丙泊酚邁克爾杰克遜死因

2009年6月25曰流行歌星邁克爾?杰克遜因心臟病發(fā)作在洛杉磯分校醫(yī)療中心一家醫(yī)院去世。死因是他人醫(yī)生康拉德?莫里注射了致命劑量的異丙酚造成邁克爾?杰克遜心臟病突發(fā)死亡。丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液英文名：PropofolMediumandLongChainFatEmulsionInjection CH3OHCH3漢語拼音：BingBoFenZhongChangLianZhiFangRuZhuSheYe【成份】本品主要成份為丙泊酚，其化學(xué)名稱為2,6-二異丙基苯酚化學(xué)結(jié)構(gòu)式：分子式：C12H18O分子量：178.3所用輔料包括大豆油、中鏈甘油三酯、純化卵磷脂、甘油、油酸、氫氧化鈉和注射用水?！拘誀睢勘酒窞榘咨鶆蛉闋钜后w。【適應(yīng)癥】全身麻醉誘導(dǎo)和維持。重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時的鎮(zhèn)靜。單獨或與局部麻醉藥聯(lián)合使用，用于診斷和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜?！疽?guī)格】（1）20ml：0.2g（2）50ml：0.5g（3）100ml：1.0g?！居梅ㄓ昧俊勘酒分荒茉卺t(yī)院或有合適設(shè)備的門診由經(jīng)過麻醉訓(xùn)練的醫(yī)生使用或在重癥監(jiān)護(hù)病房使用使用本品時，所用設(shè)備應(yīng)在麻醉下能夠處理突發(fā)事件，復(fù)蘇設(shè)備應(yīng)能伸手可及，呼吸與循環(huán)功能應(yīng)被監(jiān)控（如心電圖，脈搏血氧飽和度儀）。本品作為手術(shù)和診斷過程中的鎮(zhèn)靜用藥，不得由實施該手術(shù)或診斷的人給藥。應(yīng)根據(jù)病人反應(yīng)及術(shù)前用藥實行個體化給藥。麻醉時除了使用本品外，一般還應(yīng)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥。

■劑量成人麻醉麻醉誘導(dǎo)本品應(yīng)采用滴定法實施麻醉誘導(dǎo)（每10秒約20~40mg），直到臨床體征顯示麻醉作用已經(jīng)產(chǎn)生。大多數(shù)小于55歲的成人誘導(dǎo)劑量按體重計為1.5~2.5mg/kg。超過55歲的成人以及ASAIII-IV患者，特別是心功能不全的患者，需要量也明顯減少，總劑量最低可到1mg/kg。給藥速度應(yīng)更加緩慢（每10秒約20mg）。麻醉維持可通過連續(xù)靜脈輸注或重復(fù)單次注射本品來維持麻醉深度。連續(xù)靜脈輸注時，給藥劑量和速度必須個體化，常規(guī)劑量按體重計每小時4~12mg/kg,在應(yīng)激小的手術(shù)過程中，如微創(chuàng)手術(shù)，可將維持劑量減至按體重每小時4mg/kg。對于老年人、一般狀態(tài)不穩(wěn)定或低血容量及ASAm-IV患者，建議根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度以及麻醉技術(shù)的不同，可以更進(jìn)一步減少用量。重復(fù)單次靜脈注射給藥時，建議單次劑量為25~50mg?？焖賳未戊o脈注射給藥（單次或重復(fù)）不能用于老年人，因為這可能導(dǎo)致心肺功能抑制。1個月以上兒童的麻醉年齡不足1個月的兒童全麻時不推薦使用本品。麻醉誘導(dǎo)本品應(yīng)采用緩慢滴定法實施麻醉誘導(dǎo)，直到臨床體征顯示麻醉作用已經(jīng)產(chǎn)生。應(yīng)按年齡和/或體重來調(diào)整劑量。8歲以上的兒童麻醉誘導(dǎo)時，通常劑量按體重計約為2.5mg/kg。8歲以下者需要量可以更大，初始劑量按體重計為3mg/kg,必要時，按體重每次以1mg/kg的劑量逐次追加。對于高危（ASAm-V）年幼患者，建議應(yīng)用更低的劑量。兒童全麻誘導(dǎo)時不推薦使用靶控輸注（TCI）系統(tǒng)注射丙泊酚。麻醉維持可通過連續(xù)靜脈輸注，建議用按體重計每小時9~15mg/kg的給藥劑量來維持麻醉。

