成人腹腔感染的抗生素治療-uptodate

成人腹腔感染的抗生素治療引言腹腔內(nèi)感染通常由胃腸道的炎癥或破裂引起。有時(shí)，腹腔感染也可來(lái)自泌尿道或女性生殖道。腹腔感染通常由多種微生物引起，可致腹腔膿腫或繼發(fā)性腹膜炎，后者可能為廣泛性，也可能為局限性(蜂窩織炎)。本文將討論成人腹腔感染的抗生素選擇及給藥方法。微生物學(xué)腹腔感染通常由固有黏膜防御屏障缺損，使得腸道正常菌群侵染腹腔所致。精確的微生物譜取決于菌群確切的胃腸道來(lái)源(即，是小腸菌群還是大腸菌群)。結(jié)腸菌群在腹腔感染中尤其常見，與這一解剖部位相關(guān)疾病的常見程度是一致的，包括闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、炎癥性腸病和既往結(jié)腸手術(shù)。因此，此類感染中的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌包括大腸菌群［主要為大腸埃希菌(Escherichiacoli)、克雷伯菌屬(Klebsiella)、變形桿菌屬(Proteus)和腸桿菌屬(Enterobacter)］、鏈球菌、腸球菌以及厭氧菌(圖片工)。然而，雖然結(jié)腸菌群約有400種菌種，但這些腹腔感染中常能分離鑒定出的菌種平均只有4-6種。大多數(shù)病例系列研究分離出的優(yōu)勢(shì)菌株為脆弱擬桿菌(Bacteroidesfragilis)和大腸埃希菌(表二)［1-6］o該現(xiàn)象的原因可能包括：臨床實(shí)驗(yàn)室分離所有不同病原體的能力有限，以及特定病原體能夠基于其致病因子及新環(huán)境適應(yīng)能力而引起感染并存活。例如，脆弱擬桿菌能夠耐受少量氧氣，使其成為腹腔感染中一種高侵襲性的厭氧性病原體Q］。有關(guān)腹腔內(nèi)膿毒癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，厭氧菌和大腸菌群均為促發(fā)感染的病原體，但它們?cè)诎l(fā)病過(guò)程中的作用不同，其中大腸菌群促發(fā)早期膿毒癥，而厭氧菌參與膿腫形成這一晚期后遺癥［8］。(參見“Pathophysiology,clinicalclues,andrecoveryoforganismsinanaerobicinfections”)近端腸管穿孔（如消化性潰瘍穿孔）所導(dǎo)致的感染具有其自身的微生物學(xué)獨(dú)特性，反映了上消化道的菌群特征。此類病例中的優(yōu)勢(shì)微生物菌種常常包括需氧和厭氧的革蘭陽(yáng)性菌或假絲酵母菌屬（Candida）。（參見“消化性潰瘍病并發(fā)癥的概述”）既往的抗生素治療及醫(yī)療暴露與腸道菌群的微生物學(xué)改變相關(guān)，因此，這種情況下的腹腔感染更可能涉及院內(nèi)病原體，例如銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa）和其他耐藥菌。腸球菌在臨床上最可能與醫(yī)療保健相關(guān)性感染（尤其是術(shù)后感染）有關(guān)，而在社區(qū)獲得性感染中，腸球菌雖然也常被分離出，但一般不是重要的致病菌［910］。無(wú)論是小腸還是大腸的感染，在有院內(nèi)獲得性感染、既往抗生素暴露、免疫功能受損情況或感染復(fù)發(fā)的患者中，假絲酵母菌屬也較常見［衛(wèi)］。（參見下文‘針對(duì)特定病原體的注意事項(xiàng)’）感染源控制和引流手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對(duì)于治療除自發(fā)性腹膜炎之外的腹腔感染通常至關(guān)重要。閉合解剖學(xué)缺損或清除感染的壞死組織可能需要手術(shù)干預(yù)，而膿腫清除通常必須進(jìn)行引流。如果可行，優(yōu)選經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)［2］。大多數(shù)臨床治療的失敗都是由于未能如此控制感染源。手術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流還有助于采集初始樣本進(jìn)行微生物學(xué)分析，如革蘭染色、需氧和厭氧培養(yǎng)，如果需要還可進(jìn)行真菌和分枝桿菌檢查。對(duì)于有腹腔膿腫或其他復(fù)雜感染、既往抗生素暴露或耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，這一點(diǎn)尤為重要。對(duì)樣本進(jìn)行革蘭染色能為抗生素選擇提供早期指導(dǎo)，而且當(dāng)病原體培養(yǎng)未見菌株生長(zhǎng)時(shí)，這可能是唯一的信息來(lái)源。將樣本直接接種于血培養(yǎng)瓶中能增加微生物檢出率，但這一做法有一些缺陷［上空］。該方法會(huì)導(dǎo)致無(wú)法獲得革蘭染色結(jié)果，除非另外采集樣本進(jìn)行革蘭染色；而對(duì)于多種微生物混合感染，血培養(yǎng)瓶中的競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)會(huì)妨礙檢出全部的重要病原體；因此對(duì)此類病例采用常規(guī)培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)也很重要。腹腔感染的手術(shù)治療詳見其他專題。