不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共九十五頁(yè)。英文名稱unstableanginapectoris

第二頁(yè)，共九十五頁(yè)。別名(biémíng)Unstableangina；不穩(wěn)定(wěndìng)心絞痛第三頁(yè)，共九十五頁(yè)。類(lèi)別(lèibié)心血管內(nèi)科(nèikē)/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心絞痛型冠心病第四頁(yè)，共九十五頁(yè)。ICD號(hào)I20.0

第五頁(yè)，共九十五頁(yè)。概述(ɡàishù)不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征有三種不同的表現(xiàn)形式：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。這三種臨床表現(xiàn)的治療原則有所不同。由于不穩(wěn)定型心絞痛的病情變化多端，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進(jìn)展(jìnzhǎn)為急性心肌梗死甚至猝死，因此，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)與處理，具有重要的臨床意義。第六頁(yè)，共九十五頁(yè)。概述(ɡàishù)不穩(wěn)定心絞痛是一種臨床綜合征，包括許多臨床疾病譜。目前其定義尚未完全統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者同意BraunwaldE的觀點(diǎn)：除了沒(méi)有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶譜變化外，目前應(yīng)用的不穩(wěn)定型心絞痛的定義根據(jù)以下3個(gè)病史特征做出：①在相對(duì)穩(wěn)定的勞累相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)(zēngqiáng)的心絞痛(更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁)。②新出現(xiàn)的心絞痛，通常在1個(gè)月內(nèi)，由很輕度的勞力活動(dòng)即可引起心絞痛。③在靜息和很輕度勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛。第七頁(yè)，共九十五頁(yè)。概述(ɡàishù)在一些病人中，缺血性不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作與明顯的誘發(fā)因素有關(guān)，例如貧血、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常。因此(yīncǐ)這種情況稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。

第八頁(yè)，共九十五頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)心絞痛多見(jiàn)于男性患者，多數(shù)在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。在國(guó)外50歲男性心絞痛年發(fā)病率為0.2%，女性0.08%。我國(guó)心絞痛發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此數(shù)。不穩(wěn)定型心絞痛的年發(fā)病率尚不清楚。據(jù)Duncan報(bào)道，男性35～69歲組年發(fā)病率為0.35%。隨著冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用和有效的抗心絞痛藥物治療，冠心病病人的預(yù)期壽命(shòumìng)的延長(zhǎng)，因此不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病率越來(lái)越高。

第九頁(yè)，共九十五頁(yè)。病因(bìngyīn)引起心絞痛的病因包括：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上)；②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛；③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞(shuānsè)或先天畸形；④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢；⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。第十頁(yè)，共九十五頁(yè)。發(fā)病(fābììng)機(jī)制大多數(shù)不穩(wěn)定定型心絞痛患患者具有嚴(yán)重重的梗阻性冠冠心病，如心心肌需氧量增增加和(或)心肌供氧量減減少即可誘發(fā)發(fā)心肌缺血。。血管收縮藥藥的短暫(duǎnzàn)影響和(或)血小板血栓形形成引起管腔腔直徑進(jìn)一步步狹窄，導(dǎo)致致心肌氧供量量減少，從而而發(fā)生自發(fā)性性(靜息性)心絞痛。動(dòng)脈脈壓力增高和和(或)心動(dòng)過(guò)速也可可增加心肌需需氧量，誘發(fā)發(fā)不穩(wěn)定型心心絞痛。研究表明，在在許多不穩(wěn)定定型心絞痛患患者中，氧供供量的減少，，而不是需氧氧量的增加，，誘發(fā)心肌缺缺血，后者是是慢性穩(wěn)定型型心絞痛最常常見(jiàn)的促發(fā)因因素。第十一頁(yè)，共共九十五頁(yè)。。發(fā)病(fābìng)機(jī)制在一些不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛發(fā)作中中，心肌需需氧量的增增加和氧供供量的減少少可能同時(shí)時(shí)發(fā)生。在在臨界冠狀狀動(dòng)脈狹窄窄的病人中中，心肌需需氧量的輕輕微增加和和供氧量的的輕度減少少就可產(chǎn)生生關(guān)鍵性的的心肌缺血血和不穩(wěn)定定型心絞痛痛。此結(jié)果果可以解釋釋不穩(wěn)定型型心絞痛患患者缺血事事件分布在在24h內(nèi)的變化。。在早晨(zǎochen)因冠狀動(dòng)脈脈出現(xiàn)儲(chǔ)備備低而出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重缺血血的發(fā)生率率較高。在冠狀動(dòng)脈脈狹窄程度度和嚴(yán)重性性顯著加重重之前可先先有不穩(wěn)定定型心絞痛痛的出現(xiàn)。。減少氧供供量，可加加速有嚴(yán)重重基礎(chǔ)冠心心病的不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛患者發(fā)發(fā)生缺血的的其他重要要途徑，如如血小板聚聚集，血栓栓形成和冠冠狀動(dòng)脈收收縮。第十二頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.血小板聚集集在不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛患者中中，血小板板聚集既可可是原發(fā)的的現(xiàn)象，也也可是缺血血性疾病或或心肌梗死死(xīnjīɡɡěnɡsǐ)患者血管內(nèi)內(nèi)斑塊破裂裂或裂縫的的繼發(fā)表現(xiàn)現(xiàn)。