年齡不足3歲的兒童，與年齡較大的兒童相比，在推薦劑量范圍內(nèi)所需藥量可能更高，兒童重復(fù)注射丙泊酚做麻醉維持尚無資料支持。劑量的多少應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)行調(diào)整，特別應(yīng)注意完全鎮(zhèn)痛的需要。麻醉的最長持續(xù)時間一般不應(yīng)超過60分鐘左右。除非特別情況的患者可延長使用時間，如嚴(yán)禁使用吸入性麻醉劑的惡性高熱患者。兒童全麻維持時不推薦使用TCI系統(tǒng)注射丙泊酚。重癥監(jiān)護(hù)成人患者的鎮(zhèn)靜通氣治療的重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜，推薦用連續(xù)輸液的方式給藥。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度的需要調(diào)整劑量，連續(xù)靜脈輸注，按體重計每小時0.3~4.0mg/kg的劑量給藥，給藥速度不能超過按體重計每小時4.0mg/kg。16歲以下重癥監(jiān)護(hù)的病人禁止使用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜用藥。對于重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜不建議使用TCI系統(tǒng)。診斷和手術(shù)過程中成人患者的鎮(zhèn)靜對于診斷和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜，應(yīng)該針對鎮(zhèn)靜的臨床體征進(jìn)行滴定。鎮(zhèn)靜開始的時候，在1-5分鐘的時間內(nèi)一般以按體重計0.5~1.0mg/kg的劑量給藥。在鎮(zhèn)靜的維持階段，調(diào)節(jié)劑量到需要的鎮(zhèn)靜深度，一般在按體重計每小時1.5~4.5mg/kg的范圍內(nèi)。如果需要快速強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，可以附加單次靜脈注射給藥10-20mg。55歲以上的患者和ASAm-IV患者，可能需要較低劑量的本品，以及較低的給藥速率。本品不得用于16歲或16歲以下青少年診斷和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜。■用法靜脈給藥。輸注本品可以不用稀釋，也可在玻璃輸液瓶中用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉稀釋后滴注。藥品使用前應(yīng)搖動混勻。只能使用乳液均勻和容器未損壞的產(chǎn)品。使用前，安瓿頸部或橡膠表面應(yīng)該用酒精噴灑或酒精棉簽清潔。使用后，開啟后的容器應(yīng)丟棄。本品是一種不含防腐劑的脂肪乳劑，利于微生物生長。打開安瓿或開啟小瓶后，應(yīng)立即抽入無菌注射器或給藥裝置

內(nèi)，并迅速開始給藥。輸注時，應(yīng)保持本品及其輸液系統(tǒng)的無菌。同時使用其他藥品或液體時應(yīng)該使用三通或三向閥在靠近留置針的位置給藥。本品不得與其他溶液一同輸液或注射。但是5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液或0.18%氯化鈉與4%葡萄糖溶液可以在留置針處用適當(dāng)?shù)妮斠浩骶哂盟?。本品不得使用微生物過濾器。本品及含有本品的輸液容器，只能一次性用于一個病人。用后剩余本品必須棄去。非稀釋本品的輸注當(dāng)輸注非稀釋本品時，建議使用計滴器、注射泵或容量輸液泵等設(shè)備，以控制輸液速度。同脂肪乳劑一樣，輸注本品的輸液器不應(yīng)連續(xù)使用超過12小時，輸液完成后（最遲不超過12小時），應(yīng)棄去剩余的藥品和輸液器，必要時必須更換輸液器。稀釋本品的輸注本品稀釋液必須通過輸液控制系統(tǒng)進(jìn)行輸注，輸液控制系統(tǒng)包括滴管、計滴器或容量輸液泵，以避免意外地過量輸入。最大稀釋比例不超過1份本品加4份5%的葡萄糖溶液或0.9%的氯化鈉溶液（最低濃度為2mg丙泊酚/ml）。混合液應(yīng)該于給藥前在無菌環(huán)境下配制，且必須在配制后6小時內(nèi)使用。本品不得與其他溶液一同輸液或注射。但是5%葡萄糖溶液，0.9%氯化鈉溶液或0.18%氯化鈉溶液和4%葡萄糖溶液可以在靠近注射部位用三通用藥。為減少注射部位疼痛，可在注射前用不含防腐劑的1%利多卡因與之混合使用（本品與利多卡因的比例最多為20:1）。混合藥物必須在配制后6小時內(nèi)使用。在輸液管線沒有沖洗前，肌松藥阿曲庫銨和米庫氯銨不應(yīng)使用與輸注本品所用的同一靜脈輸液管線輸入?！鲇盟幹芷谶B續(xù)應(yīng)用不得超過7天?！静涣挤磻?yīng)】常見的丙泊酚的副作用有低血壓和呼吸抑制。這些副作用與丙泊酚的給藥劑量有關(guān)，但也與麻醉前用藥的種類和其

