2015年617科內(nèi)學(xué)習(xí)頭組-顱底結(jié)構(gòu)影像解剖與病變分析

顱底結(jié)構(gòu)特點解剖關(guān)系復(fù)雜，孔、裂、管眾多位置深在，涉及面廣與顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系密切為溝通顱內(nèi)外神經(jīng)、血管進出的通道第一頁，共72頁。顱底內(nèi)面觀

顱底內(nèi)面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨和頂骨參與構(gòu)成，形成顱前窩、顱中窩和顱后窩，由前向后呈階梯狀局部加深，與腦的底面相適應(yīng)。第二頁，共72頁。

顱前窩顱前窩由額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼和蝶骨體的前部構(gòu)成，以蝶骨小翼和鞍結(jié)節(jié)與顱中窩分界。顱前窩是顱底三個凹陷中最高的一個，位于眶、鼻腔之上，構(gòu)成二者的頂，其前方與額竇僅以一骨板相隔，其下方與篩竇相鄰，故某些疾患可相互波及。顱前窩的骨板極薄，是顱前窩骨折的常見部位，大腦額葉及有關(guān)的嗅神經(jīng)、嗅球和嗅束均位于顱前窩，同時視交叉、垂體及大腦顳葉前端也與顱前窩相鄰，這些結(jié)構(gòu)的手術(shù)有時須經(jīng)顱前窩才能到達。第三頁，共72頁。第四頁，共72頁。嗅溝雞冠嗅球第五頁，共72頁。前顱窩病變腦膜源性：如腦膜瘤骨源性：如骨肉瘤，骨纖維異常增生癥嗅神經(jīng)來源：嗅神經(jīng)母細胞瘤其他：鼻腔、鼻竇、眼眶腫瘤等第六頁，共72頁。M，42歲第七頁，共72頁。M，54歲，頭痛伴左側(cè)眼球突出3月手術(shù)病理：左側(cè)顱鼻眶溝通低分化鱗狀細胞癌第八頁，共72頁。篩骨及蝶骨纖維異常增生癥M，19歲第九頁，共72頁。顱中窩

顱中窩middlecranialfossa較顱前窩深且大，尤其是外側(cè)，前界是蝶骨小翼后緣、前床突和交叉溝，后界是顳骨巖部上緣和蝶骨鞍背，外側(cè)界是顳骨鱗部、頂骨和蝶骨大翼。中央部較窄，由蝶骨體形成。第十頁，共72頁。蝶鞍sellaturcica蝶鞍位于顱中窩底的中部，形似馬鞍形，其前部正中有鞍結(jié)節(jié)tuberculumsellae，鞍結(jié)節(jié)后方為垂體窩hypophysealfossa。窩底構(gòu)成蝶竇頂?shù)囊徊糠?，小兒垂體窩底較厚，可達20mm。但蝶竇隨年齡增加而擴大，故窩底也隨之變薄，成人多數(shù)為1mm。較薄的窩底有利于經(jīng)蝶竇進行垂體手術(shù)。鞍背dorsumsellae突向上前。鞍背的上外側(cè)角膨大成后床突posteriorclinoidprocess。頸動脈溝carotidgroove位于蝶鞍的兩側(cè)，為頸動脈管的延續(xù)。頸動脈管位于顳骨巖部前壁內(nèi)，其內(nèi)側(cè)部鄰近破裂孔處形成裂口。頸動脈管內(nèi)側(cè)端以蝶小舌l(xiāng)ingualofsphenoidbone為界。它續(xù)于破裂孔上面。溝內(nèi)側(cè)緣小的突起為中床突middleclinoidprocess，它可連接到前床突。第十一頁，共72頁。顱中窩顱中窩的外側(cè)部承托大腦顳葉。前面是蝶骨大翼的腦面，后面是顳骨巖部的前面，外側(cè)是界于前二者之間的顳骨鱗部腦面?？粑挥谇胺剑D窩位于外側(cè)，顳下窩位于下方。顱中窩借眶上裂superiororbitalfissures與眶交通，裂的上界是蝶骨小翼，下界是蝶骨大翼，內(nèi)側(cè)界是蝶骨體；裂的內(nèi)側(cè)較寬，長軸向下內(nèi)前傾斜?？羯狭延醒凵窠?jīng)終末支、眼靜脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和小血管通過。