可能其其他因素也也同樣起作作用，如交交感神經(jīng)性性血管張力力增高、循循環(huán)中兒茶茶酚胺濃度度升高、高高膽固醇血血癥、白細(xì)細(xì)胞激活和和纖溶能力力減退等。。除此之外外，還有α2腎上腺素能能受體和血血清素血小小板受體激激活可促進(jìn)進(jìn)血小板聚聚集。血小板與冠冠狀血管內(nèi)內(nèi)皮以復(fù)雜雜的方式互互相作用。。血小板產(chǎn)產(chǎn)生的血栓栓素A2是一種促血血小板聚集集和具有血血管收縮作作用的物質(zhì)質(zhì)，正常內(nèi)內(nèi)皮釋放具具有抗凝聚聚和血管舒舒張作用的的前列腺素素(前列腺素Ⅰ2)、組織型纖纖溶酶原激激活劑(t-PA)和內(nèi)皮細(xì)胞胞衍生的舒舒張因子。。第十三頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制有人認(rèn)為，，從慢性穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛到不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛的突然然轉(zhuǎn)變，可可能是由于于血小板聚聚集引發(fā)越越來(lái)越重的的心肌缺血血，局部血血栓素A2和血清素(5-羥色胺)積聚，以及及內(nèi)皮衍生生的血管舒舒張因子和和血小板聚聚集抑制劑劑的局部濃濃度降低，，而產(chǎn)生冠冠狀動(dòng)脈收收縮所致。。在近24h內(nèi)再發(fā)作的的不穩(wěn)定型型心絞痛患患者中，血血漿和尿中中由血小板板聚集衍生生的血栓素素A分解的代謝謝產(chǎn)物增高高，提示血血栓素的局局部釋放可可能與不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛事件有有關(guān)。冠狀狀動(dòng)脈顯著著狹窄的犬犬心標(biāo)本中中，冠狀動(dòng)動(dòng)脈血流量量減少可由由血小板抑抑制劑抵消消，表明它它的減少是是由血小板板介導(dǎo)的而而不是(bùshi)由血管痙攣攣或纖維蛋蛋白沉積引引起的。第十四頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制此外，4項(xiàng)獨(dú)立的臨臨床研究表表明：阿司匹林可可以保護(hù)不不穩(wěn)定型心心絞痛病人人(bìngrén)免于死亡和和發(fā)生非致致死性急性性心肌梗死死。糖蛋白白GPⅡb/Ⅲa血小板受體體阻滯藥是是血小板聚聚集的有力力抑制劑，，對(duì)不穩(wěn)定定型心絞痛痛患者缺血血事件再發(fā)發(fā)生具有有有益的影響響，進(jìn)一步步說(shuō)明血小小板聚集在在不穩(wěn)定型型心絞痛病病理中所起起的重要作作用。2.血栓形成除除了血小小板聚集，，不穩(wěn)定型型心絞痛患患者體內(nèi)存存在活動(dòng)性性血栓形成成過(guò)程，表表現(xiàn)為血清清纖維蛋白白相關(guān)性抗抗原和D-二聚體(纖維蛋白的的主要分解解片段)增多、血清清中組織纖纖溶酶原激激活原激活活劑和組織織纖溶蛋白白激活劑抑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原原片段1＋2和纖維蛋白白肽濃度增增高。第十五頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制慢性穩(wěn)定型型心絞痛患患者不發(fā)生生這些改變變(gǎibiàn)，提示高凝凝固狀態(tài)不不是急性血血栓形成的的標(biāo)志，而而是在臨床床穩(wěn)定后持持續(xù)存在。。在不穩(wěn)定定型心絞痛痛患者中，，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)血栓形形成伴有與與纖維蛋白白溶解活性性降低有關(guān)關(guān)的高凝狀狀態(tài)。許多多相關(guān)的研研究顯示，，在冠脈造造影時(shí)所見(jiàn)見(jiàn)的冠狀動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)的灌灌注缺損具具有血栓的的表現(xiàn)，當(dāng)當(dāng)給予溶栓栓治療時(shí)，，這種缺損損可以消失失。此外，，這類(lèi)患者者的尸體解解剖觀察表表明，在主主要的冠狀狀動(dòng)脈內(nèi)存存在發(fā)展中中的血栓形形成過(guò)程，，這個(gè)過(guò)程程逐漸加重重，造成冠冠狀動(dòng)脈完完全閉塞導(dǎo)導(dǎo)致心肌梗梗死和(或)猝死。第十六頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制3.冠狀動(dòng)脈收收縮狹窄不不穩(wěn)定型型心絞痛患患者病變血血管對(duì)收縮縮物質(zhì)的反反應(yīng)性增強(qiáng)強(qiáng)，且多局局限在動(dòng)脈脈粥樣硬化化病變部位位。由于在在大多數(shù)有有顯著病變變的冠狀動(dòng)動(dòng)脈中，其其周?chē)灿杏姓５膭?dòng)動(dòng)脈壁，壁壁中正常柔柔韌的肌肉肉彈性弧提提供了機(jī)械械收縮可能能，使血管管張力正常常增高(血管收縮)或異常強(qiáng)烈烈增高(血管痙攣)，從而使血血管腔直徑徑狹窄，增增加血流阻阻力(zǔlìì)限制血流。。血管內(nèi)皮可可分泌多種種生理性血血管活性物物質(zhì)：收縮物質(zhì)如如內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮收縮縮因子；擴(kuò)擴(kuò)張物質(zhì)如如內(nèi)皮舒張張因子、前前列環(huán)素；；抗凝物質(zhì)質(zhì)如肝素類(lèi)類(lèi)似物；纖纖溶物質(zhì)如如EPA等。第十七頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制這些物質(zhì)對(duì)對(duì)調(diào)節(jié)血管管的舒縮反反應(yīng)及維持持血管通暢暢起著重要要作用。不不穩(wěn)定型心心絞痛患者者的血管內(nèi)內(nèi)皮功能障障礙通過(guò)促促進(jìn)生理性性血管收縮縮物質(zhì)的釋釋放、抑制制血管舒張張物質(zhì)的釋釋放和(或)抑制抗凝及及纖溶物質(zhì)質(zhì)的釋放，，從而導(dǎo)致致血管收縮縮，血栓形形成等，引引起缺血發(fā)發(fā)作。簡(jiǎn)言之，動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬硬化的加重重、血小板板聚集、血血栓形成以以及血管張張力的改變變可能在各各個(gè)病人，，在不同時(shí)時(shí)間單獨(dú)(dāndú)或同時(shí)起作作用，而產(chǎn)產(chǎn)生不穩(wěn)定定型心絞痛痛。斑塊部部位冠狀動(dòng)動(dòng)脈張力的的改變可啟啟動(dòng)和(或)加劇局部血血小板血栓栓形成，引引起心肌缺缺血。第十八頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制此外，生長(zhǎng)長(zhǎng)因子，特特別是成纖纖維母細(xì)胞胞生長(zhǎng)因子子，可增加加(zēngjiā)原有的動(dòng)脈脈粥樣硬化化部位平滑滑肌增生，，可能與穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)闉椴环€(wěn)定型型心絞痛有有關(guān)。