婦產科學 08異常分娩

異常分娩

AbnormalLabor

產科異常分娩定義分娩能否順利，取決于產力、產道、胎兒、精神心理四個因素。任何一個或一個以上因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，分娩過程受阻。

難產與順產相互轉化產力：可以改變的因素！4第一節(jié)產力異常

AbnormalUterineAction

5產力

子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力第一節(jié)產力異常

產力異常主要是子宮收縮力異常節(jié)律性異常對稱性異常極性異常強度改變頻率改變

67第一節(jié)產力異常產力異常的分類強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調性協(xié)調性（急產）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調性（高張性）協(xié)調性（低張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮力異常8子宮收縮乏力的病因1.頭盆不稱或胎位異常2.子宮局部因素3.精神因素4.內分泌失調5.藥物影響第一節(jié)產力異常89協(xié)調性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)及診斷

子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次/10分鐘協(xié)調性宮縮乏力多屬繼發(fā)性宮縮乏力對胎兒影響不大第一節(jié)產力異常9不協(xié)調性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)及診斷宮底兩角的起搏點不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，尤其是極性倒置，甚至宮縮強度下段強而上段弱宮內壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴張，無效宮縮，多屬原發(fā)性宮縮乏力，需與假臨產鑒別宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內壓升高第一節(jié)產力異常1011對產婦的影響

疲乏無力、腸脹氣，重者可出現(xiàn)脫水及電解質紊亂胎先露部壓迫產道時間過長，可出現(xiàn)產后排尿困難及尿潴留，甚至可導致形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺產后出血、產褥感染病率增加第一節(jié)產力異常1112對胎兒的影響

胎兒窘迫新生兒窒息新生兒產傷、顱內出血吸入性肺炎第一節(jié)產力異常1213子宮收縮乏力的預防

產前教育開展導樂分娩或家屬陪伴分娩注意補充營養(yǎng)和水分避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物注意排空直腸和膀胱第一節(jié)產力異常1314Bishop宮頸成熟度評分法：判斷引產成功率評分判定指標宮口開大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，對評分低于7分者，應先促宮頸成熟治療第一節(jié)產力異常1415協(xié)調性子宮收縮乏力的處理

首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經陰道分娩者加強宮縮。第一節(jié)產力異常15協(xié)調性子宮收縮乏力的處理第一產程：預防為主，緩解產婦緊張情緒，指導其休息、飲食、大小便對潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，首先與假臨產鑒別，哌替啶100mg肌內注射加強宮縮經積極處理，試產2~4小時產程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應及時行剖宮產術第一節(jié)產力異常1617協(xié)調性子宮收縮乏力的處理第二產程：頭盆相稱，出現(xiàn)宮縮乏力，可靜滴縮宮素加強宮縮胎兒窘迫，應盡早結束分娩，S≥+3者，產鉗助產，否則剖宮產分娩第三產程：胎肩娩出后，縮宮素靜脈注射，預防產后出血第一節(jié)產力異常1718加強子宮收縮方法

指征：宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產程延緩者注意事項：（1）破膜前須檢查有無臍帶先露（2）破膜應在宮縮間歇期進行（3）破膜后術者手指應停留在陰道內，1～2次宮縮待胎頭入盆后，術者再將手指取出，以免臍帶脫垂（4）同時觀察羊水量、性狀和胎心變化人工破膜第一節(jié)產力異常1819加強子宮收縮方法

縮宮素靜脈滴注

指征：協(xié)調性宮縮乏力、宮口擴張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者原則：以最小濃度獲得最佳宮縮開始劑量：縮宮素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml內，從4～5滴/min即1～2mU/min開始增加劑量：根據(jù)宮縮強弱調整，調整間隔為15~30分鐘，每次增加1～2mU/min為宜，最大給藥劑量通常不超過20mU/min（60滴/min），維持宮縮時宮腔內壓力達50～60mmHg，宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)40～60秒

第一節(jié)產力異常1920縮宮素使用注意事項應有醫(yī)師或助產士在床旁守護，監(jiān)測宮縮、胎心、血壓及產程進展等狀況10分鐘內宮縮≥5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率異常，應立即停止滴注縮宮素警惕水中毒的發(fā)生有明顯產道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應用第一節(jié)產力異常2021

重點調節(jié)子宮收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg肌注伴胎兒窘迫征象及頭盆不稱者則禁用強鎮(zhèn)靜劑，盡早行剖宮產宮縮恢復為協(xié)調性之前禁用縮宮素不協(xié)調性子宮收縮乏力的處理第一節(jié)產力異常2122協(xié)調性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)及診斷

