腹腔熱灌注的作用原理

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院薛姣2017-9-13用腹腔熱灌注的作原理當(dāng)前1頁，總共31頁。概述適應(yīng)癥禁忌癥作用原理13245熱灌注的管理學(xué)習(xí)目標(biāo)藥物選擇與毒副作用當(dāng)前2頁，總共31頁。概述

腹腔熱灌注化療(HIPEC)是一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段。是指將含化療藥物的灌注液精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時間，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。當(dāng)前3頁，總共31頁。HIPEC如要實現(xiàn)安全和有效的最大化，其在理論上和技術(shù)上都要求達到精準(zhǔn)化和規(guī)范化。這其中包含了精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大新理念：(1)精準(zhǔn)控溫：測溫精度≤±0.1℃，控溫精度≤±0.5℃，流速控制精度≤±5%；(2)精準(zhǔn)定位："X"腹腔內(nèi)交叉放置灌注管至膈下和盆底，使熱灌注液體充盈整個腹腔，不留治療盲區(qū)，發(fā)揮HIPEC的最佳效果；(3)精準(zhǔn)清除：容量清除游離癌細(xì)胞、亞臨床病灶和微小癌結(jié)節(jié)。概述當(dāng)前4頁，總共31頁。

適應(yīng)癥

HIPEC在預(yù)防與治療胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜惡性間皮瘤、肝癌、膽管癌和胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水方面具有獨特的療效腹腔熱灌注化療臨床應(yīng)用指南和共識總結(jié)：當(dāng)前5頁，總共31頁。應(yīng)用依據(jù)惡性腫瘤：卵巢癌、晚期子宮內(nèi)膜癌、原發(fā)性腹膜癌、輸卵管癌、腹膜間質(zhì)瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移是患者的主要死因良性腫瘤:腹膜粘液瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻是患者的主要死因減少腹腔種植轉(zhuǎn)移對改善婦科腫瘤患者的預(yù)后有重要意義當(dāng)前6頁，總共31頁。適應(yīng)癥當(dāng)前7頁，總共31頁。禁忌癥(1)各種原因所致腹腔內(nèi)廣泛粘連；(2)吻合口存在水腫、缺血、張力等愈合不良因素者；(3)腸梗阻患者；(4)有明顯肝腎功能不全者；(5)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)病變；(6)患者的生命征不穩(wěn)定；(7)惡病質(zhì)患者。當(dāng)前8頁，總共31頁。作用原理(1)加溫可破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定狀態(tài)，使細(xì)胞的通透性增加；熱療與化療藥物可發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用，該協(xié)同作用在43℃時即明顯增強，熱效應(yīng)可增強抗癌藥物的滲透性，使藥物的滲透深度從1~2mm加深至5mm。當(dāng)前9頁，總共31頁。(2)腫瘤組織細(xì)胞與正常組織細(xì)胞具有不同溫度耐受性，正常組織細(xì)胞能耐受45攝氏度高溫，而腫瘤細(xì)胞在40-43度就會死亡。作用原理當(dāng)前10頁，總共31頁。作用原理(3)通過持續(xù)的循環(huán)灌注，可對腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和腹膜微小轉(zhuǎn)移病灶起到機械性沖刷作用，從而清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)前11頁，總共31頁。熱灌注的管理腹腔給藥的優(yōu)勢1、直接作用于病灶，增加腫瘤接受的藥物濃度；2、腹膜屏障科減緩腹腔內(nèi)藥物的代謝，長時間保持藥物高濃度（順鉑：腹腔平均藥物濃度是血漿中73倍，腹腔液體排出后仍有65%的順鉑留在體內(nèi)）；3、藥物大部分經(jīng)門靜脈吸收入肝，有利于減滅肝實質(zhì)內(nèi)的潛在病灶；4、全身毒性反應(yīng)??；當(dāng)前12頁，總共31頁。熱灌注的管理通過熱灌注方式腹腔給藥的優(yōu)勢1、熱效應(yīng)本身可導(dǎo)致腫瘤死亡；2、灌注時液體流動產(chǎn)生的剪切力和沖刷效應(yīng)可誘發(fā)失巢凋亡或直接導(dǎo)致腫瘤死亡；（脫離原來生存環(huán)境的特殊情況下發(fā)生的凋亡）3、熱效應(yīng)+化療可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)(1+1>2）;瘤體中心多為乏氧細(xì)胞，對化療不敏感，但對熱療敏感；高溫主要殺死S期細(xì)胞，而化療藥物主要針對非S期細(xì)胞；熱效應(yīng)增加細(xì)胞膜通透性，加重DNA損傷；熱效應(yīng)可減少腫瘤細(xì)胞的耐藥性；當(dāng)前13頁，總共31頁。熱灌注的管理優(yōu)點