因此此，不穩(wěn)定定型心絞痛痛是一種復(fù)復(fù)雜的、動(dòng)動(dòng)態(tài)的綜合合征，通常常是心肌梗梗死的先兆兆，兩者具具有共同的的病理生理理基礎(chǔ)。第十九頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.癥狀不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛胸部不不適的性質(zhì)質(zhì)與典型的的勞力型心心絞痛相似似，通常程程度更強(qiáng)些些，經(jīng)常被被描述為疼疼痛，可持持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患患者從睡眠眠中痛醒。。患者的癥狀狀如出現(xiàn)下下述特點(diǎn)，，均提示(tíshì)發(fā)生了不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛：誘發(fā)心絞痛痛的體力活活動(dòng)閾值突突然的和持持久的降低低；心絞痛痛發(fā)生頻率率、嚴(yán)重程程度和持續(xù)續(xù)時(shí)間增加加；出現(xiàn)靜靜息型或夜夜間型心絞絞痛；胸痛痛放射至附附近的或新新的部位；；發(fā)作時(shí)伴伴有新的相相關(guān)特征如如出汗、惡惡心、嘔吐吐、心悸或或呼吸困難難。第二十頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。臨床表現(xiàn)常用的靜息息方法和舌舌下含服硝硝酸甘油的的治療方法法原來(lái)能控控制慢性穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛，而對(duì)對(duì)于(duìyú)不穩(wěn)定型心心絞痛通常常只能起暫暫時(shí)或不完完全性的緩緩解作用。。有關(guān)不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛各個(gè)類(lèi)類(lèi)型的發(fā)作作特點(diǎn)詳見(jiàn)見(jiàn)后述。臨臨床上，還還應(yīng)注意兩兩種有特殊殊背景的心心絞痛發(fā)作作：(1)冠脈搭橋術(shù)術(shù)后不穩(wěn)定定型心絞痛痛：此類(lèi)心絞痛痛已占發(fā)達(dá)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛的20%左右，這類(lèi)類(lèi)病人的長(zhǎng)長(zhǎng)期預(yù)后并并不樂(lè)觀，，可能與靜靜脈橋的通通暢程度有有關(guān)。(2)冠脈介入術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的的心絞痛：：多見(jiàn)于介入入術(shù)后半年年內(nèi)，發(fā)生生率20%左右，其機(jī)機(jī)制是術(shù)后后再狹窄。。第二十一頁(yè)頁(yè)，共九十十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)這類(lèi)病人盡盡管臨床表表現(xiàn)與普通通心絞痛相相似，但病病理生理機(jī)機(jī)制和預(yù)后后不同。這這類(lèi)病人由由于主要是是血管(xuèguǎn)平滑肌增生生而不是血血栓形成引引起的，故故心肌梗死死的發(fā)生率率低，再次次行介入術(shù)術(shù)的并發(fā)癥癥也不常見(jiàn)見(jiàn)。但當(dāng)不不穩(wěn)定型心心絞痛發(fā)生生于介入術(shù)術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)時(shí)，則應(yīng)考考慮可能又又出現(xiàn)了新新的活動(dòng)性性病變。2.體格檢查物物理檢查查對(duì)肯定或或排除心絞絞痛通常沒(méi)沒(méi)有大的幫幫助。心前前區(qū)反常搏搏動(dòng)、短暫暫的舒張期期附加音(S3和S4)常提提示示左左心心功功能能障障礙礙。。缺缺血血發(fā)發(fā)生生期期間間或或其其后后，，也也可可有有急急性性乳乳頭頭肌肌功功能能不不全全的的表表現(xiàn)現(xiàn)，，如如一一過(guò)過(guò)性性心心尖尖部部收收縮縮期期雜雜音音、、喀喀喇喇音音等等。。第二二十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)這些些結(jié)結(jié)果果都都是是非非特特異異性性的的，，因因?yàn)闉樗鼈儌円惨部煽沙龀霈F(xiàn)現(xiàn)于于慢慢性性穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛或或急急性性(jííxììng)心肌肌梗梗死死患患者者。。如如疼疼痛痛發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)伴伴有有急急性性(jííxììng)充血血性性心心力力衰衰竭竭或或體體循循環(huán)環(huán)血血壓壓過(guò)過(guò)低低的的體體征征，，則則提提示示預(yù)預(yù)后后不不良良。。第二二十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。并發(fā)發(fā)癥癥不穩(wěn)穩(wěn)定定心心絞絞痛痛患患者者發(fā)發(fā)生生心心源源性性死死亡亡和和非非致致死死性性缺缺血血事事件件(shììjiààn)的危險(xiǎn)性性增加。。另發(fā)生生急性心心肌梗死死和猝死死。第二十四四頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢檢查(jiǎǎnchá)1.血脂濃度度增高血血脂紊紊亂與冠冠心病的的發(fā)病密密切相關(guān)關(guān)。典型型的動(dòng)脈脈粥樣硬硬化的血血脂特點(diǎn)點(diǎn)是：TC(總膽固醇醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘甘油等增增高和HDL-C下降。2.血糖現(xiàn)現(xiàn)已證明明葡萄糖糖耐量降降低和糖糖尿病是是冠心病病的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，，所有懷懷疑冠心心病的病病人應(yīng)該該測(cè)空腹腹血糖。。3.一般無(wú)白白細(xì)胞增增多。4.大多數(shù)不不穩(wěn)定型型心絞痛痛患者血血清酶譜譜正常。。由于這這類(lèi)患者者常有小小量心肌肌損傷或或微小梗梗死，或或由于短短暫冠狀狀動(dòng)脈(guāānzhuàng-dòngmài)閉塞后血血栓自溶溶導(dǎo)致再再灌注損損傷，故故可有血血清酶譜譜輕度增增高，但但不符合合通常的的診斷急急性心肌肌梗死的的標(biāo)準(zhǔn)。。第二十五五頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢檢查(jiǎǎnchá)5.心肌肌鈣鈣蛋白T是一種(yīzhǒǒnɡ)調(diào)節(jié)蛋白白，是心心肌細(xì)胞胞損傷的的特異性性標(biāo)志。。在不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛患患者中，，肌鈣蛋蛋白T與血清肌肌酸激酶酶MB活性相比比是診斷斷心肌細(xì)細(xì)胞損傷傷更為敏敏感的指指標(biāo)。6.C反應(yīng)蛋白白和血清清淀粉樣樣A蛋白是診診斷炎癥癥的敏感感指標(biāo)，，在不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛患患者肌酸酸激酶和和心肌肌肌鈣蛋白白T濃度正常常時(shí)，血血清C反應(yīng)蛋白白和淀粉粉樣A蛋白濃度度已經(jīng)升升高，是是預(yù)后較較差的標(biāo)標(biāo)志。