（參見“成人急性闌尾炎的治療"和“急性膽管炎”，關(guān)于‘膽道引流’一節(jié)和“急性結(jié)石性膽囊炎的治療”和“非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療”，關(guān)于‘治療‘一節(jié)和"胃腸道穿孔"，關(guān)于‘腹部探查的指征’一節(jié)和〃急性結(jié)腸憩室炎的外科治療”）經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)機(jī)一危重癥患者應(yīng)盡快接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，最好在完成培養(yǎng)所需血液及尿液樣本采集后就開始治療。對(duì)于非危重癥患者，將抗生素治療推遲到從腹腔感染部位獲得培養(yǎng)所需樣本之后的做法有助于盡量提高微生物檢出率，從而指導(dǎo)后續(xù)的抗生素選擇。方案一一般來(lái)說(shuō)，腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)包括具有抗腸道鏈球菌、大腸菌群和厭氧菌活性的抗生素（表2和表3和表4）。評(píng)估相對(duì)療效的研究顯示，涵蓋上述抗菌譜的不同抗生素方案通常具有相似的療效（參見下文’方案選擇的一般原則’）。制定確切的抗生素方案以及明確是否需要采用更廣譜抗生素治療取決于以下幾個(gè)因素（表辿）：?感染是社區(qū)獲得性還是與醫(yī)療保健相關(guān)。?是否有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，如近期曾前往抗生素耐藥菌感染高發(fā)地區(qū)或已知有這類病原體定植。.患者是否具有結(jié)局不良的高危因素。與腹腔感染后結(jié)局不良相關(guān)的高危特征包括：高齡（＞70歲）、初始干預(yù)措施延遲24小時(shí)以上、無(wú)法充分清創(chuàng)或通過(guò)引流充分控制感染、合并其他疾病（例如腎病或肝病、惡性腫瘤）、存在免疫功能受損情況（例如控制不佳的糖尿病、長(zhǎng)期大劑量使用皮質(zhì)類固醇、使用其他免疫抑制劑、中性粒細(xì)胞減少、晚期HIV感染、B或T淋巴細(xì)胞缺陷）、器官功能障礙、重度腹膜受累或彌漫性腹膜炎、白蛋白水平低，以及營(yíng)養(yǎng)狀況不良［1114-16］。輕至中度社區(qū)獲得性感染者沒有這些危險(xiǎn)因素時(shí)，可能無(wú)需使用抗菌譜很廣的抗生素覆蓋，因?yàn)榇祟惢颊吒腥灸退幘目赡苄暂^小，而且經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案未覆蓋其病原體的后果也較輕。相反，如果患者有耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，或如果經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不充分會(huì)有發(fā)生不良結(jié)局和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)給予廣譜抗生素覆蓋。因此，不同人群的方案選擇略有不同。（參見下文‘低危社區(qū)獲得性感染’和‘高危社區(qū)獲得性感染’和‘醫(yī)療保健相關(guān)感染’）影響方案選擇的其他因素包括：感染的部位或類型（即，在起源于上消化道的感染中，革蘭陰性厭氧菌通常不是重要的病原體）、是否計(jì)劃手術(shù)干預(yù)、當(dāng)?shù)啬c桿菌科細(xì)菌的抗生素耐藥率，以及預(yù)期的患者耐受性。腸桿菌科細(xì)菌的抗生素耐藥率在世界上某些地區(qū)很高，包括東亞、非洲和中東，在東南亞尤其高［17］。從這些地方歸來(lái)的旅行者有耐藥菌定植的風(fēng)險(xiǎn)；這種風(fēng)險(xiǎn)一般會(huì)持續(xù)幾周，但對(duì)于旅行期間發(fā)生過(guò)腹瀉或抗生素暴露的個(gè)體，該風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)更久［17-20］。全面考慮這些情況是抗生素管理的目標(biāo)而抗生素管理一般傾向于盡可能采用較窄譜而非較廣譜的抗生素覆蓋。下文章節(jié)中建議的方案旨在提供一般性指導(dǎo)，當(dāng)某家醫(yī)院或某個(gè)地區(qū)出現(xiàn)新的耐藥模式時(shí)，則可能需要對(duì)方案做出修改；治療需氧菌感染時(shí)需要修改方案的可能性更大，但治療厭氧菌感染時(shí)也可能需要這樣做。這些推薦基本符合美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)（SurgicalInfectionSociety,SIS）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA）有關(guān)復(fù)雜性腹腔感染治療的聯(lián)合指南（2010年發(fā)布）。SIS在2017年發(fā)布了更新指南，而IDSA指南正在修訂中［衛(wèi)3］。根據(jù)更新的體外藥敏數(shù)據(jù)，存在一些例外。例如，雖然克林超和頭孢替坦曾被認(rèn)為是治療腹腔內(nèi)厭氧菌感染的可選方案，但由于脆弱擬桿菌的耐藥率逐步升高，現(xiàn)已不再推薦使用。正如那些指南中所詳細(xì)描述的，氨芐西林舒巴坦由于在社區(qū)獲得性大腸埃希菌中的耐藥率較高，也不再推薦使用。低危社區(qū)獲得性感染一如果患者存在輕至中度社區(qū)獲得性腹腔感染，例如闌尾穿孔或闌尾膿腫，并且沒有抗生素耐藥或治療失敗的危險(xiǎn)因素（表？），那么對(duì)鏈球菌、非耐藥性腸桿菌科細(xì)菌和（多數(shù)情況下）厭氧菌進(jìn)行覆蓋通常就已足夠（型）。