急性帶狀皰疹與皰疹后神經(jīng)痛

急性帶狀皰疹與皰疹后神經(jīng)痛第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科施宇翔急性帶狀皰疹是由具有親神經(jīng)和親皮膚特性的水痘帶狀皰疹病毒引起的一種以劇烈疼痛，伴有皮膚多節(jié)段性水皰為特征的疾病。該病毒經(jīng)皮膚或鼻粘膜的感覺(jué)神經(jīng)末梢，經(jīng)軸突逆行進(jìn)入脊髓、脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或膝狀神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，長(zhǎng)期無(wú)癥狀潛伏存在。當(dāng)人體免疫功能低下時(shí)，病毒激活并在受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)大量繁殖，引發(fā)炎性反應(yīng)，包括水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、灶性壞死等誘發(fā)因素常見因素：局部外傷、預(yù)防接種和手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。毫髂X、結(jié)腦、癲癇、脊髓炎等急慢性傳染?。簜魅拘愿窝住⒙檎畹然瘜W(xué)品或藥物中毒以及糖尿病、高血壓、某些心腎疾病和正常的分娩等均可為其誘發(fā)因素何杰金氏病、惡性淋巴瘤、其它惡性腫瘤以及長(zhǎng)期使用大劑量激素、免疫抑制劑或放射線治療的患者，其發(fā)生率較正常人明顯增高，且病情較嚴(yán)重發(fā)病率因年齡而異，約為0.2~1%50歲以上的人群可達(dá)0.5%以上上海華山醫(yī)院皮膚科對(duì)24尤初診病人統(tǒng)計(jì)，患急性帶狀皰疹者占0.5%男女之比為3:2好發(fā)部位胸背部（55％）頭面部（15％）腰腹部（14％）頸項(xiàng)部（12％）骶尾部（3％）全身占1％臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：偏側(cè)，在一定的神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)生發(fā)作性、短暫、針刺樣、電擊樣疼痛，并伴有局部感覺(jué)異常。有時(shí)可有肌肉酸痛、低燒等全身不適感，持續(xù)約3~10天皮膚癥狀（皰疹期）：同一部位、突然出現(xiàn)群集性伴有紅暈的水皰，呈帶狀分布。水皰多在一周內(nèi)結(jié)痂，有時(shí)變成出血性或壞死性，治愈后留有瘢痕

胸腹部皰疹常先后由近向遠(yuǎn)分批發(fā)生，偶爾可同時(shí)發(fā)生。早期皰疹可獨(dú)立發(fā)生，沿神經(jīng)支配區(qū)分布，后期可融合成大片。處理不當(dāng)發(fā)生混合感染時(shí)則皮損更明顯，恢復(fù)時(shí)間自然延長(zhǎng)。若抵抗力強(qiáng)、處理恰當(dāng)，皰疹群局限且范圍小，短期內(nèi)即可恢復(fù)，在皰疹成熟后逐漸消退、結(jié)痂并脫落，僅遺留局部色素改變。此期持續(xù)1~3周。

