外科學(xué)教學(xué)課件：第73章 手外傷

第73章手外傷

InjuryofHand第1節(jié)

概述手是人類第二張臉手又是外傷的常見部位概述

社會的發(fā)展機械化的應(yīng)用便利

嚴重外傷導(dǎo)致患者肢體神經(jīng)、血管、肌腱、皮膚組織嚴重損毀，傳統(tǒng)醫(yī)療手段常常束手無策，對于復(fù)雜的肢體創(chuàng)傷，不得已選擇截肢，給患者帶了肉體和精神上的不可逆損傷。隨著顯微外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用,為修復(fù)復(fù)雜肢體毀損傷的處理提供了新的方法。根據(jù)缺損肢體的局部特點,利用顯微技術(shù)，游離組織移植，修復(fù)創(chuàng)面和重建肢體功能,最大限度保存患者肢體功能。其社會效益和經(jīng)濟效益都是巨大的這個患者的手被機器嚴重的壓傷了！這個患者手和前臂的皮膚被撕脫了！應(yīng)用解剖

功能位functionalposition手可以隨時發(fā)揮最大功能的位置

休息位restposition手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢

手的姿勢

致傷原因刺傷銳器傷鈍器傷擠壓傷原因火器傷治療原則

1

5

2

3

4治療原則詳細了解手部傷情做成初步判斷

早期正確傷口止血及減少創(chuàng)口污染6～8小時內(nèi)清創(chuàng)皮膚不宜切除過多盡可能一期修復(fù)所有深部組織力爭一期閉合創(chuàng)口

6妥善術(shù)后處理傷手固定于功能位第2節(jié)

手部皮膚損傷

SkinDefectinHands

手部皮膚損傷

即為手部開放性損傷檢查和傷情評估

開放性手部損傷的檢查和傷情評估了解傷口的部位和性質(zhì)皮膚缺損的估計皮膚活力判斷皮膚活力判斷皮膚的毛細血管回流試驗撕脫皮膚的形狀和大小皮膚顏色和溫度撕脫皮膚的長寬比例撕脫皮膚為順行或逆行皮膚邊緣出血情況皮膚活力判斷處理2手背部皮膚損傷缺損可皮瓣移植手掌皮膚缺損根據(jù)手掌解剖特點選擇結(jié)構(gòu)相似皮膚移植1單純手指皮膚損傷直接縫合傷口皮膚缺損則采用皮瓣移植3手部撕脫傷是極為嚴重的軟組織損傷效果不理想第3節(jié)

手部肌腱損傷

InjuryoftheTendonintheHand肌腱（tendon）

手部關(guān)節(jié)活動的傳動裝置

具有良好的滑動功能治療強調(diào)早期恢復(fù)無創(chuàng)操作早期功能鍛煉掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端伸肌斷裂肌腱損傷的檢查伸肌腱檢查法近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂屈肌腱檢查法固定傷指中節(jié)讓患者主動屈曲遠端指間關(guān)節(jié)不能屈曲為深屈肌腱斷裂固定除傷指外的三個手指讓患者主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲為指淺屈肌腱斷裂指深屈肌腱斷裂指淺屈肌腱斷裂屈肌腱檢查法肌腱損傷的處理肌腱損傷的處理

一期縫合kessler縫合法klerinert縫合法提倡顯微外科縫合

防止

肌腱粘連早期而正確的修復(fù)和保護下的盡早進行正規(guī)、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練肌腱吻合術(shù)1.先伸肌腱，后屈肌腱2.伸肌腱用間斷8字或褥式縫合3.屈肌腱用Kessler縫合第4節(jié)

手部血管、神經(jīng)損傷

VascularandNerveTraumaintheHand手部神經(jīng)手部血管血管損傷手部血管投影圖動脈損傷表現(xiàn)皮色蒼白皮溫降低指腹癟陷動脈搏動消失靜脈回流障礙皮色青紫腫脹動脈搏動良好毛細血管回流加快血管吻合術(shù)先縫合后壁（6點）的兩定點間斷縫合法正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷拇指對掌功能障礙橈側(cè)三個半手指感覺障礙尺神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷第5節(jié)

手部骨與關(guān)節(jié)損傷

BoneandJointTraumaintheHand診斷局部疼痛、腫脹及功能障礙應(yīng)懷疑手指縮短、旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異常活動可確診為骨折懷疑骨折者應(yīng)行X線檢查診斷治療

及時清創(chuàng)

牢固的內(nèi)固定制動于功能位變開放性骨折為閉合性骨折

早期功能鍛煉早期準確的解剖復(fù)位

腕舟骨骨折（fractureofscaphoid）

受傷機制

跌倒時手部支撐地面、腕關(guān)節(jié)強烈背伸和橈偏

一、腕舟骨骨折診斷

1.病史2.癥狀

鼻咽窩變淺，壓痛腕背伸及橈偏疼痛加重

3.CT檢查治療早期非手術(shù)治療，石膏固定6～10周陳舊性骨折可不治療，癥狀加重者手術(shù)治療分型

1.結(jié)節(jié)部骨折2.腰部骨折

循環(huán)障礙，易壞死

3.近端骨折

循環(huán)喪失，易壞死第一掌骨基底部骨折

(baseoffirstmetacarpusfracture)臨床表現(xiàn)