以下初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案是合適的：?單藥方案-厄他培南或哌拉西林-他唑巴坦。?聯(lián)合方案-頭泡唑林、頭泡呋辛、頭泡曲松、頭抱噻肟、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，各自與甲硝唑聯(lián)用（但大多數(shù)輕至中度單純性膽道感染無(wú)需加用甲硝唑）。對(duì)于沒有感染抗生素耐藥性微生物危險(xiǎn)因素的輕至中度社區(qū)獲得性感染患者，若社區(qū)和醫(yī)院中大腸埃希菌對(duì)所選方案的敏感性超過(guò)90%，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇□月昉案，例如氟喹諾酮類藥物加暨唑。如果大腸埃希菌對(duì)口服方案的敏感性低于90%，仍可使用口服方案，但醫(yī)生和患者應(yīng)意識(shí)到此時(shí)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于這些社區(qū)獲得性感染，經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案不一定要包括抗腸球菌的藥物。數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)顯示，有抗腸球菌藥物與無(wú)抗腸球菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性方案相比，治療社區(qū)獲得性腹腔感染的臨床結(jié)局相似［9,22-25］。2010版SIS/IDSA指南也列出了頭孢西丁、莫西沙星和替加環(huán)素作為可選藥物，但我們通常避免在此類情況下使用這些藥物［丑］。這是因?yàn)閿M桿菌屬和大腸菌群對(duì)頭孢西丁和氟喹諾酮類藥物的體外耐藥率很高［2627］,而且替加環(huán)素治療各類感染（包括腹腔內(nèi)感染）相關(guān)的死亡率高于其他抗生素［28,29］。（參見“厭氧菌感染”，關(guān)于‘抗生素耐藥’一節(jié)和“成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療”，關(guān)于‘其他藥物’一節(jié)）2017版SIS指南還列出了頭孢哌酮-舒巴坦作為替代藥物，但為了符合抗生素管理要求，我們通常避免使用該藥，因?yàn)樗筛采w耐藥假單胞菌屬，這對(duì)此類患者來(lái)說(shuō)通常沒有必要［4］。這些指南也建議不要使用頭孢唑林進(jìn)行腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)闀簾o(wú)試驗(yàn)數(shù)據(jù)指導(dǎo)其用于此類感染；我們認(rèn)為只要耐藥風(fēng)險(xiǎn)不高（例如當(dāng)?shù)氐哪c桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢唑林耐藥率＜10%,近期未使用抗生素）,低危社區(qū)獲得性感染仍可選擇頭孢唑林。高危社區(qū)獲得性感染一如果社區(qū)獲得性腹腔感染患者病情較重，或者發(fā)生不良結(jié)局或耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較高俵5）,則需要較廣譜的抗生素覆蓋，以盡量降低經(jīng)驗(yàn)性治療不充分的風(fēng)險(xiǎn)。除了覆蓋腸鏈球菌和（多數(shù)情況下）厭氧菌，我們通常還會(huì)加入抗革蘭陰性菌藥物，該藥需足以覆蓋銅綠假單胞菌，以及對(duì)非抗假單胞菌頭孢菌素類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（表3）。通常無(wú)需給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，但有上消化道感染源的危重癥患者可接受這種治療［21］o對(duì)于明確有腹部來(lái)源的社區(qū)獲得性感染，即使已知有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA）定植，通常也不需要覆蓋MRSA。在對(duì)相關(guān)抗生素的耐藥率小于10%的地區(qū)，適宜采用下列初始經(jīng)驗(yàn)性方案：.單藥方案-亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南或哌拉西林-他唑巴坦。?聯(lián)合方案-頭孢吡肟或頭孢他啶,各自與甲硝唑聯(lián)用。如果患者可能感染產(chǎn)超廣譜0-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamase,ESBL）的細(xì)菌，例如已知有產(chǎn)ESBL菌定植或有該菌感染史，則應(yīng)選擇碳青霉烯類藥物（亞胺培南-西司他丁、美羅培南或多尼培南）。2017版SIS指南也推薦在除亞胺培南-西司他丁或哌拉西林-他唑巴坦的治療方案外加用萬(wàn)古霉素或氨芐西林以覆蓋腸球菌，但我們不常規(guī)對(duì)社區(qū)獲得性感染采取腸球菌（Enterococcus）屬經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。