化責任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風險意識，定期進行技能培訓并不定期進行抽查，讓每位護士真正掌握相應的知識和技能。第四十一頁，共48頁。護士長可根據(jù)護理部教育培訓的內(nèi)容在科室進行強化或補充，加強護士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護士進行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓讓大家引以為戒，對護理風險實行主動管理，只有這樣，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院的護理安全。第四十二頁，共48頁。五、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

第四十三頁，共48頁。六、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。第四十四頁，共48頁。七、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

第四十五頁，共48頁。