痛風(fēng)與痛風(fēng)性腎病

關(guān)于痛風(fēng)與痛風(fēng)性腎病第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)過(guò)節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征的其他組分如：腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各名族，患病率有所差異，在我國(guó)的患病率約為0.15%~0.67%，較以前有明顯升高，第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)95%的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在40歲之后，且患病率隨年齡而增加，但近些年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)癥狀與體征急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期腎臟病變期（1）慢性尿酸鹽腎?。?）尿酸性尿路結(jié)石（3）急性尿酸性腎病輔助檢查血尿酸的測(cè)定尿尿酸的測(cè)定尿酸鹽檢查影像學(xué)檢查超聲波檢查第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性發(fā)作期典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚醒，進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上的患者發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程中，90%累及此關(guān)節(jié)，足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白細(xì)胞升高、血沉增快。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二間歇發(fā)作期多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的發(fā)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，受累關(guān)節(jié)逐漸增多。從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等，癥狀和體征漸趨不典型。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控制，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量MSU晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍的結(jié)果。好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位。出現(xiàn)在耳廓的痛風(fēng)石具有特征性。痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。癥狀相對(duì)緩和，也可有急性發(fā)作。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腎臟病變期慢性尿酸鹽腎病

臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等尿酸性尿路結(jié)石

在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。較小的結(jié)石可無(wú)明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等急性尿酸性腎病

大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見，多由惡性腫瘤及其放化療等繼發(fā)原因引起。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查血尿酸的測(cè)定

a.以尿酸酶法應(yīng)用最廣；

b.流行病學(xué)顯示成人血尿酸值：男性約為3.5~7.0mg/dl，女性約為2.5~6.0mg/dl.c.MSU在血液中溶解度為6.4mg/dl，另有

4%~5%與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性別、年齡，血清中MSU大于7mg/dl，即為高尿酸血癥。

d.血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿尿酸的測(cè)定

a.多采用尿酸酶法測(cè)定。

b.低嘌呤飲食5天。

c.尿酸排泄量﹥600mg/24h為尿酸生成過(guò)多型；﹤600mg/24h為尿酸排泄減少型；但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。

d.對(duì)有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴有腎結(jié)石的患者更為必要。

e.意義：可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸鹽的測(cè)定

a.偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20um強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。

b.在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)滑液、痛風(fēng)石的抽吸物均可見此晶體。

c.普通顯微鏡觀察效果較差。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二影像學(xué)檢查

a.急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟組織腫脹；

b.發(fā)作間歇期可見一些不典型的放射學(xué)改變

c.慢性痛風(fēng)石病變期可見偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨刺翹起。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二超聲波檢查

a.受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。

b.腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎病；也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。

c.診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。

第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二

原發(fā)性痛風(fēng)的診斷在排除繼發(fā)性因素后，還應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。痛風(fēng)各期的診斷常依賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷特點(diǎn)特征性關(guān)節(jié)炎①多見于中老年男性②誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、受涼、外傷、手術(shù)等。③特點(diǎn)：自限性、急驟進(jìn)展，易累及第一跖趾關(guān)節(jié)。④反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石。2.高尿酸血癥

血尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的危險(xiǎn)因素。

只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二查找MSU晶體關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性MSU晶體，是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查

X-ray檢查對(duì)急性期或早期痛風(fēng)僅有非對(duì)稱性軟組織腫脹，對(duì)診斷幫助不大；對(duì)慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)可見特征性改變。腎臟病變

大約1/3的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能檢查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷與鑒別診斷1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的主要表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，無(wú)癥狀的間歇期、高尿酸血癥，對(duì)秋水仙堿有效。在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中檢測(cè)到MSU晶體可以確診。

應(yīng)與以下疾病鑒別：①蜂窩織炎②丹毒③感染化膿性關(guān)節(jié)炎④創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎⑤反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎⑥假性痛風(fēng)第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鈉結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征）等中6項(xiàng)者：⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作﹥1次。⑵炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。⑷可見關(guān)節(jié)發(fā)紅。⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。⑹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。⑺單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。⑻可疑痛風(fēng)石。⑼高尿酸血癥。⑽非對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）。⑾無(wú)骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）。⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二間歇期痛風(fēng)

有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。3.慢性期痛風(fēng)

皮下痛風(fēng)石的出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的X線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。

應(yīng)與以下疾病相鑒別：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎②強(qiáng)直性脊柱炎③銀屑病關(guān)節(jié)炎④骨關(guān)節(jié)炎⑤骨腫瘤第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腎臟病變

⑴慢性尿酸鹽腎病有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋白尿等，甚至腎功能不全。應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。

⑵尿酸性尿路結(jié)石以腎絞痛和血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，X線平片大多不顯影，而B超可以發(fā)現(xiàn)。

⑶急性尿酸性腎病血和尿中尿酸急驟顯著升高。對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療目的迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；治療其他伴發(fā)的疾病。最佳治療方案應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩大方面。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二非藥物治療

患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。⑴避免高嘌呤飲食。⑵對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。⑶嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒。⑷每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療急性發(fā)作期的治療⑴非甾體抗炎藥（NSAIDs）各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥。①非選擇性NSAIDs活動(dòng)性潰瘍禁用，伴腎功能不全慎用。②選擇性NSAIDs注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。⑵秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)用藥。

用法：一般首劑量1mg，以后每1~2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)不超過(guò)6mg。

不良反應(yīng)：主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑶糖皮質(zhì)激素

通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。①單/少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，但因排除合并感染。②多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可口服、肌注、靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20~30mg/d?！顬楸苊馔Ｋ幒蟀Y狀“反跳”，停藥時(shí)加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二間歇期和慢性期的治療治療指征：①急性痛風(fēng)發(fā)作②多關(guān)節(jié)受累③痛風(fēng)石出現(xiàn)④慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎⑤受累關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變⑥尿酸性腎石病治療目標(biāo)：使血尿酸﹤6mg/d，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體。治療方法：使用降尿酸藥物。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二降尿酸藥物使用原則：急性發(fā)作平息≧2周后，小劑量開始，逐漸加量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量，長(zhǎng)期維持?！钤陂_始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用小劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月。分類：主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥兩類。另外還有新型降尿酸藥（國(guó)外）及堿性藥物等。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑴抑制尿酸生成藥作用機(jī)制：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。適應(yīng)癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過(guò)多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。代表藥物：別嘌醇用法：初始劑量100mg/d，以后每2~4周增加

100mg，直至100~200mg、tid不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制，偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征。注意事項(xiàng)：腎功能不全因酌情減量。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑵促尿酸排泄藥作用機(jī)制：通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。注意事項(xiàng)：存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者慎用；急性尿酸性腎病禁用；開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二①丙磺舒

0.25gbid，漸增至0.5g，tid

一日最大劑量2g。②苯磺唑酮

50mgbid，漸增100mgtid

一日最大劑量600mg。③苯溴馬隆

25mg/d，漸增50~100mg/d。不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過(guò)性肝酶升高及粒細(xì)胞減少等。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑶新型降尿酸藥①奧昔嘌醇療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。②非布索坦特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于別嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。③尿酸酶降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。⑷堿性藥物①碳酸氫鈉片

0.5~2.0gtid。②枸櫞酸鉀鈉合劑

10~30mltid。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腎臟病變的治療

別嘌醇降尿酸、堿化尿液并保持尿量。①慢性尿酸鹽腎病同慢性腎炎。應(yīng)