神經(jīng)源性膀胱的臨床處理

關于神經(jīng)源性膀胱的臨床處理第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三一、下尿道解剖

下尿道排尿與控尿要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌逼尿肌由內縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。

第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三(副交感神經(jīng)纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關系

逼尿肌（儲水球囊）括約肌（水龍頭）第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三膀胱輸尿管返流12殘余尿及殘余尿量3膀胱輸尿管交界處梗阻傳統(tǒng)理論：不足以解釋第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三輸尿管排尿壓膀胱壓尿液流入膀胱輸尿管排尿壓膀胱壓尿液滯留置于上尿路＞→＜→第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三安全膀胱壓力安全膀胱容量損害性膀胱儲尿階段安全膀胱涉及的三個基本因素：第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三阻礙上尿路尿液輸送的力:輸尿管收縮無力上尿路梗阻

膀胱壓力

第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三(JUrol.2008,Vol.180,1705-1708)第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三VOL(ml)cmH2O40第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三VOL(ml)cmH2O第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三VOL(ml)cmH2O第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三30ml300ml150mlVOL40cmH2OcmH2O第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三30ml300ml150mlVOL分鐘（ml）分鐘（ml）分鐘（ml）第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三三、神經(jīng)源性膀胱的定義神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。

第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三四、神經(jīng)源性膀胱的病因、分類外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤疾病醫(yī)源性因素第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學為基礎的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌協(xié)同失調；

+內括約肌協(xié)同失調。II．逼尿肌無反射：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌痙攣；

+去神經(jīng)支配的外括約?。?/p>

+內括約肌痙攣。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)源性膀胱的分型

1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩1234第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）運動麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）自主性膀胱（壓力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三五、神經(jīng)源性膀胱的治療目標

神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：（1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內。（2）次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三六.治療原則（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。（2）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。（4）制定治療方案時應結合患者個體情況制定治療方案。（5）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進展性，因此治療后的定期隨訪應伴隨終生。隨病情進展隨時調整治療方案。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三七、神經(jīng)源性膀胱的診斷—尿動力學神經(jīng)泌尿學和尿動力學檢查有助于確定膀胱尿道功能障礙的類型。①確定膀胱容量及膀胱安全容積；②確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應性；③了解有無逼尿肌外(內)括約肌協(xié)同失調（影像尿動力學檢查）；④除外下尿路梗阻。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三常用尿動力學檢查設備稱重式尿流率計轉盤式尿流率計外置壓力傳感器推注泵膀胱、直腸測壓管灌注泵5cmSpacing內置壓力傳感器檢查床第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三

排尿日記（FrequencyVolumeChart）

檢查前了解患者排尿情況星期一星期二星期三星期四星期五星期六日期:…………….姓名:………….排尿日記

次數(shù)時間尿量323407:00 25011:20 20018:00 42010:00 60021:00 70009:00 45012:00 32020:00 60007:20 40011:00 35016:00 41021:00 350第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三八、神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法

逼尿肌過度活動的治療行為治療（膀胱再訓練）抗膽堿藥物治療黃酮哌酯奧昔不寧托特羅定膀胱灌注治療

間歇導尿膀胱擴大術、辣椒素、A型肉毒素：間歇導尿膀胱擴大術、辣椒素、A型肉毒素：第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三逼尿肌活動低下的治療

擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導尿神經(jīng)肌肉電刺激。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三尿道括約肌過度活動理論性的藥物治療，酚芐明。采用間歇導尿;A型肉毒毒素治療；

男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術;第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三括約肌功能不全的治療

括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的,度洛西汀可緩解康復訓練主要為盆骶肌訓練神經(jīng)肌肉電刺激治療

外科治療包括:括約肌增強術、人工尿道括約肌植入術、吊帶術。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三尿液引流

國際尿控協(xié)會推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導尿>留置導尿潮式引流膀胱>留置導尿>恥骨上膀胱造瘺。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三間歇導尿的條件膀胱容積要足夠大逼尿肌反射亢進要被抑制方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定。膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴大術或膀胱自體擴大術。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三DEFLUX,Uroplast（1ml）第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三尿道外括約肌肉毒素注射：降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進肉毒毒素的注射第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三

膀胱擴大術膀胱擴大術可以增加膀胱容量，降低儲尿期膀胱壓力，減少因逼尿肌反射亢進帶來的急迫性尿失禁。但多數(shù)病人術后需要間歇導尿以協(xié)助膀胱排空。若合并膀胱輸尿管返流，則在手術時應同時行膀胱輸尿管再吻合術。在行膀胱擴大術前應進行全面的尿動力學和上尿路功能評估。無論采用乙狀結腸、升結腸或回腸作為膀胱擴大的部分，均應進行去管狀化處理，只有這樣才能將膀胱內壓力降至理想的水平。第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)電刺激術—骶前根電刺激神經(jīng)電刺激治療SCI患者排尿功能障礙一直是人們不斷探索、并頗具前景的途徑。目前用于臨床并以控制排尿為目的的方法主要Brindley術式，該術式的主要內容是切斷S2-S4根、同時在前根安裝電極和刺激器，其可以達到增加膀胱容量、控制排尿的目的。第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三對于一些部分脊髓損傷的患者來說，近年來的研究表明骶神經(jīng)調節(jié)術（SNS---InterStim）為一有效方法。該方法不切斷骶神經(jīng)根、將電極插入S3神經(jīng)孔內，植入脈沖發(fā)生器，其可持續(xù)發(fā)送低強度方波，對骶神經(jīng)極其支配的膀胱尿道功能進行調節(jié)。最近有研究表明，對于完全性脊髓損傷的患者，該術式能夠達到增大膀胱容積、減輕逼尿肌反射亢進的幅度的目的。該方法在不破壞患者下尿路解剖結構的情況下、從功能的角度出發(fā)進行治療，代表了該領域微創(chuàng)治療的發(fā)展方向，