骨折位于第一掌骨基底部1cm處

骨折近端向橈背側(cè)移位，遠端向掌尺側(cè)移位，使骨折向橈背側(cè)成角移位治療

手法復(fù)位

石膏固定4～6周二、第一掌骨基底部骨折Bennet骨折Bennet骨折

第1掌骨基底部骨折，骨折線自掌骨基底內(nèi)上斜向外下，于掌側(cè)基底內(nèi)側(cè)形成一三角形骨塊。骨塊由于韌帶相連，仍保持原位，而遠端由于展拇長肌牽拉，向背外側(cè)移位，造成第一腕掌關(guān)節(jié)脫位第二至四掌骨骨折臨床表現(xiàn)

多因直接外力或扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)外力造成，常出現(xiàn)向背側(cè)成角移位治療

簡單手法牽引及背部加壓而復(fù)位

石膏固定6周

多發(fā)骨折可行內(nèi)固定術(shù)三、第二至四掌骨骨折掌骨頸骨折

(cervixmetacarpalfracture)臨床表現(xiàn)

第5掌骨骨折多見，又稱拳擊者骨折

該骨折正位X線片因有嵌插，不易看清，側(cè)位重疊，易漏診治療

穩(wěn)定型骨折，成角小于30°，固定于腕輕度背伸，掌指關(guān)節(jié)屈曲50～60°

不穩(wěn)定型骨折行手法復(fù)位，固定于掌指關(guān)節(jié)屈曲90°及握拳位四、掌骨頸骨折五、指骨骨折伸肌腱中央束止點和蚓狀肌牽拉，骨折向掌側(cè)成角，復(fù)位后固定于掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，近指間關(guān)節(jié)屈曲90°近節(jié)指骨骨折骨折線位于指淺屈肌止點遠端，向掌側(cè)成角，石膏固定于屈指位骨折線位于指淺屈肌止點近端，背側(cè)成角，石膏固定于伸直位中節(jié)指骨骨折遠節(jié)指骨骨折分為瓜隆部、指骨干、指骨基底部骨折三種瓜隆部骨折有甲床支托，移位小，可不制動指骨干骨折固定于屈指位指骨基底骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可發(fā)生在掌側(cè)，背側(cè)或側(cè)方，多為撕脫骨折，骨折塊小于三分之一，可不手術(shù)遠節(jié)指骨骨折六、月骨脫位

（dislocationoflunate）月骨脫位診斷X線檢查正中神經(jīng)支配區(qū)麻木治療早期制定3周，陳舊性需手術(shù)復(fù)位或切除

受傷機制

腕關(guān)節(jié)極度背伸，月骨向掌側(cè)脫出第6節(jié)

手部功能重建

RestoreFunctionsofHands手外傷常導(dǎo)致組織不同程度缺損和功能障礙

在傷口愈合3個月后可功能重建廣義上包括皮膚、肌腱、神經(jīng)、骨骼損傷的二期修復(fù)重建及拇指缺損的再造狹義上主要指拇指缺損的再造拇指占全手功能40%示指、中指各占20%無名指、小指各占10%手指遠節(jié)部的缺損

拇指于掌指關(guān)節(jié)、其它指于近節(jié)指骨缺損

拇指于指間關(guān)節(jié)、其它指于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)部的缺損

拇指于近節(jié)指骨、其它指于中節(jié)指骨缺損手指缺損分度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

Ⅳ度Ⅴ度

拇指于第一掌骨、其它指于近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損

拇指于腕掌關(guān)節(jié)、其它指于掌指關(guān)節(jié)缺損ⅤⅠ度拇指二度以上缺損需再造指殘端帽狀提升延長拇指虎口加深相對延長拇指示指或殘指移位拇指化游離第二足趾移植再造拇指游離第二足趾移植再造拇指常見拇指再造方法???!!!隨意皮瓣:帶蒂皮瓣:筋膜蒂皮瓣神經(jīng)皮瓣靜脈皮瓣等游離皮瓣:逆行足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣大魚際皮瓣修復(fù)指腹缺損逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指斷缺損游離母甲瓣移植游離靜脈皮瓣的應(yīng)用逆行前踝上皮瓣修復(fù)前足缺損前踝上皮瓣逆轉(zhuǎn)覆蓋足背足雙葉皮瓣尚未離斷前踝上皮瓣修復(fù)足背缺損覆蓋足背的前踝上皮瓣前踝上皮瓣供區(qū)植皮游離股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用1足跟大面積軟組織缺損2皮瓣設(shè)計3皮瓣游離待斷蒂4術(shù)后3個月股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)