糖尿病足潰瘍感染的抗生素治療

關(guān)于糖尿病足潰瘍感染的抗生素治療第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的危險(xiǎn)因素及危害糖尿病足感染的分級(jí)糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三概述第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍感染的危險(xiǎn)因素LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍感染的機(jī)理1.ArmstrongDGetal.DiabetesTechnolTher.2004;6:167–177.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.缺血愈合受損1血氧、營(yíng)養(yǎng)、抗生素供給差1植物神經(jīng)

皮膚干燥、皸裂1感覺神經(jīng)

無(wú)法感知損傷1運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

生物力學(xué)異常2中性粒細(xì)胞功能受損1,2糖尿病潰瘍感染神經(jīng)病變免疫紊亂血管病變第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染尤其是深部組織感染是截肢的首要原因發(fā)展快，局部癥狀和全身癥狀輕局部癥狀往往被掩蓋，常合并缺血和代謝紊亂糖尿病足潰瘍感染的危害第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病患者:約50％的住院日與潰瘍和感染有關(guān)1有潰瘍者比沒有潰瘍者的住院時(shí)間長(zhǎng)59％2僅治療感染潰瘍的直接費(fèi)用約需$17,500(1998，不包括截肢者)31. LipskyBAetal.Lancet.2005;366:1695–1703.2. FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2004;39(suppl2):S132–S139.糖尿病足潰瘍感染的危害第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三EnerothM,LarssonJ,ApelqvistJ.JDiabetesComplications.1999;13(5-6):254-63糖尿病足潰瘍感染的危害第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的危險(xiǎn)因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級(jí)糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三單純的軟組織感染還是合并骨髓炎?第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.伴有足部組織蜂窩織炎2.骨組織暴露或探針可觸及到骨組織3.深部組織的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性4.放射學(xué)和／或骨核素掃描征象陽(yáng)性5.骨組織活檢陽(yáng)性6.超過1個(gè)月開放性傷口即使很小也應(yīng)考慮有骨髓炎的可能（InternationalConsensusontheDF1999）第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

探查到骨組織：89%可能為骨髓炎

早期X線檢查可正常表現(xiàn)，但不能除外骨髓炎的可能。有時(shí)臨床已經(jīng)看到骨組織破壞X線表現(xiàn)仍然正常注意：第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三危及肢體的感染還是未危及肢體的感染?第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三未危及肢體的感染1.

潰瘍周圍＜2cm炎性浸潤(rùn)，表淺潰瘍2.

未累及骨及關(guān)節(jié)3.下肢無(wú)嚴(yán)重的缺血的表現(xiàn)4.無(wú)全身中毒癥狀危及肢體的感染1.潰瘍周圍＞2cm炎性浸潤(rùn)伴血管炎癥、淋巴管炎，深部潰瘍2.累及骨及關(guān)節(jié)3.下肢嚴(yán)重的缺血的表現(xiàn)4.患者神志不清或／和肢體活動(dòng)障礙

于德民等譯著DM診治實(shí)踐圖解第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三潰瘍局部微生物的評(píng)估第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三標(biāo)本的收集LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的細(xì)菌學(xué)

FrykbergRG.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的細(xì)菌學(xué)何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.病原菌W1（株）W2（株）W3（株）W4（株）W5（株）總計(jì)（株）分離率%＊革蘭陽(yáng)性菌163518471613250.2MSSA517101164918.6MRSA1101031.1腸球菌134131228.4表皮葡萄球菌45154197.2鏈球菌屬130114197.2其他25251155.7棒狀桿菌2111051.9革蘭陰性菌102413481010539.9大腸埃希氏菌23491197.2普通變形桿菌122101166.1克雷伯氏菌23221103.8銅綠假單胞菌1112272.7奇異變形桿菌0601183.0摩根摩根氏菌1103162.3陰溝腸桿菌1114072.7其他2731733212.2真菌55772269.8似酵母樣菌30430103.8白色念珠菌1232193.4熱帶念珠菌0301151.9其他1001010.8第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的細(xì)菌學(xué)何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.W1（例）W2（例）W3（例）W4（例）W5（例）共計(jì)（例）