他合并用藥有關(guān)。特別是觀察到如下副作用：開始注射時有局部疼痛。預(yù)防或治療見下：開始注射本品時有局部疼痛，可以與利多卡因(見“用法：稀釋本品的輸注”)合用減輕疼痛，或選擇在前臂和肘窩的大靜脈注射或點滴。與利多卡因合用時偶爾出現(xiàn)下列不良反應(yīng)(<1:1000,>1:10000):頭暈、嘔吐、嗜睡、驚厥、心動過緩、心律不齊和休克。罕見(<1:1000,>1:10000):術(shù)后發(fā)熱。極少(<1:10000):有個別病例報道嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、高鉀血癥或心力衰竭，有時導(dǎo)致死亡。絕大多數(shù)發(fā)生在ICU病人劑量超過每小時4mg/kg時。(見注意事項)。【禁忌】本品禁用于：對丙泊酚或其賦形劑過敏者。對大豆或花生過敏者。16歲以下兒童的鎮(zhèn)靜(見注意事項)?！咀⒁馐马棥克ト跫袄夏昊颊?，心、肺，腎或肝臟受損患者，有低血容量或癲癇病史的患者，應(yīng)小心給藥，并且給藥速度應(yīng)減慢。心血管或呼吸功能不全及彳低血容量患者使用本品前應(yīng)予以糾正。癲癇病人麻醉之前，應(yīng)該檢查有無抗癲癇治療。盡管一些研究已經(jīng)證實本品對癲癇持續(xù)狀態(tài)治療有效，但對癲癇病人使用本品也可以增加驚厥的危險。只有在特別注意且嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，本品才可用于嚴(yán)重心力衰竭患者和其他嚴(yán)重心肌疾病的患者。雖然丙泊酚無迷走神經(jīng)松弛作用，但有出現(xiàn)心動過緩的相關(guān)報告，偶爾較為嚴(yán)重，甚至心跳驟停?？煽紤]在誘導(dǎo)前或麻醉維持期間靜注抗膽堿能藥物，尤其是迷走神經(jīng)張力有可能占優(yōu)勢或本品與其它可能引起心動過緩的藥物合用時。本品不推薦用于電休克治療。

和其他鎮(zhèn)靜藥物一樣，當(dāng)丙泊酚用于術(shù)中鎮(zhèn)靜時，可能出現(xiàn)病人不自主運動。在需要制動的手術(shù)中出現(xiàn)這種運動可能對手術(shù)不利。因1ml丙泊酚中含0.1g脂肪，有脂肪代謝障礙和須慎用脂肪乳劑的患者，使用本品時應(yīng)特別注意。ICU治療3天后，患者應(yīng)監(jiān)測脂代謝參數(shù)。過度肥胖的患者使用丙泊酚時，應(yīng)特別注意因劑量偏大導(dǎo)致的血流動力學(xué)方面的變化。伴有高顱內(nèi)壓和低動脈壓的患者，使用本品時有顱內(nèi)壓明顯下降的危險，應(yīng)特別小心。本品在進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉時，為減輕注射位點的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。有遺傳性急性卟琳癥的病人禁止使用利多卡因溶液稀釋。本品不建議用于1個月以下小兒的全身麻醉。本品用于16歲以下兒童鎮(zhèn)靜的安全性與有效性尚未得到證實。在將丙泊酚用于16歲以下兒童鎮(zhèn)靜（批準(zhǔn)適應(yīng)癥以外）的治療過程中，盡管沒有直接因果關(guān)系的證據(jù)，但有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生的報告（包括有死亡病例報告），這些不良反應(yīng)包括代謝性酸中毒、高血脂癥、橫紋肌溶解和/或心臟衰竭。這種情況大部分發(fā)生在ICU患呼吸道感染的兒童，其使用劑量超過成人鎮(zhèn)靜治療的劑量。類似地，在經(jīng)過長時間（超過58小時）用超過按體重計每小時5mg/kg。劑量治療的成人患者，也有罕見出現(xiàn)代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、高血鉀癥和/或快速進(jìn)展性心臟衰竭（某些病例出現(xiàn)死亡）的報告。這些不良反應(yīng)都發(fā)生在用藥劑量超過目前建議用于ICU鎮(zhèn)靜的最高劑量（按體重計每小時4mg/kg）。上述受影響的病人主要是頭部嚴(yán)重受傷伴有顱內(nèi)壓升高的病人。在這種情況下的心衰通常對心肌收縮力的支持治療無效。治療醫(yī)生應(yīng)記住盡可能不要超過4mg/kg/小時的劑量。處方者應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)，一旦有這些癥狀出現(xiàn)的跡象，應(yīng)立即減少用藥劑量或換用其它鎮(zhèn)靜劑。有顱內(nèi)壓升高的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹委熞跃S持顱內(nèi)灌注壓。在任何時候丙泊酚作為嬰JL和3歲以下兒童的麻醉用藥時都要特別小心，但是目前尚無資料證實其安全性與3歲以上兒童相比有何不同。個別病例可能有一段術(shù)后昏迷期，可能伴有肌張力增高。發(fā)生這類事件與病人是否清醒無關(guān)。雖然昏迷病人可以自動蘇醒，但仍需要密切觀察。本品含大豆油，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。出院前必須確認(rèn)患者已從全身麻醉中完全恢復(fù)。