若累及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，除具有三叉神經(jīng)痛癥狀外，尚可在三叉神經(jīng)分布區(qū)（大部是眼支或/和上頜支分布區(qū)），出現(xiàn)獨(dú)立或群集性伴有紅暈的水皰，嚴(yán)重時(shí)水皰可融合成片。若累及膝狀神經(jīng)節(jié)，除具有病側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓、聽力過(guò)敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出現(xiàn)分散或群集性皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。嚴(yán)重病例可引起帶狀皰疹性腦膜炎、腦膜腦炎、小腦炎極少數(shù)急性帶狀皰疹病人僅出現(xiàn)一側(cè)，沿一定的神經(jīng)皮節(jié)分布區(qū)劇痛而無(wú)典型的皰疹出現(xiàn)，可稱之為無(wú)皰型帶狀皰疹（Zostersineherpes）；或另有部分病人僅在受累區(qū)出現(xiàn)微小皰疹，稱之為微皮損或微皰型帶狀皰疹（mini-herpeszoster）。自覺(jué)癥狀：約90％以上病人會(huì)有劇烈的刀割樣、針刺樣或電擊樣發(fā)作性痛，并伴持續(xù)性燒灼痛。常因疼痛而影響睡眠，造成生活質(zhì)量下降，社會(huì)交往減少。少數(shù)病人僅有局部酸麻感而無(wú)疼痛，稱之為無(wú)痛性帶狀皰疹帶狀皰疹后神經(jīng)痛急性帶狀皰疹皮膚皰疹愈后4~6周，若皮膚的疼痛仍持續(xù)存在，并伴有皮損區(qū)感覺(jué)異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感）或不定時(shí)抽動(dòng)及其他不適的感覺(jué)時(shí)，則臨床上可診斷為皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia)。大約10％的帶狀皰疹病人可能發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛，部分病人有時(shí)敘述比疼痛還要難以忍受，疼痛持續(xù)時(shí)間常為幾個(gè)月，很少超過(guò)一年，個(gè)別病人可持續(xù)5~10年急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率與年齡成正比。老年人不僅易患帶狀皰疹，而且急性期疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也高由于受長(zhǎng)期劇烈疼痛的折磨，病人的心理負(fù)擔(dān)重、情緒抑郁、焦慮、對(duì)生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向(合并抑郁癥)，應(yīng)予以特別關(guān)照急性帶狀疹皰后神經(jīng)痛

疼痛3種亞型激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛痹痛型：臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退為特征，但觸痛明顯中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，以中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征

----劃分不同的亞型臨床上對(duì)治療有指導(dǎo)意義

治療消炎痛25mg/次，2~3次/d布洛芬0.2g/次，3次/d舒爾芬25mg/次，2~3次/d卡馬西平0.1~0.2/次，3次/d大侖丁0.1/次，3次/d。鎮(zhèn)痛及安定劑B族維生素VitB1、B6、B12或甲鈷胺500μg肌注，隔天一次或片劑500μg口服，3次/d抗病毒劑阿昔洛韋200mg，3~4次/d麗蛛威300mg，2次/d一磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次亦可選用干擾素α型或β型免疫調(diào)節(jié)劑丙種球蛋白0.2~0.4g/kg/次，加入生理鹽水250ml靜滴，每3~5日一次，5次為一療程轉(zhuǎn)移因子2ml(1u)，1~2u/次，每周1~2次，皮下注射雖然我們還未確切了解有關(guān)免疫因素對(duì)于急性帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛的發(fā)生和預(yù)后有何聯(lián)系，但目前公認(rèn)急性帶狀皰疹的發(fā)生與機(jī)體的免疫力降低密切相關(guān)，所以免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)該是方向之一糖皮質(zhì)激素免疫功能正常，50歲以上的患者，早期使用糖皮質(zhì)激素治療，可防止皰疹后神經(jīng)痛，常用強(qiáng)的松30~45mg/日，共7~10天局部治療以保護(hù)創(chuàng)面防止繼發(fā)感染為目的.水皰不宜刺破，可用2％甲紫液、呋喃西林氧化鋅油、或爐甘石洗劑外用，每日多次。有繼發(fā)感染者可應(yīng)用抗生素光療光對(duì)人體可產(chǎn)生許多有益的作用，所以能對(duì)一些疾病起到治療作用。臨床常用的有紅外線、紫外線、激光和超激光，它們對(duì)人體的共同作用均主要通過(guò)光化學(xué)作用和熱能的形式進(jìn)行的。光療中使細(xì)胞吸收光能并在局部產(chǎn)熱，使患區(qū)血供增加，促進(jìn)細(xì)胞的代謝。作為輔助治療，急性帶狀皰疹有時(shí)使用光療能取得較滿意的效果，尤其早期應(yīng)用激光或超激光在受累的神經(jīng)根照射可促進(jìn)病情的康復(fù)皰疹后神經(jīng)痛的治療藥物治療

