婦產(chǎn)科學(xué)-第27講子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥

婦產(chǎn)科1概念正常位置：子宮內(nèi)膜是被覆在子宮體的宮腔表面：

1.功能層----表面2/3，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落，即月經(jīng)。月經(jīng)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。

2.基底層----靠近肌層1/3，不受激素影響，不發(fā)生周期變化2

34異位（不在正常位置）

子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）56部位：可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面、子宮直腸陷凹。卵巢最常見，約占80%，其他如宮頸、陰道等。7良性的“癌癥”可侵犯全身任何部位（臍、膀胱、輸尿管、肺、手臂、大腿）種植、侵襲、轉(zhuǎn)移根治需切除全部女性內(nèi)生殖器89發(fā)病率：明顯增高趨勢(shì)，是目前常見的婦科疾病之一。3%~10%生育年齡婦女患有此病。25%~35%不孕患者有內(nèi)異癥。20%~90%的慢性盆腔痛患者40%~60%的痛經(jīng)患者。

10發(fā)病機(jī)制：

1子宮內(nèi)膜種植學(xué)說

2淋巴及靜脈播散學(xué)說

3體腔上皮化生學(xué)說

4誘導(dǎo)學(xué)說

5遺傳學(xué)說

6免疫調(diào)節(jié)學(xué)說11異位種植學(xué)說

1經(jīng)血倒流

2淋巴及靜脈播散12體腔上皮化生學(xué)說：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織而形成內(nèi)異癥。但此學(xué)說無充分的臨床和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。13誘導(dǎo)學(xué)說：未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。14子宮內(nèi)膜發(fā)生異位后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)：

1遺傳因素：內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的7倍，可能是多因素遺傳的影響。

152免疫因素與炎癥：內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減低的結(jié)果。163與亞臨床腹膜炎癥有關(guān)。表現(xiàn)在患者的腹腔液中白細(xì)胞特別是活性巨噬細(xì)胞、細(xì)胞分裂活動(dòng)、生長(zhǎng)因子和血管生成提升物質(zhì)均增加。174其他：在位內(nèi)膜決定論。185另外，PGE2也能刺激異位子宮內(nèi)膜芳香化酶的異常表達(dá)，導(dǎo)致局部產(chǎn)生E2，反過來刺激PGE2的產(chǎn)生，刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。19該病一般僅見于生育年齡婦女，以25-45歲婦女多見。絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展。內(nèi)異癥是激素依賴型疾病。20病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。21

肉眼觀察卵巢最多見。80％病變累及一側(cè)，雙側(cè)同時(shí)累及約50%。直經(jīng)多在5~6厘米以下，最大25厘米左右。微小病灶：紫藍(lán)色、褐色斑、數(shù)mm的小囊典型病灶：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）22232425宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位，主要為紫褐色出血點(diǎn)或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。262728宮頸：較少輸卵管：累及較少，偶而可見其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。盆腹膜：早期（無色素沉著型）多種多樣，可見白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、息肉灶和卵巢下粘連等。這些病灶發(fā)展為典型病灶（色素沉著型）約需時(shí)6~24個(gè)月。293031323334353637鏡下病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分。3839臨床表現(xiàn)1、癥狀因人而異，且可因病變部位不同而出現(xiàn)不同癥狀，約20%患者無明顯不適40痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛：繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重為其典型癥狀。部位：下腹部及腰骶部，可放射至?xí)帯⒏亻T、陰道。時(shí)間：月經(jīng)來潮前1—2日開始，經(jīng)期加重，經(jīng)后緩解。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。41不孕：高達(dá)40%。黃體功能不足微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合、運(yùn)送自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜功能破壞盆腔解剖改變

42性交不適其他：腹痛、腹瀉或便秘、尿血、腹部疤痕增大（周期性）囊腫破裂時(shí)：有急腹癥表現(xiàn)43月經(jīng)失調(diào)

15%—30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴狀出血442、體征：典型的有子宮后傾固定子宮直腸陷凹、宮骶韌帶捫及痛性結(jié)節(jié)子宮一側(cè)可觸及一囊性包塊，不活動(dòng)宮頸或陰道有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)

45診斷病史B超CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體腹腔鏡檢查：為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。4647484950鑒別診斷卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病51

臨床分期

現(xiàn)采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)提出，1997年再次修正的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。