第二十六六頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。其他(qítā)輔助檢查查1.心電圖在在不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛中中，短暫暫的ST段偏移、、下降或或抬高，，和(或)T波倒置經(jīng)經(jīng)常發(fā)生生，但不不是所有有的病人人都有的的。癥狀狀減輕時(shí)時(shí)，ST段動(dòng)態(tài)偏偏移(下降或上上升≥1mm)或T波倒置部部分消除除，是預(yù)預(yù)后較差差的重要要標(biāo)志(biāāozhì)，隨之可可發(fā)生急急性心肌肌梗死或或死亡。。出現(xiàn)短短暫的u波倒置是是不穩(wěn)定定型心絞絞痛的一一個(gè)少見(jiàn)見(jiàn)、隱匿匿的心電電圖表現(xiàn)現(xiàn)。有前前間隔導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)ST段變化的的病人，，通常有有明顯的的冠狀動(dòng)動(dòng)脈左前前降支狹狹窄，提提示高危危人群。。如能有有以前記記錄的心心電圖作作對(duì)比，，則診斷斷準(zhǔn)確性性將會(huì)提提高。第二十七七頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。其他輔助助(fǔzhù)檢查通常，心心電圖變變化隨著著疼痛的的緩解而而完全或或部分消消失。心心電圖改改變持續(xù)續(xù)超過(guò)12h提示已發(fā)發(fā)生了無(wú)無(wú)Q波型(現(xiàn)多稱為為非ST段抬高型型)心肌梗死死。如果患者者(huàànzhě)具有慢性性穩(wěn)定型型心絞痛痛的典型型病史，，或確定定的冠心心病診斷斷(先前有心心肌梗死死、冠狀狀動(dòng)脈造造影圖片片異?；蚧蛴蟹乔智秩胄赃\(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性病病史)，不穩(wěn)定定型心絞絞痛的診診斷可根根據(jù)臨床床癥狀特特點(diǎn)做出出，甚至至沒(méi)有心心電圖變變化。在在以前沒(méi)沒(méi)有冠心心病證據(jù)據(jù)和沒(méi)有有心電圖圖變化的的病人組組中，其其臨床診診斷會(huì)缺缺乏準(zhǔn)確確性。第二十八八頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。其他輔助助(fǔzhù)檢查需要提及及的是，，缺血性性胸痛不不是短暫暫急性心心肌缺血血可靠的的或敏感感的指標(biāo)標(biāo)。原發(fā)發(fā)性冠狀狀動(dòng)脈血血流量減減少伴有有各種多多樣的輕輕微心電電圖變化化，可先先于疼痛痛或不適適癥狀出出現(xiàn)。臨臨床研究究發(fā)現(xiàn)，，多達(dá)90%以上的心心肌缺血血事件不不伴有胸胸痛。24h動(dòng)態(tài)心電電圖檢測(cè)測(cè)發(fā)現(xiàn)的的缺血表表現(xiàn)(biǎǎoxiàn)，可作為為住院和和隨訪期期間不利利結(jié)局的的預(yù)測(cè)指指標(biāo)。2.動(dòng)態(tài)心電電圖監(jiān)測(cè)測(cè)在不不穩(wěn)定心心絞痛中中，幾乎乎2/3缺血事件件是無(wú)癥癥狀的，，不可能能被常規(guī)規(guī)的心電電圖發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。因此此，對(duì)ST段進(jìn)行連連續(xù)監(jiān)測(cè)測(cè)是很有有意義的的。第二十九九頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。其他(qítā)輔助檢查查現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有15%～30%的不穩(wěn)定定心絞痛痛病人有有暫時(shí)的的ST段變化，，主要是是ST段壓低。。這些病病人隨后后發(fā)生心心臟事件件的危險(xiǎn)險(xiǎn)性增加加，因此此可用Holter監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)評(píng)估病人人的預(yù)后后。3.超聲心動(dòng)動(dòng)圖在在發(fā)生心心肌缺血血時(shí)，可可應(yīng)用超超聲心動(dòng)動(dòng)圖檢測(cè)測(cè)到左室室室壁短短暫性的的節(jié)段活活動(dòng)下降降或無(wú)運(yùn)運(yùn)動(dòng)，缺缺血恢復(fù)復(fù)后室壁壁運(yùn)動(dòng)也也恢復(fù)正正常。4.冠狀動(dòng)脈脈造影檢檢查在在冠心病病的診斷斷和治療療上冠狀狀動(dòng)脈造造影是最最重要(zhòòngyào)的檢查手手段，對(duì)對(duì)于中危危和高危危險(xiǎn)組的的不穩(wěn)定定型心絞絞痛患者者，若條條件允許許，應(yīng)作作冠狀動(dòng)動(dòng)脈檢查查，其目目的是為為了明確確病變情情況及指指導(dǎo)治療療。第三十頁(yè)頁(yè)，共九九十五頁(yè)頁(yè)。其他(qítā)輔助檢查查不穩(wěn)定型型心絞痛痛患者具具有以下下情況時(shí)時(shí)應(yīng)視為為冠狀動(dòng)動(dòng)脈造影影的強(qiáng)適適應(yīng)證：：(1)心絞痛反反復(fù)發(fā)作作：痛持續(xù)時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)長(zhǎng)，藥物物治療效效果不滿滿意者可可考慮及及時(shí)行冠冠狀動(dòng)脈脈造影，，以決定定是否急急診介入入性治療療或急診診冠狀動(dòng)動(dòng)脈搭橋橋術(shù)(CABG)。(2)原有勞力力(láolì)型心絞痛痛近期內(nèi)內(nèi)突然出出現(xiàn)休息息時(shí)頻繁繁發(fā)作者者。(3)近期活動(dòng)動(dòng)耐量明明顯降低低，特別別是低于于BruceⅡ級(jí)或4METs者。(4)梗死后心心絞痛。。(5)原有陳舊舊性心肌肌梗死，，近期出出現(xiàn)由非非梗死區(qū)區(qū)缺血所所致的勞勞力型心心絞痛。。第三十一一頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。其他(qítā)輔助檢查查(6)嚴(yán)重心律律失常(xīnlǜǜshīchánɡ)、LVEF＜40%或充血性性心力衰衰竭。第三十二二頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。診斷(zhěěnduàn)1.不穩(wěn)定型型心絞痛痛的分型型不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛是是指介于于穩(wěn)定型型心絞痛痛和急性性心肌梗梗死之間間的一組組臨床心心絞痛綜綜合征，，其中包包括如下下亞型：：(1)初發(fā)勞勞力型型心絞絞痛：：在2個(gè)月內(nèi)內(nèi)新發(fā)發(fā)生的的心絞絞痛(從無(wú)心心絞痛痛或有有心絞絞痛病病史但但在近近半年年內(nèi)未未發(fā)作作過(guò)心心絞痛痛)。(2)惡化勞勞力型型心絞絞痛：：病情突突然加加重，，表現(xiàn)現(xiàn)為胸胸痛發(fā)發(fā)作次次數(shù)增增加，，持續(xù)續(xù)時(shí)間間延長(zhǎng)長(zhǎng)，誘誘發(fā)心心絞痛痛的活活動(dòng)閾閾值明明顯降降低。。