抗抑郁藥吩噻嗪類藥物腎上腺皮質(zhì)激素其它外科治療目前尚沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)有效的手術(shù)療法。有人主張行疼痛區(qū)脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、或交感神經(jīng)切除術(shù)。另有人報(bào)道用半月神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)、眶上神經(jīng)撕除法、眶上神經(jīng)和半月神經(jīng)節(jié)酒精注射療法、顳骨巖部表面神經(jīng)切除術(shù)、三叉神經(jīng)脊髓束或三叉神經(jīng)脊束核切斷術(shù)、交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)脊髓側(cè)柱切斷術(shù)新近有人報(bào)道脊神經(jīng)后根切除術(shù)效果效好，但也有人報(bào)道無(wú)效。刺激丘腦腹后中間核（VPM）對(duì)解除皰疹后神經(jīng)痛療效尚好，大約1/3病人收到長(zhǎng)時(shí)間良好效果。有人提倡立體定向電極埋藏手術(shù)，丘腦腹后中間核是最理想的區(qū)域，也可用伽瑪?shù)墩丈銿PM有效硬膜外阻滯治療急性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛用硬膜外阻滯治療有較好的治療效果，有效率分別為100％及70％配方為0.1~0.5%利多卡因+強(qiáng)的松龍2.5mg，共計(jì)5ml治療機(jī)理為①降低神經(jīng)興奮性；②修復(fù)皰疹病毒對(duì)神經(jīng)根造成的損傷射頻治療、冷凍神經(jīng)阻滯止痛法，對(duì)部分病人也有效其他療法針灸、超聲療法對(duì)本病有一定療效。透熱療法對(duì)脊髓型有效。另有報(bào)道用皮膚機(jī)械振動(dòng)治療本病，經(jīng)皮電刺激（TES）對(duì)一部分其他療法不敏感的病人有一定療效。心理治療也很重要，對(duì)伴有抑郁、焦慮或自殺傾向者尤顯重要。根據(jù)不同個(gè)體分別實(shí)施相應(yīng)的心理治療?？勺嘈ВR床切忌單純使用鎮(zhèn)痛藥物或神經(jīng)阻滯治療而忽視心理治療謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場(chǎng)處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對(duì)疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過(guò)高（體溫超過(guò)41攝氏度）或過(guò)久，會(huì)使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過(guò)性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識(shí)喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過(guò)度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過(guò)敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無(wú)力，隨之意識(shí)喪失，昏倒在地。現(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢(shì)的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來(lái)自覺(jué)疲乏、頭痛，對(duì)發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時(shí)，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時(shí)用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險(xiǎn)，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會(huì)加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動(dòng)、過(guò)量飲酒、過(guò)度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動(dòng)時(shí)，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對(duì)側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時(shí)可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會(huì)講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時(shí)突然覺(jué)得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無(wú)明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語(yǔ)和偏盲?，F(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生中風(fēng)時(shí)，病人必須絕對(duì)安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時(shí)要避免強(qiáng)行搬動(dòng)病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會(huì)錯(cuò)過(guò)最有利的治療時(shí)機(jī)而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號(hào)。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

心絞痛常常發(fā)生在勞累、飽餐、受寒和情緒激動(dòng)時(shí)，胸骨后突然發(fā)生范圍不太清楚的悶痛、壓榨痛或緊縮感，疼痛向右肩、中指、無(wú)名指和小指放射。病人自覺(jué)心慌、窒息，有時(shí)伴有瀕死的感覺(jué)。每次發(fā)絞痛表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)僅有上腹痛，作歷時(shí)1-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。不典型的心牙痛或頸痛?，F(xiàn)場(chǎng)急救：.1、立即讓病人停止一切活動(dòng)，坐下或臥床休息。含服硝酸甘油片，1-2分鐘即能止痛，且持續(xù)作用半小時(shí)；或含服消心痛1-2片，5分鐘奏效，持續(xù)作用2小時(shí)。2、休息片刻，待疼痛緩解后再送醫(yī)院檢查。

六、心肌梗死心絞痛進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)冠狀動(dòng)脈較大的分枝完全或近乎完全阻塞時(shí)，相應(yīng)的心肌得不到血液的供應(yīng)而壞死，就會(huì)發(fā)生心肌梗塞。心肌梗塞時(shí)有胸痛，疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更為劇烈。與心絞痛不同的是，疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，往往可達(dá)幾小時(shí)，甚至1-2天，范圍也較廣，可波及左前胸與中上腹部?？砂橛袗盒?，嘔吐和發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生休克，心力衰竭和心律失常，甚至猝死?，F(xiàn)場(chǎng)急救：.1、心肌梗