此外，可以借助腹腔熱灌注化療對常見的腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移區(qū)域或臟器進行直接化療藥物暴露，降低腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)率。臨床運用結(jié)果表明，腹腔熱灌注化療可以很好地改善腫瘤患者的預(yù)后狀況、延長患者的生存期。當(dāng)前14頁，總共31頁。熱灌注的管理當(dāng)前15頁，總共31頁。當(dāng)前16頁，總共31頁。當(dāng)前17頁，總共31頁。藥物選擇實施HIPEC時，既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥?；熕幬锏膭┝磕壳皶何从薪y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上以靜脈用量為標(biāo)準(zhǔn)。如聯(lián)合靜脈應(yīng)用，則劑量酌減。當(dāng)前18頁，總共31頁。藥物選擇婦科腫瘤可選擇藥物：紫杉醇、多烯紫杉醇、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、表柔比星、吉西他濱、絲裂霉素。當(dāng)前19頁，總共31頁。順鉑、奧沙利鉑、卡鉑、洛鉑、紫杉醇、絲裂霉素、多柔比星121、順鉑/卡鉑/奧沙利鉑+紫杉醇2、順鉑/卡鉑+多柔比星3、順鉑/卡鉑+絲裂霉素聯(lián)合用藥單藥熱灌注的管理當(dāng)前20頁，總共31頁。熱灌注的管理當(dāng)前21頁，總共31頁。

灌注液主要以生理鹽水為主，HIPEC的容量循環(huán)式灌注為3000～5000ml，常用灌注流量為300~600ml/min，入口溫度44-45攝氏度，出口溫度40-42攝氏度，腹腔內(nèi)溫度保持在42-43攝氏度，灌注時間1h。

藥物選擇當(dāng)前22頁，總共31頁。1灌注前準(zhǔn)備23灌注中配合灌注后護理

了解患者的基本生理指標(biāo)，如全血細(xì)胞、肝腎功能等。灌注前囑患者排空膀胱，告知操作過程中可以口頭表達，但勿翻動身體，咳嗽，以免穿刺針刺傷膀胱、腸管，同時注意測量心率、血壓，有腹水者測腹圍，填寫灌注記錄單。

在注入化療藥物時，一定要確保穿刺針在腹腔內(nèi)以后，再注入順鉑等，嚴(yán)防藥物注入腹壁組織或腸系膜內(nèi)，引起局部皮膚、組織壞死。

灌注完畢，協(xié)助患者取平臥15min，后協(xié)助患者在12h內(nèi)不斷改變體位，促使藥物均勻分布，充分與腹腔內(nèi)臟及腹膜接觸，進一步提高殺滅癌細(xì)胞的效果。圍灌注護理當(dāng)前23頁，總共31頁。1231、確認(rèn)穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)?；颊咄蝗幌氪蟊銘?yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，須立即停止。2、一般認(rèn)為注入熱鹽水溫度在進口處不宜高于45度，注入水量不應(yīng)少于1500ml，最好3000-4000ml，可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)后腹痛程度。

3、先注入生理鹽水后注入化療藥。在化療藥注入前應(yīng)再核實針頭再腹腔內(nèi)。注意事項當(dāng)前24頁，總共31頁。注意事項

毒性作用包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性作用及操作意外。

高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、肝功能異常、出血、吻合口裂開、腎功能衰竭、腸穿孔、腸麻痹等。4當(dāng)前25頁，總共31頁。1胃腸道反應(yīng)23腎臟毒性反應(yīng)

順鉑是導(dǎo)致化療患者發(fā)生惡心嘔吐最嚴(yán)重的化療藥物之一，腹腔灌注后不僅可以直接刺激胃腸道黏膜，而且可刺激延髓催吐化學(xué)感受器引起嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡失調(diào)，一般出現(xiàn)惡心、嘔吐的時間為用藥后1～2h，可延續(xù)到24h或更長時間。

造血功能損傷是腫瘤化療過程中最常見的毒性反應(yīng)，主要引起白細(xì)胞及血小板減少，順鉑聯(lián)合其他化療藥物對血象影響較大，極易引起白細(xì)胞減低及血小板下降，故化療期間應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱寒戰(zhàn)、牙齦出血、皮下瘀斑等現(xiàn)象。不良反應(yīng)

順鉑對腎臟的毒副作用較大，化療前需常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī)；觀察尿量并記錄。造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)當(dāng)前26頁，總共31頁?；熎陂g應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱寒戰(zhàn)、牙齦出血、皮下瘀斑等現(xiàn)象。密切觀察生命體征，每周檢查白細(xì)胞及血小板計數(shù)2次，若白細(xì)胞、血小板過低，及時給予粒細(xì)胞集落刺激因子等治療。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，定期空氣消毒，防止感染?；熎陂g讓患者水化，需大量飲水或輸液，總量大于3000ml，利于順鉑的排泄，水化利尿過程中注意觀察液體超負(fù)荷病癥并及時處理。定期檢測血清電解質(zhì)、腎功能情況，同時觀察24h尿量及顏色，大量飲水可促進毒物排泄，以防尿酸結(jié)晶形成，造成腎功能損害。熱灌注護理

適當(dāng)飲水可以減輕藥物對消化道的影響，囑患者調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，清淡飲食，選擇少油膩、易消化、刺激小和維生素含量豐富食品，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。部分患者可以適當(dāng)使用胃腸道動力藥有助于緩解胃腸道癥狀。當(dāng)前27頁，總共31頁。管道護理當(dāng)前28頁，總共31頁。管道護理當(dāng)前29頁，總共31頁。參考文獻崔書中，巴明臣，黃迪文，等．BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)的研制與開發(fā)陳祖龍，吳印