心理咨詢記錄表格

來(lái)訪者登記表

下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必緊張內(nèi)容被泄漏，由于你的登記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。

編號(hào)：姓名：

性別：年齡：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來(lái)訪因素（具體內(nèi)容）

當(dāng)前問題的歷史

醫(yī)療及及心理征詢史

日期

時(shí)間征詢師初診接待登記表（初次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期：來(lái)訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）征詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）征詢師對(duì)征詢過(guò)程的要點(diǎn)記錄（A）

本次征詢作業(yè)和下次征詢的計(jì)劃（P）

征詢師簽字：第（）次征詢登記表來(lái)訪者姓名：日期：會(huì)談次數(shù)編號(hào)：是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果

本次征詢討論主題

本次征詢師征詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)

下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題征詢師本次征詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng)

會(huì)談接連作業(yè)表

1．上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（1－3句話）

2．上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不愿講嗎？

3．你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（1－3句話）

4．這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論？（1－3句話）

5．你想要將什么問題列入日程？（1－3句話）

6．你做了或沒做什么家庭作業(yè)？

（

第

次征詢

您的編號(hào)是：

）

心理咨詢協(xié)議1.

協(xié)議雙方通過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)范心理征詢的過(guò)程,保證心理征詢的有效進(jìn)行。2.

協(xié)議雙方議定，征詢費(fèi)用的收取是以征詢時(shí)間計(jì)算的。3.

征詢時(shí)間從___年___月___日起算，征詢地點(diǎn)_________。每次征詢____分鐘，每周征詢___次。4.

_____年_____月_____日收到來(lái)訪者征詢預(yù)付款______元，可以征詢____次。假如半途來(lái)訪者提出退出征詢，那么已經(jīng)發(fā)生的征詢每次按每小時(shí)_

元收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5.

來(lái)訪者須在每次征詢或征詢后，預(yù)約下次征詢時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理征詢室接受征詢或治療。6.

來(lái)訪者假如要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的征詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)告知，否則該次征詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7.

來(lái)訪者假如在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，征詢師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)征詢時(shí)間,該次征詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。征詢師假如要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的征詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)告知求詢者。8.

在心理征詢過(guò)程中,征詢師要為來(lái)訪者的隱私保密,來(lái)訪者在征詢過(guò)程中所敘述經(jīng)歷,體驗(yàn),未經(jīng)其本人批準(zhǔn),征詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例,則需隱去來(lái)訪者的個(gè)人信息。9.

假如來(lái)訪者的行為也許對(duì)自己或別人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則征詢師可以不堅(jiān)持保密原則。10、在征詢途中來(lái)訪者和征詢師，其中任何一方認(rèn)為征詢可以停止，就可以終止征詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來(lái)訪者簽字：

征詢師簽字：

______年__月__日征詢終結(jié)登記表來(lái)訪者姓名：

性別

：

征詢師：

編號(hào)：

受理時(shí)間：