如果患者無(wú)法使用0-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物（例如由于重度反應(yīng)），可給予萬(wàn)古霉素+氨曲南+甲硝唑方案。需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的危重癥患者可使用棘白菌素類藥物，例如阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈（參見“成人假絲酵母菌菌血癥和侵襲性假絲酵母菌病的治療”，關(guān)于‘經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療’一節(jié)）對(duì)危重癥或感染耐藥病原菌風(fēng)險(xiǎn)較高的患者選擇0-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物時(shí)，我們傾向采用較長(zhǎng)時(shí)間的輸注給藥策略，世界急診外科學(xué)會(huì)（WorldSocietyofEmergencySurgery,WSES）也支持這種策略［處］。（參見“0-內(nèi)酰胺類抗生素的延長(zhǎng)輸注”）醫(yī)療保健相關(guān)感染一醫(yī)療保健相關(guān)感染者發(fā)生抗生素耐藥的可能性很高。因此，為了經(jīng)驗(yàn)性覆蓋可能的病原體，治療方案的抗菌譜除了覆蓋鏈球菌和厭氧菌外，至少還應(yīng)包含對(duì)革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌和對(duì)非抗假單胞菌第三代頭孢菌素類或氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌）有活性的括銅綠假單胞菌和對(duì)非抗假單胞菌第三代頭孢菌素類或氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌）有活性的廣譜抗生素。我們也常采用有抗腸球菌活性的經(jīng)驗(yàn)性方案來(lái)治療醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染者，尤其是有下述情況者：術(shù)后感染、先前用過(guò)頭孢菌素類或腸球菌耐藥的其他抗生素、免疫功能受損，或者有心臟瓣膜病或血管內(nèi)人工材料植入俵4）。有更廣譜的抗革蘭陰性需氧和厭氧桿菌活性的單藥治療方案包括：美羅培南、亞胺培南/西司他丁多尼培南和哌拉西林三唑巴坦。聯(lián)合治療方案包括頭孢他啶+甲硝唑或頭孢吡肟+甲硝唑。如果患者無(wú)法使用加內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物（例如由于重度反應(yīng)），可給予萬(wàn)古霉素+氨曲南+甲硝唑聯(lián)合治療。以頭孢菌素為基礎(chǔ)的治療方案缺乏抗腸球菌活性，因此可在這些方案中加入氨芐西林或萬(wàn)古霉素以覆蓋腸球菌，直到獲得培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)危重癥或感染耐藥病原菌風(fēng)險(xiǎn)較高的患者選擇B-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物時(shí)，我們傾向采用較長(zhǎng)時(shí)間的輸注給藥策略。（參見“B-內(nèi)酰胺類抗生素的延長(zhǎng)輸注”）如果存在其他危險(xiǎn)因素，可能需要對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整或加用其他藥物：.對(duì)于醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染患者，如果已知存在MRSA定植，或因先前治療失敗和大量抗生素暴露而有MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)，則經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的抗菌譜應(yīng)覆蓋MRSA，代表性藥物是萬(wàn)古霉素。（參見“成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌血癥的治療”）.如果患者可能感染產(chǎn)ESBL菌，例如已知有產(chǎn)ESBL菌定植或有該菌感染史，則應(yīng)選擇碳青霉烯類藥物（亞胺培南-西司他丁、美羅培南或多尼培南）。（參見“超廣譜如內(nèi)酰胺酶”，關(guān)于‘首選藥物,一節(jié)）.對(duì)于已知有高耐藥性革蘭陰性菌定植的患者，可能需要在經(jīng)驗(yàn)性方案中加入氨基糖苷類藥物、多粘菌素或新型B-內(nèi)酰胺類復(fù)方藥物（頭孢洛扎他唑巴坦或頭孢他啶阿維巴坦）。應(yīng)聯(lián)用這些藥物與有抗厭氧菌活性的藥物（例如甲硝唑）。（參見“銅綠假單胞菌感染的抗生素治療原則”，關(guān)于‘應(yīng)對(duì)多重耐藥菌的策略’一節(jié)和“不動(dòng)桿菌感染的治療和預(yù)防”，關(guān)于‘耐藥菌株的替代藥物’一節(jié)和“產(chǎn)碳青霉烯酶革蘭陰性桿菌的概述”，關(guān)于‘治療’一節(jié)）?通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus,VRE），除非患者發(fā)生VRE感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，包括有肝膽來(lái)源腹腔感染的肝臟移植受者，以及已知有VRE定植的患者。