卵圓孔foramenovale位于頸動脈溝外側(cè)，有下頜神經(jīng)通過。其前方是圓孔foramenrotundurn，其中有上頜神經(jīng)通過。后外則是棘孔foramenspinousum。腦膜中動脈溝grooveformiddlemeningeala.從棘孔行向外側(cè)。第十二頁，共72頁?？羯狭训谑?，共72頁。圓孔及上頜神經(jīng)第十四頁，共72頁。卵圓孔及下頜神經(jīng)第十五頁，共72頁。棘孔第十六頁，共72頁。翼管第十七頁，共72頁。翼腭窩(pterygopalatinefossa)為上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙內(nèi)容物：上頜動脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)翼腭窩的交通：向后-圓孔-顱中窩向后下-翼管-破裂孔向下-腭大孔-口腔向外-翼上頜裂-顳下窩向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔向前上-眶下裂-眼眶第十八頁，共72頁。翼腭窩第十九頁，共72頁。翼腭窩神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細胞，生長緩慢，較大時產(chǎn)生壓迫癥狀翼腭窩內(nèi)邊界清楚的圓形腫塊翼腭窩擴大，局部骨質(zhì)呈壓迫性改變CT呈等或低密度，腫塊較小時常不能顯示MRI因細胞成分含量不同，表現(xiàn)不一第二十頁，共72頁。F，35歲翼腭窩神經(jīng)鞘瘤第二十一頁，共72頁。翼腭窩繼發(fā)惡性腫瘤鼻咽癌為侵犯翼腭窩最常見惡性腫瘤，其他還有上頜竇癌、上腭癌、鼻腔癌等在鄰近原發(fā)腫瘤基礎(chǔ)上，翼腭窩不規(guī)則軟組織腫塊，翼腭窩擴大，局部骨質(zhì)浸潤性破壞第二十二頁，共72頁。M，53歲鼻咽癌侵犯右側(cè)翼腭窩第二十三頁，共72頁。翼腭窩炎性假瘤常繼發(fā)于鄰近的眼眶、鼻竇等部位的炎性病變，為原因不明的非特異性炎癥CT：翼腭窩脂肪低密度被軟組織影取代，邊界不清，周圍骨質(zhì)表現(xiàn)為增生或硬化MRI：脂肪高信號被低或等信號取代，T2WI明顯低信號為典型表現(xiàn)，增強后明顯強化第二十四頁，共72頁。M49歲第二十五頁，共72頁。海綿竇(cavernoussinus)為硬腦膜靜脈竇，位于垂體和蝶骨體兩側(cè)，自眶上裂內(nèi)段到顳骨巖部尖端通過結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動脈，動眼、滑車、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支、展神經(jīng)血流及交通：前：為眼靜脈和蝶頂竇外：大腦中靜脈、導(dǎo)靜脈、腦膜中動脈下：Vesalius導(dǎo)靜脈、并與翼叢相交通后：巖上竇、巖下竇內(nèi)：海綿間竇第二十六頁，共72頁。海綿竇前及中央部層面第二十七頁，共72頁。海綿竇病變第二十八頁，共72頁。海綿竇神經(jīng)鞘瘤主要來源于三叉神經(jīng)（1，2支多見），其次來源于展神經(jīng)原發(fā)部位不同，海綿竇神經(jīng)鞘瘤累及結(jié)構(gòu)不同海綿竇增寬、膨隆，較大病變可騎跨中后顱窩主要和腦膜瘤鑒別第二十九頁，共72頁。M，24歲右側(cè)眼球突出4月第三十頁，共72頁。