子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻（10分鐘內宮縮≥5次），宮腔壓力≥60mmHg產道無梗阻時，則表現(xiàn)為產程短暫，總產程﹤3小時為急產(precipitouslabor)產道梗阻，可發(fā)生病理性縮復環(huán)(pathologicretractionring)或子宮破裂第一節(jié)產力異常2223非孕子宮足月妊娠子宮第一產程初子宮第二產程初子宮即將破裂子宮子宮下段及生理與病理縮復環(huán)的形成第一節(jié)產力異常2324子宮下段形成與生理及病理縮復環(huán)的關系足月妊娠時宮壁厚約1.0cm左右，臨產后隨著子宮上段縮復收縮，宮壁逐漸增厚，而子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內凸隆嵴，此隆嵴即為生理縮復環(huán)(physiologicretractionring)當產道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復環(huán)(pathologicretractionring)第一節(jié)產力異常2425協(xié)調性子宮收縮過強對產婦的影響

容易發(fā)生宮頸、陰道以及會陰撕裂傷子宮破裂增加羊水栓塞的風險接產時來不及消毒可致產褥感染易發(fā)生胎盤滯留或產后出血第一節(jié)產力異常2526協(xié)調性子宮收縮過強對胎兒及新生兒的影響

易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒顱內出血新生兒感染、骨折、外傷第一節(jié)產力異常2627協(xié)調性子宮收縮過強的處理

應以預防為主，有急產史的孕婦，應提前住院待產臨產后慎用縮宮藥物及其他促進宮縮的處理提前做好接產及搶救新生兒窒息的準備產后仔細檢查宮頸、陰道、外陰未消毒的接產，應給予抗生素預防感染第一節(jié)產力異常2728不協(xié)調性子宮收縮過強

強直性子宮收縮（tetaniccontractionofuterus）

子宮痙攣性狹窄環(huán)（constrictionringofuterus）第一節(jié)產力異常2829強直性子宮收縮

特點是子宮強烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮無間歇常見于縮宮藥物使用不當時

臨床表現(xiàn)及診斷：產婦持續(xù)性腹痛，胎位觸不清，胎心聽不清。可出現(xiàn)病理縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象

處理：宮縮抑制劑，如硫酸鎂或腎上腺素。若合并產道梗阻，應立即行剖宮產術。若胎死宮內可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強直性宮縮，應行剖宮產術第一節(jié)產力異常2930子宮痙攣性狹窄環(huán)

特點：子宮局部平滑肌呈痙攣性不協(xié)調性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松精神緊張、過度疲勞以及不適當?shù)貞每s宮藥物或粗暴地進行陰道內操作所致第一節(jié)產力異常3031子宮痙攣性狹窄環(huán)：不隨宮縮上升子宮痙攣性狹窄環(huán)第一節(jié)產力異常3132

及時糾正原因，停止陰道內操作及停用縮宮藥物給予鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑若子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解或伴有胎兒窘迫征象，應立即行剖宮產術子宮痙攣性狹窄環(huán)的處理第一節(jié)產力異常3233第二節(jié)產道異常

AbnormalBirthCanal

第二節(jié)產道異常3334產道異常的分類骨產道異常

骨盆徑線過短（骨盆狹窄）形態(tài)異常（骨盆畸形）軟產道異常

陰道宮頸子宮盆腔腫瘤第二節(jié)產道異常3435骨產道異常的臨床分類及診斷標準骨產道異常又稱狹窄骨盆(contractedpelvis)，分為：骨盆入口平面狹窄(contractedpelvicinlet)中骨盆平面狹窄(contractedmidpelvis)骨盆出口平面狹窄(contractedpelvicoutlet)均小骨盆(generallycontractedpelvis)骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多，且骨盆形態(tài)正?；喂桥璧诙?jié)產道異常3536骨盆入口平面狹窄常見于扁平型骨盆以骨盆入口平面前后徑狹窄為主右斜徑12.75cm入口橫徑13cm入口前后徑11cm第二節(jié)產道異常3637根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同分為3級測量徑線對角徑骨盆入口前后徑正常值12.5～13.0㎝11.0㎝Ⅰ級臨界性狹窄11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄10.0～11.0㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤9.5㎝≤8.0㎝第二節(jié)產道異常3738中骨盆平面狹窄坐骨棘間徑10cm坐骨棘中骨盆平面狹窄較入口平面狹窄更常見主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主第二節(jié)產道異常3839中骨盆平面狹窄分為3級測量徑線坐骨棘間徑坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑Ⅰ級臨界性狹窄10.0㎝13.5㎝Ⅱ級相對性狹窄8.5～9.5㎝12.0～13.0㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤8.0㎝≤11.5㎝第二節(jié)產道異常3940骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄相伴行主要見于男型骨盆，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側壁內收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）以坐骨結節(jié)間徑及骨盆出口后矢狀徑狹窄為主第二節(jié)產道異常4041骨盆出口平面狹窄坐骨結節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關節(jié)有一定活動度，若坐骨結節(jié)間徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點，經陰道娩出第二節(jié)產道異常4142骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型(三個平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)第二節(jié)產道異常4243男型和女型骨盆徑線比較女型骨盆骨盆側壁直下、坐骨棘平伏等特點男型骨盆骨盆側壁內收，坐骨棘間徑與坐骨結節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆第二節(jié)產道異常4344測量徑線坐骨結節(jié)間徑坐骨結節(jié)間徑加后矢狀徑正常值8.0~9.0㎝>15.0㎝Ⅰ級臨界性狹窄7.5㎝15.0㎝Ⅱ級相對性狹窄6.0～7.0㎝12.0～14.0㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤5.5㎝≤11.0㎝出口平面狹窄分為3級第二節(jié)產道異常4445骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)