對(duì)于這類患者，可向經(jīng)驗(yàn)性方案中加入有抗VRE活性的藥物（如遭唑胺或達(dá)托霉素）。［丑］。如果患者已知有對(duì)氨芐西林敏感的VRE定植，可采用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦或亞胺培南來(lái)覆蓋。（參見“腸球菌感染的治療”）.有假絲酵母菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)的患者可用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，包括有以下特征的患者：上消化道穿孔、反復(fù)發(fā)生腸穿孔、因胰腺炎而行手術(shù)治療、假絲酵母菌屬大量定植，和/或感染性腹腔液或組織樣本的革蘭染色檢出酵母菌［4］。氟康唑可用于既往未感染耐氟康唑分離株的非危重癥患者，其他情況下可用棘白菌素類藥物。（參見“成人假絲酵母菌菌血癥和侵襲性假絲酵母菌病的治療”，關(guān)于‘抗真菌藥’一節(jié)靶向性抗生素治療方案選擇的一般原則一靶向性抗生素治療應(yīng)根據(jù)對(duì)恰當(dāng)樣本的培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。大多數(shù)覆蓋大腸菌群和厭氧菌的抗生素治療方案具有相似的療效［31-33］。一篇meta分析評(píng)估了40項(xiàng)關(guān)于成人繼發(fā)性腹膜炎抗生素治療方案的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［311。所有抗生素（16個(gè)不同的比較方案）均獲得了相當(dāng)?shù)呐R床成功率。隨后的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了16項(xiàng)比較不同方案治療復(fù)雜性腹腔感染的試驗(yàn)，這些方案包括:頭孢曲松加甲硝唑、哌拉西林三唑巴坦厄他培南、多尼培南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢洛扎他唑巴坦加甲硝唑，以及頭孢他啶阿維巴坦加甲硝唑［33］。臨床成功率為75%-97%,所比較的方案之間療效通常相當(dāng)。培養(yǎng)結(jié)果的評(píng)估一培養(yǎng)樣本的來(lái)源和采集時(shí)機(jī)對(duì)于利用培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素選擇的作用至關(guān)重要。具體來(lái)說(shuō)，在使用抗生素之前自本應(yīng)無(wú)菌的部位采集的樣本所進(jìn)行的培養(yǎng)最有價(jià)值。對(duì)于需在從感染部位采集樣本前就進(jìn)行抗生素治療的危重癥患者，早期（例如，在啟動(dòng)抗生素治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)）采集的樣本比更長(zhǎng)時(shí)間抗生素暴露后再采集的樣本更有意義。對(duì)于開始抗生素治療數(shù)日后采集的樣本，尤其是從慢性引流部位采集的樣本，其培養(yǎng)結(jié)果更可能反映的是有可能已對(duì)治療方案產(chǎn)生耐藥的定植細(xì)菌，但這些定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致該患者感染的致病菌。正因如此，應(yīng)避免從慢性引流/瘦口部位采集樣本，在依據(jù)所有此類樣本的培養(yǎng)結(jié)果制定靶向抗生素治療方案前，應(yīng)對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估［丑］。抗生素管理一為保持抗生素隨時(shí)間推移仍對(duì)個(gè)體患者和患者群體有效，一旦患者病情改善和/或得到可靠的培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)縮窄抗生素的抗菌譜。較低危的社區(qū)獲得性腹腔感染患者，如果對(duì)感染源控制和初始治療有令人滿意的臨床反應(yīng)，那么即使后來(lái)報(bào)告有未被懷疑過(guò)且未經(jīng)治療的病原體，也可能不需要改變治療方案1111。厭氧菌覆蓋一腹腔感染中是否存在厭氧菌常常不明確，一般是假定其存在并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療?？箙捬蹙委熗ǔ?huì)持續(xù)整個(gè)抗生素療程，即使培養(yǎng)未分離出厭氧菌亦如此，尤其是當(dāng)培養(yǎng)標(biāo)本均是在開始抗厭氧菌抗生素治療后采集時(shí)。在確定恰當(dāng)?shù)目股胤桨笗r(shí)很少能明確厭氧菌的藥物敏感性，因?yàn)樗幟粼囼?yàn)需要很長(zhǎng)時(shí)間才能得出結(jié)果，分離厭氧菌的實(shí)驗(yàn)室方法也尚未充分標(biāo)準(zhǔn)化，而且抗生素的活性通?？梢愿鶕?jù)參考實(shí)驗(yàn)室的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果［的］、臨床試驗(yàn)和感染部位吟至］而預(yù)測(cè)出來(lái)。胃腸外給藥vs口服給藥一對(duì)于能夠進(jìn)食和耐受口服給藥，并且相關(guān)微生物對(duì)口服制劑不耐藥的患者，一旦出現(xiàn)臨床改善，則可將靜脈方案改為口月防案?？