按加加拿大大心臟臟病學(xué)學(xué)會(huì)(xuéhuìì)勞力型型心絞絞痛分分級(jí)加加重1級(jí)以上上并至至少達(dá)達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝硝酸甘甘油緩緩解癥癥狀的的作用用減弱弱，病病程在在2個(gè)月之之內(nèi)。。第三十十三頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。診斷(zhěnduàn)(3)靜息心心絞痛痛：心絞痛痛發(fā)生生在休休息或或安靜靜狀態(tài)態(tài)，發(fā)發(fā)作(fāāzuò)持續(xù)時(shí)時(shí)間相相對(duì)較較長(zhǎng)，，含硝硝酸甘甘油效效果欠欠佳，，病程程在1個(gè)月內(nèi)內(nèi)。(4)梗死后后心絞絞痛：：急性心心肌梗梗死發(fā)發(fā)病24h～1個(gè)月內(nèi)內(nèi)發(fā)生生的心心絞痛痛。(5)變異型型心絞絞痛：：靜息或或一般般活動(dòng)動(dòng)時(shí)發(fā)發(fā)生的的心絞絞痛，，發(fā)作作時(shí)心心電圖圖顯示示ST段暫時(shí)時(shí)性抬抬高。。2.不穩(wěn)定定型心心絞痛痛的診診斷做做出出不穩(wěn)穩(wěn)定型型心絞絞痛診診斷之之前需需注意意以下下幾點(diǎn)點(diǎn)：(1)不穩(wěn)定定型心心絞痛痛的診診斷應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)心絞絞痛發(fā)發(fā)作的的性質(zhì)質(zhì)、特特點(diǎn)、、發(fā)作作時(shí)體體征和和發(fā)作作時(shí)心心電圖圖改變變以及及冠心心病危危險(xiǎn)因因素等等，結(jié)結(jié)合臨臨床綜綜合判判斷，，以提提高診診斷的的準(zhǔn)確確性。。第三十十四頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。診斷(zhěnduàn)(2)心絞痛痛發(fā)作作時(shí)心心電圖圖ST段抬高高和壓壓低的的動(dòng)態(tài)態(tài)變化化最具具診斷斷價(jià)值值，應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)記錄錄發(fā)作作時(shí)和和癥狀狀緩解解后的的心電電圖，，動(dòng)態(tài)態(tài)ST段水平平型或或下斜斜型壓壓低≥≥1mm或ST段抬高高(肢體導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)≥≥1mm，胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)≥≥2mm)有診斷斷意義義。若若發(fā)作作時(shí)倒倒置的的T波呈偽偽性改改變(假正常?；?，發(fā)作作后T波恢復(fù)復(fù)原倒倒置狀狀態(tài)(zhuààngtàài)：或以前前心電電圖正正常者者近期期內(nèi)出出現(xiàn)心心前區(qū)區(qū)多導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)T波深倒倒，在在排除除非Q波性急急性心心肌梗梗死后后結(jié)合合臨床床也應(yīng)應(yīng)考慮慮不穩(wěn)穩(wěn)定型型心絞絞痛的的診斷斷。當(dāng)當(dāng)發(fā)作作時(shí)心心電圖圖顯示示ST段壓低低≥0.5mm但＜1mm時(shí)，仍仍需高高度懷懷疑患患本病病。第三十十五頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。診斷(zhěnduàn)(3)不穩(wěn)定定型心心絞痛痛急性性期應(yīng)應(yīng)避免免作任任何形形式的的負(fù)荷荷試驗(yàn)驗(yàn)，這這些檢檢查宜宜放在在病情情穩(wěn)定定后進(jìn)進(jìn)行。。3.不穩(wěn)定定型心心絞痛痛危險(xiǎn)險(xiǎn)度分分層目目前前國(guó)際際上無(wú)無(wú)統(tǒng)一一的危危險(xiǎn)度度分層層，本本建議議參考考1989年Braunwald不穩(wěn)定定型心心絞痛痛分類(lèi)類(lèi)結(jié)合合我國(guó)國(guó)情況況作出出以下下分層層?；颊卟〔∏閲?yán)嚴(yán)重程程度性性的判判斷主主要依依據(jù)心心臟病病病史史、體體征和和心電電圖，，特別別(tèèbié)是發(fā)作作時(shí)的的心電電圖。。病史史中的的關(guān)鍵鍵點(diǎn)是是1個(gè)月來(lái)來(lái)的心心絞痛痛發(fā)作作頻次次，尤尤其是是近1周的發(fā)發(fā)作情情況。。其內(nèi)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)包括括：①活動(dòng)動(dòng)耐量量降低低的程程度。。第三十十六頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。診斷(zhěnduàn)②發(fā)作作持續(xù)續(xù)時(shí)間間和嚴(yán)嚴(yán)重性性加重重情況況。③③是否否在原原勞力力型心心絞痛痛基礎(chǔ)礎(chǔ)上近近期(jììnqīī)出現(xiàn)靜靜息心心絞痛痛。根根據(jù)心心絞痛痛發(fā)作作情況況，發(fā)發(fā)作時(shí)時(shí)ST段壓低低程度度以及及發(fā)作作時(shí)患患者的的一些些特殊殊體征征變化化可將將不穩(wěn)穩(wěn)定型型心絞絞痛分分為高高、中中、低低危險(xiǎn)險(xiǎn)組(表1)。4.不穩(wěn)定定型心心絞痛痛的非非創(chuàng)傷傷性檢檢查非非創(chuàng)創(chuàng)傷性性檢查查的目目的是是為了了判斷斷患者者病情情的嚴(yán)嚴(yán)重性性及近近、遠(yuǎn)遠(yuǎn)期預(yù)預(yù)后。。項(xiàng)目目包括括踏車(chē)車(chē)、活活動(dòng)平平板、、運(yùn)動(dòng)動(dòng)核素素心肌肌灌注注掃描描和藥藥物負(fù)負(fù)荷試試驗(yàn)等等。(1)對(duì)于低低危險(xiǎn)險(xiǎn)組的的不穩(wěn)穩(wěn)定型型心絞絞痛患患者病病情穩(wěn)穩(wěn)定1周以上上可考考慮行行運(yùn)動(dòng)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)檢查查，若若誘發(fā)發(fā)心肌肌缺血血的運(yùn)運(yùn)動(dòng)量量超過(guò)過(guò)BruceⅢ級(jí)或6代謝當(dāng)當(dāng)量(METs)，可采采用內(nèi)內(nèi)科保保守治治療，，若低低于上上述的的活動(dòng)動(dòng)量即即誘發(fā)發(fā)心絞絞痛，，則需需作冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈造造影檢檢查以以決定定是否否行介介入性性治療療或外外科手手術(shù)治治療。。第三十十七頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。診斷(zhěnduàn)(2)對(duì)于中中危險(xiǎn)險(xiǎn)度和和高危危險(xiǎn)度度組的的患者者在急急性期期的1周內(nèi)應(yīng)避免免做負(fù)荷試試驗(yàn)，病情情穩(wěn)定后可可考慮行癥癥狀限制性性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)。