心理咨詢記錄表格

來訪者登記表

下面需要填寫的內容為您一般資料，望如實填寫。您并且不必緊張內容被泄漏，由于你的登記表內容是被嚴格保密的。

編號：姓名：

性別：年齡：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來訪因素（具體內容）

當前問題的歷史

醫(yī)療及及心理征詢史

日期

時間征詢師初診接待登記表（初次）姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對其不適的主觀描述（S）征詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（O）征詢師對征詢過程的要點記錄（A）

本次征詢作業(yè)和下次征詢的計劃（P）

征詢師簽字：第（）次征詢登記表來訪者姓名：日期：會談次數(shù)編號：是否施測心理測驗及其結果

本次征詢討論主題

本次征詢師征詢目的本次會談要點家庭作業(yè)

下次會談計劃主題征詢師本次征詢的感觸及內心活動

會談接連作業(yè)表

1．上個會談我們討論了哪些重要的問題？你從中學到了什么？（1－3句話）

2．上個會談有什么事情使你煩惱？你有什么事不愿講嗎？

3．你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（1－3句話）

4．這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（1－3句話）

5．你想要將什么問題列入日程？（1－3句話）

6．你做了或沒做什么家庭作業(yè)？

（

第

次征詢

您的編號是：

）

心理咨詢協(xié)議1.

協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理征詢的過程,保證心理征詢的有效進行。2.

協(xié)議雙方議定，征詢費用的收取是以征詢時間計算的。3.

征詢時間從___年___月___日起算，征詢地點_________。每次征詢____分鐘，每周征詢___次。4.

_____年_____月_____日收到來訪者征詢預付款______元，可以征詢____次。假如半途來訪者提出退出征詢，那么已經發(fā)生的征詢每次按每小時_

元收費，剩余費用可以退回。特殊情況下的費用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5.

來訪者須在每次征詢或征詢后，預約下次征詢時間。來訪者請準時在預約時間到達心理征詢室接受征詢或治療。6.

來訪者假如要改變或取消已經預約好的征詢時間,必須提前24小時告知，否則該次征詢時間將按標準收費。7.

來訪者假如在未取消預約時間的情況下遲到，征詢師可以不相應延長征詢時間,該次征詢仍按標準收費。費用從預先約定的時間起算。征詢師假如要改變或取消已經預約好的征詢時間,必須提前24小時告知求詢者。8.

在心理征詢過程中,征詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在征詢過程中所敘述經歷,體驗,未經其本人批準,征詢師不得公布或傳播這些信息，如確因學術交流或其他因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。9.

假如來訪者的行為也許對自己或別人構成嚴重傷害,則征詢師可以不堅持保密原則。10、在征詢途中來訪者和征詢師，其中任何一方認為征詢可以停止，就可以終止征詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：

征詢師簽字：

______年__月__日征詢終結登記表來訪者姓名：

性別

：

征詢師：

編號：

受理時間：