捎玫目谠路腊赴ǎ鹤笱醴承牵ㄒ淮?50mg,一日1次）或環(huán)丙沙星（一次500mg，一日2次），各自與甲硝唑（一次500mg,一日3次）聯(lián)合治療；或者阿莫西林-克拉維酸（一次875/125mg，一日2-3次）單藥治療，具體取決于藥敏試驗(yàn)結(jié)果。針對(duì)特定病原體的注意事項(xiàng).腸球菌屬一這些細(xì)菌在腹腔感染中常見，但針對(duì)社區(qū)獲得性感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案常常未能覆蓋。我們贊同SIS和IDSA聯(lián)合指南的下述推薦意見：除非從血液中培養(yǎng)到腸球菌，或腸球菌是感染部位樣本中培養(yǎng)得到的唯一分離株，否則沒有必要覆蓋腸球菌［丑］。.假絲酵母菌屬一如果來(lái)自無(wú)菌部位的樣本中有假絲酵母菌生長(zhǎng)，則需要抗真菌藥物覆蓋。氟康唑適合治療白色假絲酵母菌（Candidaalbicans）感染；棘白菌素類藥物適合治療耐氟康唑的假絲酵母菌屬，也可作為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥用于尚在等待酵母菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的危重癥患者。（參見“成人假絲酵母菌菌血癥和侵襲性假絲酵母菌病的治療”，關(guān)于‘治療方法’一節(jié)）.耐藥的革蘭陰性桿菌一如果分離出耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter）、產(chǎn)超廣譜0-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamase,ESBL）或碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌，則可能需要對(duì)抗生素方案進(jìn)行特定調(diào)整。對(duì)于新型頭孢菌素-B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，即頭孢他啶-阿維巴坦和頭孢洛扎-他唑巴坦，當(dāng)與甲硝唑聯(lián)用以覆蓋厭氧菌時(shí)史巴］，只要證實(shí)對(duì)這些藥物敏感，其在混合菌群（包含產(chǎn)ESBL菌或?qū)ζ渌股啬退幍你~綠假單胞菌）所致腹腔感染中可能起著特別的作用。頭孢他啶阿維巴坦對(duì)多種產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯桿菌（Klebsiellapneumoniaecarbapenemase,KPC）分離株也具有抗菌活性。這些微生物所致感染的治療詳見其他專題。（參見“銅綠假單胞菌感染的抗生素治療原則”和“不動(dòng)桿菌感染的治療和預(yù)防”和“超廣譜0-內(nèi)酰胺酶"，關(guān)于‘治療選擇’一節(jié)和“產(chǎn)碳青霉烯酶革蘭陰性桿菌的概述”，關(guān)于‘治療’一節(jié)）?放線菌一放線菌是生長(zhǎng)緩慢的絲狀革蘭陽(yáng)性厭氧菌，屬于口腔和消化道正常菌群的一部分。放線菌一旦突破了黏膜表面則可導(dǎo)致放線菌病，這是一種罕見的慢性肉芽腫性疾病，具有局部跨組織平面擴(kuò)散的特點(diǎn)，故有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是惡性腫瘤。在腹部，放線菌病最常累及闌尾和回盲部。典型的放線菌病一般需要長(zhǎng)期使用抗生素治療（即，6-12個(gè)月）。（參見"腹部放線菌病”）對(duì)于臨床表現(xiàn)（比如急性起病、發(fā)熱、膿毒性生理表現(xiàn)）更符合由革蘭陰性菌和厭氧菌引起膿腫的綜合征的患者，從感染部位樣本中培養(yǎng)分離到放線菌時(shí)，臨床意義并不明確。對(duì)于這類病例，我們一般會(huì)在治療方案中加入有抗放線菌活性的抗生素（如青霉素）并持續(xù)使用1-2個(gè)月，長(zhǎng)于治療腹腔感染通常所需的療程。我們還會(huì)密切監(jiān)測(cè)是否有提示典型放線菌病的癥狀，并且停用抗生素后如果擔(dān)心感染復(fù)發(fā)，則放寬復(fù)查影像學(xué)檢查的指征。感染性疾病會(huì)診一對(duì)于診斷不明確的患者，以及為了評(píng)估培養(yǎng)結(jié)果以指導(dǎo)縮窄經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的抗菌譜，或者在某些特定的復(fù)雜狀況下，請(qǐng)感染病專家會(huì)診可能會(huì)特別有幫助。這些復(fù)雜狀況包括：中性粒細(xì)胞減少、器官移植或其他原因?qū)е旅庖吖δ艿拖?，以及?duì)抗生素過(guò)敏、有植入物（如補(bǔ)片）潛在感染、腹腔內(nèi)惡性腫瘤、炎癥性腸病、瘦或病態(tài)肥胖等。治療持續(xù)時(shí)間一抗生素治療的合理療程取決于所推測(cè)的腹腔感染源是否已得到控制。如果感染源已得到充分控制，并且受污染的材料已從腹腔內(nèi)清除，我們常將抗生素療程限制在4-5日［11］。優(yōu)化腹腔感染治療研究（5口~丫ToOptimizePeritonealInfectionTher叩y,STOP-IT）中證實(shí)了這種短療程抗生素治療的效果，該試驗(yàn)將518例充分控制感染源的復(fù)雜性腹腔感染患者隨機(jī)分為兩組：一組為試驗(yàn)組，接受固定療程（4±1日）的抗生素治療；另一組為對(duì)照組，在發(fā)熱、白細(xì)胞增多和腸梗阻緩解后再接受2日的抗生素治療，最長(zhǎng)療程為10B［38］O試驗(yàn)組和對(duì)照組的中位抗生素治療時(shí)間分別為4日和8日。