如果已已有心電圖圖的缺血證證據(jù)，病情情穩(wěn)定，也也可直接行行冠狀動(dòng)脈脈造影檢查查。(3)非創(chuàng)傷性檢檢查的價(jià)值值：①?zèng)Q定冠狀狀動(dòng)脈單支支臨界性病病變是否(shìfǒu)需要做介入入性治療。。②明確缺缺血相關(guān)血血管，為血血運(yùn)重建治治療提供依依據(jù)。③提提供有否存存活心肌的的證據(jù)。④④作為經(jīng)皮皮冠狀動(dòng)脈脈腔內(nèi)成形形術(shù)(PFCA)后判斷有否否再狹窄的的重要對(duì)比比資料。第三十八頁(yè)頁(yè)，共九十十五頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷對(duì)于以急性性胸痛之癥癥狀首診的的病人，與與下列疾病病鑒別：1.急性心肌梗梗死本病病的胸痛時(shí)時(shí)間較穩(wěn)定定型心絞痛痛的時(shí)間更更長(zhǎng)，常常常在30min以上，且程程度更嚴(yán)重重，還有其其他許多并并發(fā)癥狀，，但主要鑒鑒別點(diǎn)是有有ECG的動(dòng)態(tài)演變變和在起病病(qǐbìnɡ)6～12h后心肌酶后后肌鈣蛋白白的序列變變化。本病病的預(yù)后更更差，尤其其是出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)癥癥時(shí)。2.主動(dòng)脈夾層層本病的的特征是胸胸背部劇烈烈的撕裂樣樣疼痛，坐坐立不安，，硝酸甘油油不能使之之緩解。體體檢可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)脈搏不對(duì)對(duì)稱，四肢肢血壓相差差大及急性性主動(dòng)脈瓣瓣反流性雜雜音。第三十九頁(yè)頁(yè)，共九十十五頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷發(fā)作時(shí)ECG無(wú)變化(biànhuà)，心肌酶正正常。本病病的確診方方法是TEE和磁共振成成像技術(shù)。。第四十頁(yè)，，共九十五五頁(yè)。治療(zhìliáo)1.治療的目的的迅速緩緩解胸痛癥癥狀，改善善心肌缺血血，提高生生存率，降降低死亡或或非致命性性心肌梗死死的危險(xiǎn)性性。2.一般治療療對(duì)于于高?；蚧蛑形５牡牟环€(wěn)定定心絞痛痛病人應(yīng)應(yīng)住冠心心病監(jiān)護(hù)護(hù)室進(jìn)行行救治，，一般治治療包括括以下內(nèi)內(nèi)容：(1)休息：當(dāng)正在發(fā)發(fā)生缺血血癥狀時(shí)時(shí)，應(yīng)臥臥床休息息；若癥癥狀已消消失，應(yīng)應(yīng)該坐在在床旁或或椅子上上，隨后后的活動(dòng)動(dòng)也應(yīng)該該適當(dāng)限限制。(2)吸氧：對(duì)并發(fā)(bìngfāā)有發(fā)紺、、呼吸窘窘迫和其其他高危危特征的的病人應(yīng)應(yīng)予吸氧氧，使血血氧飽和和飽和度度＞95%；必要時(shí)時(shí)應(yīng)對(duì)病病人進(jìn)行行手指SaO2監(jiān)測(cè)，若若SaO2＜90%，則應(yīng)該該吸入氧氧氣。第四十一一頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)對(duì)于沒(méi)有有呼吸窘窘迫或動(dòng)動(dòng)脈低氧氧血癥征征象的所所有不穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛病病人，目目前沒(méi)有有證據(jù)支支持其吸吸氧。(3)止痛：立即予舌舌下含化化硝酸甘甘油0.4mg或噴硝酸酸甘油0.4mg，每次間間隔5min，連續(xù)用用3次，若胸胸痛仍不不緩解，，可予以以靜脈硝硝酸甘油油和β受體阻滯滯藥。若若經(jīng)過(guò)上上述處理理后胸痛痛仍不緩緩解，可可用嗎啡啡，用量量1～5mg靜脈注射射，對(duì)嗎嗎啡過(guò)敏敏的病人人可用哌哌替啶來(lái)來(lái)代替。。當(dāng)嗎啡啡過(guò)量(guòò〃liàng)而出現(xiàn)呼呼吸和(或)循環(huán)抑制制時(shí)，可可予以靜靜注納絡(luò)絡(luò)酮0.2～0.4mg對(duì)抗之。。(4)連續(xù)心電電圖監(jiān)測(cè)測(cè)：第四十二二頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)突然的不不可預(yù)料料的室顫顫是發(fā)病病早期(zǎoqī)主要的可可預(yù)防的的死因，，一旦發(fā)發(fā)現(xiàn)室顫顫或室性性心動(dòng)過(guò)過(guò)速時(shí)可可快速除除顫，而而且監(jiān)測(cè)測(cè)ST段偏移可可提供有有用的診診斷和預(yù)預(yù)后信息息，指導(dǎo)導(dǎo)進(jìn)一步步進(jìn)行危危險(xiǎn)分層層。(5)定時(shí)測(cè)量量生命體體征：評(píng)估病人人的精神神狀態(tài)。。3.藥物治療療(1)針對(duì)病因因機(jī)制的的①抗血小小板阿司匹林林在不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛的的治療中中具有十十分重要要的作用用。美國(guó)國(guó)退伍軍軍人管理理醫(yī)院協(xié)協(xié)作研究究完成的的阿司匹匹林防治治男性不不穩(wěn)定型型心絞痛痛的隨機(jī)機(jī)雙盲試試驗(yàn)，共共入選病病人1266例，按雙雙盲法隨隨機(jī)分為為治療組組625例，服阿阿司匹林林324mg/d，安慰劑劑組641例，兩組組基礎(chǔ)情情況具有有可比性性。第四十三三頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)結(jié)果表明明，12周內(nèi)致死死和非致致死性心心肌梗死死發(fā)生率率分別為為：10.0%和5.0%，危險(xiǎn)度度降低51%(P=0.0005)，阿司匹匹林雖于于12周后停服服，但1年隨訪死死亡率兩兩組分別別為9.5%和5.5%，阿司匹匹林組降降低43%(P=0.008)，提示阿阿司匹林林有顯著著防止病病情惡化化，降低低病死率率作用(zuòòyòng)。阿司匹匹林對(duì)血血小板的的環(huán)氧化化酶的抑抑制作用用(zuòòyòng)較強(qiáng)，阜阜外醫(yī)院院的研究究表明：：阿司匹林林小劑量量40mg/d，最初3天300mg/d，以后50mg/d,可改變PGIZ-TXAZ平衡失調(diào)調(diào)和抑制制血小板板聚集，，但國(guó)外外一般劑劑量較大大。第四十四四頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)1996年歐洲心心臟病雜雜志關(guān)于于AMI住院前及及住院時(shí)時(shí)的治療療指南提提出阿司司匹林160mg/d。根據(jù)現(xiàn)現(xiàn)有資料料，不穩(wěn)穩(wěn)定心絞絞痛/非ST段提高的的心肌梗梗死病人人開(kāi)始使使用阿司司匹林的的劑量應(yīng)應(yīng)為150～325mg/d，以后可可用75～160mg/d。②ADP受體拮抗抗藥：噻氯匹定定(抵克力得得)、氯吡格格雷(波力維)，其作用用機(jī)制為為抑制血血小板表表面的ADP受體，噻噻氯匹定定在減少少不穩(wěn)定定性心絞絞痛不良良心臟(xīnzàng)事件方面面與阿司司匹林相相當(dāng)，和和安慰劑劑比較，，可使致致命性心心臟(xīnzàng)梗死和猝猝死的危危險(xiǎn)下降降47%。