感染類型多種革蘭陽(yáng)性菌040227多種革蘭陰性菌0424011革蘭陽(yáng)性+革蘭陰性菌12311320革蘭陽(yáng)性菌+真菌121217革蘭陰性菌+真菌100001革蘭陽(yáng)性、陰性+真菌000112共計(jì)（例）312620748各等級(jí)患肢例數(shù)76100519431352率3.912.111.821.322.613.6第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三伴骨髓炎的細(xì)菌學(xué)Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95..第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗(yàn)性的判斷糖尿病足潰瘍細(xì)菌學(xué)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.表淺的潰瘍、癥狀輕、時(shí)間短、未有經(jīng)治的感染常為G陽(yáng)性菌（多見輕度）2.相反多為G陰性菌或和混合菌（多見中重度）3.惡臭味多提示厭氧菌4.應(yīng)用抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)尤其社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)多為耐藥菌和／或G陰性菌和／或混合菌經(jīng)驗(yàn)性的判斷糖尿病足潰瘍細(xì)菌學(xué)第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的危險(xiǎn)因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級(jí)糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病潰瘍感染分級(jí)InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.Internationalconsensusonthediabeticfoot[CD-ROM].Brussels:InternationalDiabetesFoundation,May2003.第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病潰瘍感染分級(jí)LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病潰瘍感染分級(jí)LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病潰瘍感染分級(jí)LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足感染的危險(xiǎn)因素及危害糖尿病足感染的診斷糖尿病足感染的分級(jí)糖尿病足感染的治療內(nèi)容介紹第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足患者的評(píng)估LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療1.患肢血供及潰瘍面積的評(píng)估；理想的血糖、血壓、血脂及血液流變學(xué)的處理；缺血患肢應(yīng)該解決血供情況；4.清除過度角化、感染和失活的組織；5.對(duì)深部感染、竇道、蜂窩織炎進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療；6.減壓；7.保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境；8.經(jīng)過上述治療2周后沒有新生上皮形成的潰瘍應(yīng)使用新型敷料、生長(zhǎng)因子和/或細(xì)胞因子治療。何利平，冉興無(wú)。內(nèi)科急危重癥雜志，2008；14（4）：171-3，183

第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素選擇原則（一）抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)依據(jù)感染程度和可能的病原菌選擇抗生素(B-II).對(duì)最近未使用過抗生素的輕中度感染患者，通常僅需要針對(duì)革蘭氏需氧球菌用藥(A-II).沒有必要常規(guī)地使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但對(duì)重度感染的患者，要依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇使用廣譜抗生素(B-III).必須考慮患者最近使用過的抗生素和本地的抗生素藥敏報(bào)表，尤其需要考慮耐藥菌株的情況如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素選擇原則（二）確切的抗生素治療必須建立在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，尤其是經(jīng)驗(yàn)治療的臨床反應(yīng)。(C-III).避免對(duì)未感染的潰瘍使用抗生素，現(xiàn)有的證據(jù)不支持對(duì)無(wú)臨床感染的潰瘍進(jìn)行抗生素治療（破壞皮膚正常菌群、引起耐藥和條件致病菌的入侵）(D-III).對(duì)清創(chuàng)后潰瘍組織菌落計(jì)數(shù)≥106CFU/g或有?-溶血鏈球菌，可以局部使用抗生素以降低潰瘍面的細(xì)菌水平.一旦達(dá)到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，減少抗生素可能的細(xì)胞毒性作用和耐藥菌株的發(fā)生(LevelI)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素使用的方式與療程LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三未危及肢體的感染的處理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三未危及肢體的感染抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)用藥）FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三危及肢體的感染的處理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三危及肢體的感染的抗菌治療FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

agent(s)

Mild

Moderate

Severe

雙氯西林 yes

克林霉素 yes

頭孢氨芐 yes

TMP/SMX

yesyes

阿莫西林/克拉維酸 yes yes

左氧氟沙星 yes yes

頭孢呋辛 yes

頭孢曲松 yes

糖尿病足潰瘍的抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)用藥1）LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三agent(s) MildModerate Severe氨芐西林/舒巴坦 yes利奈唑酮±氨曲蘭 yes達(dá)托霉素±氨曲蘭 yes頭孢呋辛±甲硝唑 yes替卡西林/克拉維酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或環(huán)丙沙星＋克林霉素 yes yes