顱眶溝通腦膜瘤F，56歲第三十一頁，共72頁。F，42歲右側(cè)海綿竇腦膜瘤第三十二頁，共72頁。海綿竇區(qū)動脈瘤在形態(tài)上分為囊形、梭形和梭囊混合形MR表現(xiàn)與流速、腔內(nèi)是否存在血栓及腔內(nèi)形成血栓的時間有關(guān)，信號多樣MR表現(xiàn)為流空信號及搏動偽影提示動脈瘤MRA和CTA可明確診斷第三十三頁，共72頁。海綿竇區(qū)動脈瘤第三十四頁，共72頁。Tolosa-Hunt綜合征又名痛性眼肌麻痹綜合征，為原因不明的海綿竇非特異性炎癥好發(fā)年齡30~75歲，男性稍多，單側(cè)多見臨床表現(xiàn)單側(cè)急性或亞急性發(fā)作的眶后疼痛和顱神經(jīng)麻痹癥狀，激素治療有效MR表現(xiàn)為海綿竇增寬，T1、T2等或稍低信號，增強明顯強化診斷前需排除腫瘤，特別是鼻咽癌侵犯海綿竇第三十五頁，共72頁。M，57歲，左額部疼痛左眼外展受限第三十六頁，共72頁。中顱窩骨源性病變——軟骨肉瘤為緩慢生長的惡性軟骨性腫瘤，源于軟骨、軟骨化骨或腦膜原始間充質(zhì)細胞占顱底腫瘤6%，2/3起源于巖枕裂，1/3源于蝶骨底前部顱底中線旁腫瘤伴骨質(zhì)破壞，侵襲性生長，50%以上可見特征性軟骨樣鈣化基質(zhì)第三十七頁，共72頁。軟骨肉瘤累及顳骨巖部第三十八頁，共72頁。顱后窩顱后窩posteriorcranialfossa最大、最深，前界為鞍背、蝶骨體后面和枕骨基底部，后界為枕鱗下部，外側(cè)界為顳骨巖部、顳骨乳突部和枕骨側(cè)部，上后界為頂骨乳突角。顱后窩容納小腦、腦橋和延髓。第三十九頁，共72頁。頸靜脈孔（jugularforamen）位于前外側(cè)顳骨巖部與后內(nèi)側(cè)枕骨之間顳骨巖部的頸靜脈嵴將其分為前內(nèi)方較小的神經(jīng)部和后外側(cè)較大的血管部神經(jīng)部通過結(jié)構(gòu)：舌咽神經(jīng)及鼓室支（Jacobsen神經(jīng)）、巖下竇血管部通過結(jié)構(gòu)：迷走神經(jīng)及聽支（Arnold神經(jīng)）、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈第四十頁，共72頁。頸靜脈孔第四十一頁，共72頁。頸靜脈球瘤（glomusjugularetumor)多發(fā)生于頸靜脈球外膜的球樣小體浸潤性生長的分葉狀實性腫塊，血供豐富，內(nèi)含豐富的血管網(wǎng)和血竇常以搏動性耳鳴、聽力減退為首發(fā)癥狀頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，常累及骨室，可跨顱內(nèi)外生長MRI：鹽-胡椒征為特征性表現(xiàn)第四十二頁，共72頁。頸靜脈球瘤第四十三頁，共72頁。后顱窩神經(jīng)鞘瘤CPA區(qū)最常見聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)內(nèi)聽道擴大，局部明顯強化腫塊三叉神經(jīng)鞘瘤多呈啞鈴型騎跨中后顱窩舌下神經(jīng)鞘瘤位于舌下神經(jīng)走行區(qū)，可跨顱內(nèi)外生長，病側(cè)舌下神經(jīng)管擴大第四十四頁，共72頁。雙側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤第四十五頁，共72頁。舌下神經(jīng)管第四十六頁，共72頁。舌下神經(jīng)鞘瘤第四十七頁，共72頁。舌下神經(jīng)鞘瘤第四十八頁，共72頁。脊索瘤（chordoma）35%發(fā)生于顱底，50%發(fā)生于骶尾骨，15%發(fā)生于椎體以斜坡為中心的破壞性腫塊，最常發(fā)生于蝶-枕骨軟骨聯(lián)合處MRT2WI不均勻高信號，T1WI信號多樣，增強后不均勻強化主要和垂體大腺瘤、軟骨肉瘤、顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別第四十九頁，共72頁。M，43歲T1WIT1WI+C第五十頁，共72頁。小結(jié)顱底區(qū)域病變，首先要注意與正常解剖結(jié)構(gòu)相鑒別顱底某些區(qū)域的腫瘤有明顯的區(qū)域性，只特發(fā)于某些部位部分顱底病變需結(jié)合CT診斷第五十一頁，共72頁。