主要復(fù)合結(jié)局（手術(shù)部位感染、腹腔感染復(fù)發(fā)或死亡）的發(fā)生率在兩組間相近：試驗(yàn)組為21.8%，對(duì)照組為22.3%。主要結(jié)局中各單項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生率在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣一項(xiàng)試驗(yàn)納入了有術(shù)后腹腔感染且感染源得到充分控制的危重癥患者，發(fā)現(xiàn)短期與較長(zhǎng)期抗生素治療（8日vs15日）的45日死亡率無(wú)差異［%］。然而，有幾種情況下宜采用更長(zhǎng)的抗生素治療療程。.對(duì)于已知感染源控制情況欠佳的患者，抗生素最佳療程尚不明確，必須根據(jù)個(gè)體情況來(lái)確定療程。.對(duì)于未立即行手術(shù)治療的單純性闌尾炎患者，我們一般持續(xù)給予約10日的抗生素治療，數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)顯示這種方法對(duì)特定患者安全［竺］。（參見上文’感染源控制和引流’）.某些患者需要留置導(dǎo)管來(lái)持續(xù)引流并去除受感染的材料。我們通常對(duì)其持續(xù)給予抗生素直到導(dǎo)管引流產(chǎn)生明確療效，例如給予抗生素直到感染性血腫液化到足以通過(guò)導(dǎo)管有效引流時(shí)。對(duì)于腹腔膿腫，這一過(guò)程可能需要2-3周，而肝膿腫則通常需要4-6周（參見“細(xì)菌性肝膿腫”，關(guān)于‘治療二一節(jié)）。如果持續(xù)性腸道或膽道滲漏經(jīng)導(dǎo)管長(zhǎng)期主動(dòng)引流而沒有形成腹腔內(nèi)的蓄積，那么只要患者獲得臨床改善，則停用抗生素通常是合理的。若患者存在沒有引流的膿腫、未控制的持續(xù)性腸道滲漏或其他未解決的機(jī)械性問題，則在停用抗生素后，常會(huì)出現(xiàn)感染的臨床體征和癥狀的惡化。對(duì)于此類患者，我們通常會(huì)轉(zhuǎn)診進(jìn)行再次手術(shù)或經(jīng)皮干預(yù)來(lái)控制感染源。對(duì)于感染源無(wú)法控制的患者，長(zhǎng)期抗生素治療也不太可能會(huì)有幫助。對(duì)于感染源控制情況未明的患者，除了臨床緩解外，還可謹(jǐn)慎依據(jù)C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）和前降鈣素（如果可檢測(cè)）等炎癥標(biāo)志物的下降來(lái)作為停用抗生素的參考指標(biāo)，并進(jìn)行臨床隨訪以評(píng)估是否有感染復(fù)發(fā)的體征和癥狀。這一做法尚缺乏直接證據(jù)的支持。已有數(shù)項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了炎癥標(biāo)志物在協(xié)助指導(dǎo)停用抗生素方面的作用但其中大多數(shù)研究觀察的指標(biāo)是前降鈣素，而這一指標(biāo)的檢測(cè)尚未廣泛普及。一項(xiàng)研究納入了接受急診手術(shù)的繼發(fā)性腹膜炎患者，在臨床體征緩解的基礎(chǔ)上，還采用前降鈣素閾值（＜1.0ng/mL或較術(shù)后第1日降低＞80%）作為指導(dǎo)抗生素停用的指標(biāo)，結(jié)果顯示與歷史對(duì)照相比，這些患者的抗生素療程更短且不良事件發(fā)生率相近［登］。另一項(xiàng)回顧性研究納入了ICU中的繼發(fā)性腹膜炎患者（伴或不伴膿毒性休克），采用前降鈣素指導(dǎo)使抗生素療程縮短了50%（5日vs10日）［”］。然而，在另一項(xiàng)有關(guān)圍手術(shù)期發(fā)生膿毒性休克的腹腔感染患者的研究中，前降鈣素的下降速度和下降程度未能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)治療應(yīng)答［竺］。支持根據(jù)前降鈣素水平停用抗生素的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)主要來(lái)源于其他人群而且這些研究排除了腹腔膿腫患者［44］。還需要在腹腔感染患者中進(jìn)行更多的研究。臨床治療失敗對(duì)于腹腔感染患者（尤其是感染源控制情況未明者），在抗生素治療期間及停藥后均應(yīng)開展臨床評(píng)估以判斷是否治療失敗，治療失敗的征象包括一些提示感染的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性癥狀和/或體征，例如發(fā)熱低血壓、惡心、腹痛、器官功能障礙或白細(xì)胞增多。在這類病例中，應(yīng)復(fù)行影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估感染源未充分控制（如，未引流的膿腫、活動(dòng)性腸道滲漏、遺留的受污染的補(bǔ)片）的可能性。還應(yīng)回顧初始的微生物學(xué)數(shù)據(jù)和抗生素方案，以確保臨床相關(guān)病原體已被恰當(dāng)覆蓋。如上所述，多數(shù)臨床治療失敗的原因是沒能控制感染源；因此，不能依靠從長(zhǎng)期引流的引流液、表面?zhèn)诨蚱溽芤灿芯课凰@樣本的培養(yǎng)結(jié)果來(lái)識(shí)別需要靶向性抗生素治療的微生物。