亞胺培南/西司他丁 yes萬(wàn)古霉素＋頭孢他啶±甲硝唑 yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.糖尿病足潰瘍的抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)用藥2）第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗生素的用法用量-頭孢氨芐(500mgq6h)-阿莫西林/克拉維酸(500/125mgq8h)-克林霉素(300mgq6h)-環(huán)丙沙星(500mgor750mgbid)-TMP/SMX(1dsbid)+克林霉素(300mgq6h)-哌拉西林/他唑巴坦(3.375gq6h)-克林霉素(600mgq8h)+環(huán)丙沙星(400mgivq12hor750mgpoq12h)-克林霉素(600mgq6h)+3rd頭孢LifeThreatening(ProlongedIntravenous)-亞胺培蘭/cilastatin(500mgq6h)-克林霉素(900mgtid)+妥布霉素(5.1mg/kg.ld)+氨芐西林(50mg/kg.qid)-美羅培蘭1gq8h-萬(wàn)古霉素(1gq12h)+氨基糖苷+甲硝唑(500mgpoorivq8h)-Amodificationmustbemadeforrenalimpairment/hemodialysis,hepaticimpairmentandallergiesincertaincases.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理-外科清除死骨Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足潰瘍的骨髓炎的處理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三影響抗生素治療的因素包括LipskyBA.ClinInfectDis.2004;39:S104–S114.胃腸道吸收功能潛在的藥物毒性當(dāng)?shù)氐目股厮幟魣?bào)表社保及費(fèi)用病人意見臨床文獻(xiàn)感染臨床程度病原菌(已知或可能的)最近使用過的抗生素感染部位的血管狀況抗生素的過敏情況肝腎功能第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三常見病原菌的耐藥性（1）何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.

抗生素革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌株數(shù)※耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率氨芐青霉素/青霉烷砜2045955.65204658.71080青霉素7054.32240.91850.03161.3560.0氨芐青霉素6061.72462.51540.07181.71181.8氧哌嗪6163.93043.3988.98735.61533.3阿莫西林8452.44223.81080.03360.6666.7苯唑青霉素4337.2251211001010頭孢唑啉9355.95030.01190.97467.61145.5頭孢噻吩8257.34228.61090.07470.31258.3頭孢呋肟977.8683.3－－4170.7757.1頭孢西丁862.558011004535.6825.0頭孢泊肟771.4683.3－－955.61100頭孢曲松875.0580.011005433.3633.3頭孢他定977.8580.011005440.4850.0頭孢噻肟9555.84731.91181.88243.91136.4頭孢哌酮771.45801100540250.0第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三常見病原菌的耐藥性（2）何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.

抗生素革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌株數(shù)※耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率頭孢吡肟977.8683.3－－5433.3757.1環(huán)丙沙星10043.04738.31729.48641.91353.8慶大霉素5969.53259.4771.45846.61070.0復(fù)方新諾明9338.74719.11163.68749.41566.7丁胺卡那862.5683.3－－5820.71010.0妥布霉素862.5683.3－－5738.6966.7呋喃坦啶4961.21729.41090.03253.1650.0氟哌酸1020616.7110025010紅霉素11372.64671.72171.43253.1650.0克拉霉素3785.71968.411001010利福平10433.74517.82070.03250650林可霉素8451.23633.31376.93250650四環(huán)素10658.54647.81883.33455.9862.5氨曲南977.8683.311005448.1633.3萬(wàn)古霉素1184.25002114.33240.6633.3泰能9046.74825.01145.58711.51414.3美洛培南1010.070－－1010第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三常見病原菌的耐藥性（小結(jié)）何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.G+菌的耐藥性

常見G+菌對(duì)常見抗生素的耐藥性最高的有氨曲南、頭孢呋肟及頭孢他定（均為77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），頭孢曲松（75.0%），紅霉素（72.6%）。

耐藥率最低的為萬(wàn)古霉素（4.2%），耐藥性較低的有美洛培南（10%），氟哌酸（20%），苯唑青霉素（37.2%），復(fù)方新諾明（38.7%）。對(duì)其他抗菌藥物產(chǎn)生不同的耐藥性，其中對(duì)泰能的耐藥性為46.7%。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三常見病原菌的耐藥性（小結(jié)）何利平,冉興無(wú).糖尿病足潰瘍處病原體分布及耐藥性分析.待發(fā)表.G-菌的耐藥性常見G-菌對(duì)無(wú)酶抑制劑的氨芐青霉素的耐藥率最高，為81.7%，頭孢呋肟（70.7%），其次對(duì)氨芐青霉素/青霉烷砜的耐藥率為58.7%。

耐藥性最低的為泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（20.7%），頭孢吡肟（33.