第四十五五頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)與阿司匹匹林相比比，噻氯氯匹定(抵克力得得)起效需數(shù)數(shù)天，停停藥數(shù)天天后作用用方能消消失，已已成功應(yīng)應(yīng)用于卒卒中和心心肌梗死死的二級(jí)級(jí)預(yù)防及及冠脈內(nèi)內(nèi)支架置置入術(shù)后后，因其其藥代動(dòng)動(dòng)力學(xué)的的特點(diǎn)及及中性白白細(xì)胞減減少等副副作用，，將會(huì)被被氯吡格格雷(波力維)代替(dàitì)。1987年10月意大利利完成的的有關(guān)噻噻氯匹定定治療不不穩(wěn)定心心絞痛的的多中心心隨機(jī)試試驗(yàn)。選選擇年齡齡≤75歲，入院院48h內(nèi)的不穩(wěn)穩(wěn)定心絞絞痛患者者，共652例。經(jīng)6個(gè)月的隨隨訪，噻噻氯匹定定(抵克力得得)劑量為500mg/d，可使致致死性與與非致死死性心肌肌梗死發(fā)發(fā)生率由由13.6%降至7.3%，危險(xiǎn)度度減少46.3%(P=0.009)。第四十六六頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)CAPRIE試驗(yàn)表明明，氯吡吡格雷與與阿司匹匹林相比比使缺血血性事件件(shììjiààn)，包括心心肌梗死死、卒中中和血管管性病死死率發(fā)生生的聯(lián)合合終點(diǎn)相相對(duì)危險(xiǎn)險(xiǎn)性降低低了8.7%。CURE試驗(yàn)入選選了12562例不穩(wěn)定定心絞痛痛/非ST段提高的的心肌梗梗死，表表明在標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)療法法(ASA、肝素、、ACE抑制藥、、β阻滯藥、、他汀類(lèi)類(lèi))的基礎(chǔ)上上加用氯氯吡格雷雷，與對(duì)對(duì)照組相相比可使使心臟病病發(fā)作、、卒中及及心血管管性死亡亡的危險(xiǎn)險(xiǎn)性降低低20%。類(lèi)似的的研究還還有PCI-CURE，在PCI后持續(xù)應(yīng)應(yīng)用氯吡吡格雷1年，將獲獲得巨大大收益。。在這些些患者中中心血管管死亡或或心肌梗梗死發(fā)生生率可降降低31%(P=0.002)。第四十七七頁(yè)，共共九十五五頁(yè)。治療(zhììliááo)③血小板板膜糖蛋蛋白Ⅱb/ⅢⅢa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗抗藥：為第三代代血小板板抑制藥藥。血小小板聚集集是急性性冠脈綜綜合征發(fā)發(fā)病中的的血栓形形成的關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)之一。。GPⅡb/Ⅲa受體是血血小板聚聚集的最最后(zuììhòu)共同途徑，GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥與與GPⅡb/ⅢⅢa靶位結(jié)合以阻阻滯纖維蛋白白原與其結(jié)合合而阻斷血小小板激活和凝凝聚。因而成成為目前最強(qiáng)強(qiáng)有力的抗血血小板藥物。。研究證實(shí)，，靜脈應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)有的3種GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥abcix-imab、eptifibatide和tirofiban，可明顯降低低非ST段抬高的急性性冠脈綜合征征患者包括接接受PCI治療的患者死死亡、心肌梗梗死和緊急靶靶血管重建的的發(fā)生率。第四十八頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)TAC-FICS-TIMI18研究進(jìn)一步證證實(shí)了在應(yīng)用用GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥的的患者早期介介入治療明顯顯優(yōu)于保守治治療，而被認(rèn)認(rèn)為(rènwééi)是治療中-高危險(xiǎn)非ST段提高的急性性冠脈綜合征征的理想方案案。但因GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥價(jià)價(jià)格昂貴，使使其在很多國(guó)國(guó)家的應(yīng)用受受到限制。近近期公布的TARGEF研究結(jié)果未能能證實(shí)tirofiban在接受冠脈支支架治療的患患者中療效優(yōu)優(yōu)于價(jià)格是其其4倍的abcix-imab，而且?guī)讉€(gè)大大規(guī)模臨床試試驗(yàn)結(jié)果均證證實(shí)GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥的的口服制劑不不能降低遠(yuǎn)期期缺血性終點(diǎn)點(diǎn)事件發(fā)生率率。第四十九頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)PRISM試驗(yàn)入選了3232名不穩(wěn)定心絞絞痛患者應(yīng)用用肝素或tirofiban。在tirofiban組，最終48h內(nèi)死亡，心肌肌梗死和難治治性缺血的發(fā)發(fā)生率有明顯顯的下降(xiàjiàng)，但這種下降降(xiàjiàng)未能保持1個(gè)月。PRISMPIUS試驗(yàn)入選了1915名具高危因素素的不穩(wěn)定性性心絞痛/非ST段抬高的心肌肌梗死患者。。單獨(dú)用tirofiban治療組，由于于病死率高而而在試驗(yàn)中期期被迫終止。。Tirofiban加肝素治療在在7天時(shí)死亡，非非致命性心肌肌梗死、難治治性缺血明顯顯低于單用肝肝素者，效果果可持續(xù)到30天。第五十頁(yè)，共共九十五頁(yè)。。治療(zhìliáo)PARAGON試驗(yàn)顯示lamifiban加肝素、ASA與常規(guī)肝素加加阿司匹林治治療相比明顯顯降低死亡和和非致命性心心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的發(fā)生(12.6%∶l7.9%)。多項(xiàng)多中心隨隨機(jī)試驗(yàn)顯示示在經(jīng)皮冠狀狀動(dòng)脈介入(PCI)中輔助應(yīng)用GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥有有益，可以改改善預(yù)后。EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B試驗(yàn)和RESTORE研究均顯示高高危患者接受受以血小板GPⅡb/ⅢⅢa受體拮抗藥作作為PCI的輔助治療可可明顯降低病病死率、心肌肌梗死后緊急急血運(yùn)重建的的發(fā)生。第五十一頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)PURSUIT試驗(yàn)入選了1.0984萬(wàn)名患者(huànzhě)，自胸痛發(fā)作作24h內(nèi)給予靜脈epfifibatide加肝素，比單單獨(dú)用肝素治治療急性冠脈脈綜合征患者者更為有效(epfifibatide組，死亡及心心肌梗死發(fā)生生率為14.2%，而肝素組為為15.7%，P=0.04)。這種益處的的治療后4天開(kāi)始顯現(xiàn)，，并可持續(xù)至至30天。