胎頭銜接受阻，胎先露及胎方位異常

臨界性狹窄：后不均傾勢入盆，潛伏期及活躍期早期延長絕對性狹窄：梗阻性難產第二節(jié)產道異常4546中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)

胎方位異常產程進展異常其他

第二節(jié)產道異常4647出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)

骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄并存若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產程進展順利，而胎頭達盆底后受阻，導致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口第二節(jié)產道異常4748狹窄骨盆的診斷病史包括既往分娩史、骨外傷、佝僂病及其他骨病史全身檢查注意身高、脊柱及下肢殘疾情況腹部檢查腹型，評估頭盆關系（胎頭跨恥征檢查）評估骨盆大小產科骨盆測量(pelvimetry)胎位及產程動態(tài)監(jiān)測試產過程中發(fā)現(xiàn)的胎位異常多與相對性骨盆狹窄有關第二節(jié)產道異常48產科骨盆測量(pelvimetry)

檢查內容測量對角徑、中骨盆前后徑、出口前后徑、出口后矢狀徑、坐骨結節(jié)間徑及恥骨弓角度等；檢查骶岬是否突出、坐骨切跡寬度、坐骨棘內突程度、骶凹弧度及骶尾關節(jié)活動度等對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄骨盆各平面徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆坐骨結節(jié)間徑＜8cm，坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，恥骨弓角度＜90°，坐骨切跡寬度＜2橫指時，為中骨盆平面和出口平面狹窄第二節(jié)產道異常4950狹窄骨盆對產婦的影響導致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產程延長，手術產及產后出血增多；產道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺嚴重產道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂胎膜早破及手術助產，增加感染機會

第二節(jié)產道異常5051狹窄骨盆對胎兒的影響發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂機會增多，導致胎兒窘迫產程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內出血產道狹窄手術助產機會增多，易發(fā)生新生兒產傷、感染第二節(jié)產道異常5152狹窄骨盆分娩時的處理骨盆入口平面狹窄相對性狹窄：產力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產2～4小時絕對性骨盆：足月活胎多不能經陰道分娩，應行剖宮產術中骨盆平面狹窄宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩若宮口開全已1小時以上，產力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應行剖宮產第二節(jié)產道異常5253狹窄骨盆分娩時的處理骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產均小骨盆在胎兒小、產力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應行剖宮產畸形骨盆應根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產力等具體分析凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產術結束分娩第二節(jié)產道異常5354軟產道異常及處理陰道橫隔陰道縱隔陰道包塊

陰道異常第二節(jié)產道異常5455軟產道異常及處理宮頸粘連和瘢痕宮頸堅韌宮頸水腫子宮頸癌

宮頸異常第二節(jié)產道異常5556軟產道異常及處理子宮畸形：縱膈子宮、雙子宮、雙角子宮等瘢痕子宮：

剖宮產后陰道分娩(vaginalbirthaftercaesarean,VBAC)

子宮異常第二節(jié)產道異常5657剖宮產后陰道分娩(VBAC)

陰道試產：只有一次剖宮產史、切口為子宮下段橫切口、術后再孕間隔時間超過兩年且胎兒體重適中剖宮產：前次剖宮產為子宮體部縱切口或“T”形切口、術后有感染、剖宮產指征為骨盆狹窄、剖宮產次數(shù)≥2次、巨大兒、本次妊娠有剖宮產指征如胎位異常、前置胎盤等，則不宜陰道分娩

第二節(jié)產道異常5758軟產道異常及處理子宮肌瘤：取決于肌瘤大小、數(shù)量和生長部位卵巢腫瘤

盆腔腫瘤第二節(jié)產道異常5859第三節(jié)胎位異常AbnormalFetalPosition第八章異常分娩

59胎位異常（abnormalfetalposition）包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產常見的因素。以頭為先露的難產，又稱頭位難產60第三節(jié)胎位異常

第八章異常分娩60一、持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，下降過程中，向前旋轉成枕前位，以最小徑線通過產道自然分娩，胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，臨產后仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（persistentocciputposteriorposition）或持續(xù)性枕橫位（persistentocciputtransverseposition）。發(fā)病率5%左右。61第三節(jié)胎位異常

第八章異常分娩61

原因1.骨盆異常

常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉，為適應骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，胎頭俯屈不良，旋轉困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。62第三節(jié)胎位異常

第八章異常分娩62

2.胎頭俯屈不良

持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm的枕額徑（11.3cm）通過產道，影響胎頭在骨盆腔內旋轉。若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉向骨盆前方，當前囟轉至前（側）方，胎頭枕部轉至后（側）方，形成持續(xù)性枕后（橫）位。63第三節(jié)胎位異常

第八章異常分娩633.子宮收縮乏力

影響胎頭下降、俯屈及內旋轉，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過來，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導致宮縮乏力，兩