經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診，并要求詳細(xì)觀察和記錄內(nèi)膜異位病灶部位、數(shù)目、大小、深度和粘連程度，最后進(jìn)行評(píng)分。52根據(jù)病灶的部位、數(shù)目、大小以及粘連的程度予以記分(R—AFS)，臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為：

工期：微型(minimal)1-5分

Ⅱ期：輕型(mild)6-15分

Ⅲ期：中型(moderate)16-40分

Ⅳ期：重型(severe)>40分53治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變和范圍以及對(duì)生育要求等情況加以全面考慮。54藥物治療

性激素治療的主要目的是抑制雌激素合成，使異位種植的子宮內(nèi)膜萎縮或切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期。采用性激素治療導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)異癥的常用藥物療法。55口服避孕藥(Oralconceptive)：避孕藥為低劑量高效孕激素和雌激素復(fù)合片。長(zhǎng)期連續(xù)服用避孕藥9個(gè)月造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。治療目的是使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮，緩解痛經(jīng)和減少經(jīng)量。使用于輕度內(nèi)異癥患者。56孕激素：孕激素可造成子宮內(nèi)膜脫落和萎縮，副反應(yīng)有惡心、體重增加。57孕激素受體拮抗劑：米非司酮，療效有待證實(shí)。孕三烯酮(gestrinone)：是19-去甲睪酮藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)?！凹俳^經(jīng)”58丹那唑(danazol)：為合成睪酮衍生物，抑制Gn-RH的分泌，直接抑制甾體激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代謝，直接抑制和競(jìng)爭(zhēng)子宮內(nèi)膜的雌、孕激素受體?！凹俳^經(jīng)”59丹那唑影響患者的免疫功能。丹那唑用法：為200mg，每日２－３次，持續(xù)用藥６個(gè)月，用于輕、中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。60

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH-a)：抑制卵巢分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降（藥物性卵巢切除）。亮丙瑞林/戈舍瑞林每28天皮下注射一次，使用3—6支。61三、手術(shù)治療藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者。卵囊直徑>5cm。首選腹腔鏡。金標(biāo)準(zhǔn)治療：腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物62手術(shù)方式：保留生育功能手術(shù)：適用于年輕有生育要求的患者，藥物治療無效者。保留卵巢功能手術(shù)：年齡45歲以下，且無生育要求的重癥患者。根治性手術(shù)：45歲以上重癥患者。63四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療手術(shù)治療前先用藥物治療3個(gè)月以使子宮內(nèi)膜病灶縮小、軟化，使手術(shù)時(shí)有可能縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。對(duì)手術(shù)不徹底或疼痛不能緩解者，術(shù)后至少給予３－６個(gè)月的藥物治療．64五、疼痛的治療性激素治療對(duì)緩解疼痛均有一定效果。輕、中度患者手術(shù)治療后有74%患者可緩解疼痛癥狀。65六、不孕的治療

藥物治療無多大幫助。手術(shù)治療能提高術(shù)后妊娠率，治療效果取決于病變的程度。

66七、青春期內(nèi)異癥有手術(shù)指征的輕度患者可清除病灶，術(shù)后連續(xù)用低劑量OC，預(yù)防復(fù)發(fā)。重癥患者術(shù)后先用藥物治療六個(gè)月，然后再連續(xù)用OC。67預(yù)防防止經(jīng)血逆流避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位癥藥物避孕68子宮腺肌病69當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)——子宮腺疾病。多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。約半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤。約15%患者合并內(nèi)異癥。707172病因：多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷。慢性子宮內(nèi)膜炎。高雌激素刺激，使基地層子宮內(nèi)膜侵入肌層，這些病人常合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。73病理：子宮均勻性增大，病灶呈局灶型及彌漫型，多累及子宮后壁。剖視：子宮肌層明顯增厚變硬，無肌瘤明顯且規(guī)則的漩渦狀結(jié)構(gòu)。僅見到增粗的肌纖維和微囊腔，囊腔偶見陳舊性血液。7475767778少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)狀類似子宮壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤，無包膜，與四周肌層無明顯分界，因此難以將其自肌層剝出。79鏡檢可見到島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。異位內(nèi)膜細(xì)胞屬基底層內(nèi)膜，對(duì)卵巢激素特別是孕激素不敏感。80臨床表現(xiàn)：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，痛經(jīng)常在月經(jīng)來潮的前一周就開始，至月經(jīng)結(jié)束。子宮均勻性增大或局部隆起，質(zhì)硬有壓痛。