顱神經(jīng)病變第五十二頁，共72頁。第五十三頁，共72頁。視N動眼N三叉N展N面聽N滑車N第五十四頁，共72頁。三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是一組相應(yīng)顱神經(jīng)過度興奮，功能異常的疾病。分為繼發(fā)性與原發(fā)性。繼發(fā)性多由于橋小腦角區(qū)占位性病變直接壓迫相應(yīng)顱神經(jīng)引起。第五十五頁，共72頁。原發(fā)性其病因目前尚未完全肯定。目前認(rèn)為其最常見病因是由于相應(yīng)顱神經(jīng)REZ（RootEntry、ExitZone)受搏動性血管壓迫，造成局部神經(jīng)脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過度興奮。第五十六頁，共72頁。顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvasculardecompression,MVD)是目前有效的治療方法。術(shù)前明確的病因診斷，對于篩選手術(shù)病人，指導(dǎo)術(shù)中正確判斷責(zé)任血管的來源、把握神經(jīng)血管關(guān)系十分重要。第五十七頁，共72頁。MR檢查方法常規(guī)MRIMRTA（MagneticResonanceTomographicAngiography)：3D-TOF-SPGR第五十八頁，共72頁。常規(guī)MR的局限性常規(guī)MRI對神經(jīng)血管壓迫顯示率低，僅為10％～53％。較粗大的動脈多可顯示，小血管無法直接分辨。特別是小腦前下動脈(AICA)、小腦后下動脈(PICA)及其分支等一些相對較細小的責(zé)任血管。第五十九頁，共72頁。MRTA的優(yōu)點3D-TOF-MRA技術(shù)增加了血流和靜態(tài)組織間的對比度，提高了血管壓迫神經(jīng)陽性符合率。多方位薄層成像判斷顱神經(jīng)與血管的關(guān)系。可通過最大密度投影(MIP)技術(shù)實現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)成像，有助了解責(zé)任血管的來源與行徑。增強MRTA可提高靜脈責(zé)任血管的檢出率。第六十頁，共72頁。正常三叉神經(jīng)第六十一頁，共72頁。F,58Y.Righttrigeminalneuralgia.第六十二頁，共72頁。責(zé)任血管90%為動脈，10%為靜脈。壓迫三叉神經(jīng)常見的動脈為SCA、AICA、PICA、BA；位置偏移或增粗的橋腦橫靜脈和橋靜脈是常見的致病靜脈。壓迫面神經(jīng)常見的動脈為PICA、AICA、VA、SCA、BA。壓迫舌咽神經(jīng)多見于PICA、VA。第六十三頁，共72頁。責(zé)任血管第六十四頁，共72頁。MRTA檢查中神經(jīng)與周圍血管關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn):

①壓迫關(guān)系:神經(jīng)血管接觸部位示神經(jīng)根有壓跡改變;②接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離等于此血管的管壁厚度，神經(jīng)根無明顯壓跡;③無接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離大于此血管的管壁厚度。第六十五頁，共72頁。F,37Y.Lefttrigeminalneuralgia.第六十六頁，共72頁。F,26Y.Lefttrigeminalneuralgia.第六十七頁，共72頁。