對駕駛車輛或操作機(jī)器能力的影響已使用本品的患者應(yīng)觀察一段時間，并告誡患者在一定時間內(nèi)，不能駕駛車輛、操作機(jī)器，不能在有潛在危險的環(huán)境下工作，不能在無人陪伴下獨自回家或飲用酒精類飲品?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】妊娠期使用丙泊酚的安全性尚未確立。因此，除非明確必要，否則丙泊酚不得用于孕婦。丙泊酚可以透過胎盤，并與新生兒生命機(jī)能抑制有關(guān)。應(yīng)避免高劑量用丙泊酚（誘導(dǎo)麻醉時超過2.5mg/kg或維持麻醉時超過6mg/kg/h）。對哺乳期婦女的研究表明，丙泊酚可少量地通過乳汁排泄。因此，哺乳期婦女應(yīng)在使用本品后，24小時內(nèi)停止哺乳?！緝和盟帯繀⒁姟居梅ㄓ昧俊考捌渌椣聝?nèi)容，或遵醫(yī)囑?！纠夏昊颊哂盟帯繀⒁姟居梅ㄓ昧俊宽椣聝?nèi)容，或遵醫(yī)囑?！舅幬镞^量】過量可能引起心血管和呼吸抑制。呼吸抑制可以用人工通氣治療。心血管抑制可能需要放低病人的頭部，給予擴(kuò)容和升壓藥?！舅幚矶纠怼克幚碜饔茫罕捶邮且环N起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，起效時間約為30-40秒。由于藥物被迅速代謝和清除，單次快速給藥后麻醉時間很短，約4-6分鐘。在推薦劑量下的麻醉誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)靜，通過重復(fù)靜脈注射或連續(xù)靜脈輸注丙泊酚，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的蓄積。由于缺乏迷走神經(jīng)松弛作用，在麻醉誘導(dǎo)期間，可能引起心動過緩和低血壓。心循環(huán)狀況在麻醉維持期間一般為正常。毒理研究：急性毒性研究表明，本品對小鼠的半數(shù)致死劑量（LD50）為53mg/kg，對大鼠的LD50為42mg/kg。在大鼠及狗的慢性毒性研究中，按體重每日輸注10-30mg/kg，持續(xù)1月，無毒性發(fā)生或病理學(xué)改變。在大鼠和兔的胚胎及生殖毒性試驗中未發(fā)現(xiàn)本品的毒性作用。

本品沒有致突變及致畸作用，缺乏有關(guān)致癌毒性的資料?！舅幋鷦恿W(xué)】丙泊酚與血漿蛋白的結(jié)合率為98%。靜脈輸注丙泊酚后，由于快速分布到不同的房室，丙泊酚血藥濃度快速下降（a相），分布半衰期為2~4分鐘。在清除期間，血藥濃度下降緩慢，藥物自口相消除的半衰期為30~60分鐘；而后藥物通過在組織中的緩慢再分布進(jìn)入第三房室。兒童比成人的清除率高。中央分布容積為0.2-0.79L/kg體重穩(wěn)態(tài)分布容積為1.8?5.3L/kg體重，丙泊酚體內(nèi)清除迅速總清除率為1.5?2L/分鐘）。藥物清除的代謝過程主要在肝臟，可檢測到的代謝物包括丙泊酚的葡萄糖醛酸化物及其相應(yīng)對苯酚的葡萄糖醛酸化物和硫酸化物，上述代謝物均沒有活性。給予本品后，占給藥劑量88%的藥物以代謝產(chǎn)物形式通過尿排泄，約0.3%的藥物以原形藥的形式由尿排泄?！舅幬锵嗷プ饔谩勘酒房膳c其他麻醉藥物一起使用（術(shù)前用藥、吸入麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑或局部麻醉藥）。局部麻醉合并全身麻醉時，所需丙泊酚藥量減少。以下是已經(jīng)報道的相互作用：據(jù)報告本品與苯二氮卓類藥物、副交感神經(jīng)阻滯