患者持續(xù)存在感染相關(guān)癥狀或體征時(shí)，還應(yīng)考慮其他醫(yī)院感染，例如艱難梭菌（Clostridioidesdifficile，舊稱Clostridiumdifficile）結(jié)腸炎、醫(yī)療保健相關(guān)肺炎或尿路感染，以及導(dǎo)管相關(guān)血流感染。如果患者持續(xù)存在臨床癥狀和體征，但經(jīng)仔細(xì)檢查未見新發(fā)或持續(xù)性感染證據(jù)，則需停止抗生素治療［丑］。血栓栓塞性疾病、藥物反應(yīng)和胰腺炎等非感染性疾病可能出現(xiàn)與感染相似的表現(xiàn)。學(xué)會(huì)指南鏈接部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。（參見“Societyguidelinelinks:Intra-abdominalinfectionsinadults"）總結(jié)與推薦?腹腔感染通常由正常黏膜防御屏障出現(xiàn)缺損，使得正常腸道菌群侵染腹腔所致。因此，與這類感染相關(guān)的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌是大腸菌群（如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腸桿菌屬）、鏈球菌和厭氧菌。雖然經(jīng)常分離得到腸球菌，但其通常只對(duì)醫(yī)療保健相關(guān)感染有臨床意義。（參見上文‘微生物學(xué)’）.除自發(fā)性腹膜炎外，手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對(duì)于治療腹腔感染通常至關(guān)重要。大多數(shù)臨床治療失敗是由于未能如此控制感染源。通過(guò)手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮引流還能進(jìn)行首次采樣以行微生物學(xué)分析。（參見上文‘感染源控制和引流’）?腹腔感染的手術(shù)治療詳見其他專題。（參見“成人急性闌尾炎的治療”和“急性膽管炎”，關(guān)于‘膽道引流’一節(jié)和“急性結(jié)石性膽囊炎的治療”和“非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療”，關(guān)于‘治療’一節(jié)和“胃腸道穿孔”，關(guān)于‘腹部探查的指征’一節(jié)和“急性結(jié)腸憩室炎的外科治療”）.如果患者存在輕至中度社區(qū)獲得性腹腔感染，例如闌尾穿孔或闌尾膿腫，并且沒有抗生素耐藥或治療失敗的危險(xiǎn)因素（表3），那么對(duì)腸鏈球菌、非耐藥性腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋通常就已足夠（表二）。（參見上文‘低危社區(qū)獲得性感染’）.如果社區(qū)獲得性腹腔感染患者病情較重，或者發(fā)生不良結(jié)局或耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較高（表3），經(jīng)驗(yàn)性治療除了覆蓋腸鏈球菌和厭氧菌，我們通常還會(huì)加入具有抗革蘭陰性菌活性的藥物，該藥需足以覆蓋銅綠假單胞菌和對(duì)非抗假單胞菌第三代頭泡菌素類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（表3）。通常無(wú)需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，但有上消化道感染源的危重癥患者可接受這種治療。（參見上文‘高危社區(qū)獲得性感染’）.對(duì)于醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，除了覆蓋鏈球菌、腸球菌和厭氧菌，我們通常還會(huì)加入具有抗革蘭陰性菌活性的藥物，該藥必須足以覆蓋銅綠假單胞菌，以及對(duì)非抗假單胞菌第三代頭泡菌素類和氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（表/）。有以下特征的患者可用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：上胃腸道穿孔、反復(fù)發(fā)生腸穿孔、因胰腺炎而行手術(shù)治療、假絲酵母菌屬大量定植，或腹腔取樣發(fā)現(xiàn)酵母菌的微生物學(xué)證據(jù)。（參見上文’醫(yī)療保健相關(guān)感染’）?靶向性抗生素治療方案應(yīng)依據(jù)合適樣本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇選擇藥物。從長(zhǎng)期留置導(dǎo)管引流部位采集的樣本培養(yǎng)結(jié)果更可能反映的是定植細(xì)菌，而非臨床相關(guān)病原體。抗厭氧菌治療通常持續(xù)整個(gè)抗生素療程，即使培養(yǎng)未分離出厭氧菌也如此。（參見上文’方案選擇的一般原則’）?抗生素治療的恰當(dāng)療程取決于所推測(cè)的腹腔感染源是否已得到控制。對(duì)于感染源已得到充分控制的患者，我們建議將抗生素治療限制在4-5日（Grade2B）。如果感染源控制情況欠佳或不明，可給予更長(zhǎng)期的間斷性治療。（參見上文’治療持續(xù)時(shí)間’）參考文獻(xiàn). 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