PARAGON-B試驗(yàn)入選了5225名在發(fā)病12h內(nèi)無(wú)ST提高的急性冠冠脈綜合征，，在ASA、肝素的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，lamifiban組與合用安慰慰劑組(全因死亡，非非致死性心肌肌梗死)指標(biāo)相當(dāng)。但但在早期PCI或因肌鈣蛋白白陽(yáng)性的患者者中，加用lamifiban后30天的事件發(fā)生生率降低。第五十二頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)總之，從CURE與CI-CURE首次證實(shí)無(wú)ST段抬高的急性性冠脈綜合征征聯(lián)合使用(shǐyòòng)不同作用機(jī)制制的抗血小板板藥物比單一一使用(shǐyòòng)阿司匹林有效效，長(zhǎng)期聯(lián)合合用藥安全，，療效持續(xù)存存在，聯(lián)合用用藥對(duì)接受或或未接受PCI的病人均有效效，接受PCI的病人可能不不都再需要GPⅡb/ⅢⅢa抑制藥。現(xiàn)有的口服GPⅡb/ⅢⅢa抑制藥療效不不如阿司匹林林，出血并發(fā)發(fā)癥多于阿司司匹林，病死死率有增高趨趨勢(shì)。靜脈GPⅡb/ⅢⅢa抑制藥對(duì)于高高危接受PCI的病人有益，，可明顯減少少血管事件但但對(duì)于未接受受PCI的病人的作用用，目前臨床床試驗(yàn)的結(jié)果果尚不一致，，需進(jìn)一步研研究。第五十三頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)(2)抗凝血藥物①肝素：肝素是直接干干擾凝血因子子的藥物，其其抑制凝血機(jī)機(jī)制效應(yīng)迅速速。還可改變變(gǎibiàn)血黏度，促進(jìn)進(jìn)血液循環(huán)，，加強(qiáng)對(duì)抗血血小板黏附作作用和阻止纖纖維蛋白原轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為纖維蛋蛋白作用，故故具有良好抗抗凝作用。肝素靜脈注入入7800U后，10min就可有抗凝效效應(yīng)，可延長(zhǎng)長(zhǎng)凝血時(shí)間5倍，1～3h后凝血時(shí)間恢恢復(fù)到用藥前前水平，半衰衰期約1h，大劑量半衰衰期3h，50%經(jīng)尿排出，部部分經(jīng)肝代謝謝，故肝、腎腎功能障礙者者宜減量。臨床應(yīng)用時(shí)可可24h持續(xù)靜滴，或或每4～6小時(shí)靜脈間斷斷注射，用5%葡萄糖溶液或或生理鹽水稀稀釋?zhuān)B續(xù)靜靜滴可維持血血漿內(nèi)濃度穩(wěn)穩(wěn)定。第五十四頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)可用800～1000U/h。如皮下注射射(píxiàzhùùshè)30～60min血漿升高，2h達(dá)高峰，作用用持續(xù)8～12h。一般用7500～12500U/8～12h，血藥濃度可可達(dá)0.1～0.3U/mg。因肝素濃度度及抗凝活性性大小與劑量量和血漿中肝肝素依賴性抗抗凝蛋白的含含量和肝素在在體內(nèi)消除速速度有關(guān)，應(yīng)應(yīng)根據(jù)凝血時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)情況況適當(dāng)調(diào)節(jié)劑劑量，常用凝凝血時(shí)間試管管法使其延長(zhǎng)長(zhǎng)1倍＜25min，或部分凝血血酶時(shí)時(shí)間(PTT正常24～25s，或激活的全全血凝固時(shí)間間ACT，正常值80～120s)延長(zhǎng)1.5～2.0倍。近年在冠心病病治療中肝素素用量趨向小小劑量應(yīng)用。。第五十五頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)一般情況用小小劑量肝素5000～7500U，2次/d，無(wú)需作凝血血狀態(tài)(zhuàngtài)的連續(xù)檢測(cè)。?？哲娍傇盒男膬?nèi)科用肝素素小劑量7500～12500U/12h靜滴或5000U/8h靜滴，同時(shí)合合并用硝酸甘甘油15～50mg/min靜滴，治療不不穩(wěn)定心絞痛痛與對(duì)照組比比較獲得降低低病死率1.1%(1/90)∶∶8.6%(3/35)和防止減少AMI發(fā)病率2.2%(12/90)∶31.4%(11/35)，無(wú)明顯副作作用，個(gè)別有有皮膚黏膜出出血，減量可可消失。注意事項(xiàng)：應(yīng)注意停藥時(shí)時(shí)緩慢減停以以防反跳。副副作用：出血現(xiàn)象約5%，有出血性疾疾病、肝腎功功能不全，應(yīng)應(yīng)酌情減量，，孕婦產(chǎn)后禁禁用。第五十六頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)由于(yóuyúú)肝素過(guò)量致嚴(yán)嚴(yán)重出血時(shí)需需給予硫酸魚(yú)魚(yú)精蛋白1mg中和肝素100U。蒙特利爾心臟臟研究所Thiroux等為比較肝素素與阿司匹林林的作用，對(duì)對(duì)不穩(wěn)定性心心絞痛484例的治療效果果進(jìn)行了隨機(jī)機(jī)雙盲對(duì)照試試驗(yàn)。兩組距距最后一次的的胸痛發(fā)作(8.3±7.8)h后接受治療，，經(jīng)過(guò)(5.7±3.3)天的治療，阿阿司匹林組(325mg，2次/d)心肌梗死發(fā)生生率為3.7%(9/224)，肝素組(5000U靜注后再依APTT活化部分凝血血活酶時(shí)活化化部分凝血活活酶時(shí)間調(diào)整整濃度)為0.8%(2/240)，P=0.035。結(jié)果提示在在不穩(wěn)定性心心絞痛急性期期，肝素預(yù)防防心肌梗死的的效果優(yōu)于阿阿司匹林。第五十七頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)肝素與阿司匹匹林聯(lián)合用于于不穩(wěn)定心絞絞痛具有抗凝凝與抗血小板板的潛在優(yōu)勢(shì)勢(shì)。同樣在RISC試驗(yàn)中，安慰慰劑組199例，肝素組198例，肝素與阿阿司匹林合用用組210例。5天后死亡(sǐwáng)和心肌梗死病病死率在4組分別為6%、5.5%、3.7%和1.4%，聯(lián)合用藥組組與安慰劑組組或單用肝素素組差異顯著著，危險(xiǎn)降低低75%，二者同時(shí)應(yīng)應(yīng)用并不增加加副作用。②低分子肝素素(LMWHS)：FRISC試驗(yàn)性發(fā)現(xiàn)不不穩(wěn)定心絞痛痛/非ST段抬高的心肌肌梗死病人應(yīng)應(yīng)用達(dá)肝素鈉鈉(法安明)后40天復(fù)合終點(diǎn)(死亡、心肌梗梗死或血運(yùn)重重建治療)指標(biāo)明顯減低低，病死或心心肌梗死發(fā)生生率有下降趨趨勢(shì)。第五十八頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)這項(xiàng)研究確立立了在不穩(wěn)定定心絞痛/非ST段抬高的心肌肌梗死患者(huànzhě)中短期使用肝肝素的臨床價(jià)價(jià)值。并進(jìn)一一步證實(shí)了聯(lián)聯(lián)合使用肝素素與ASA優(yōu)于單獨(dú)使用用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS試驗(yàn)直接比較較了低分子肝肝素與普通肝肝素的療效，，ESSENCE表明依諾肝素素鈉組14天時(shí)的重大臨臨床事件(死亡、心肌梗梗死或心絞痛痛復(fù)發(fā))發(fā)生率減少16.2%，30天時(shí)減少19%，病死率和心心肌梗死有下下降的趨勢(shì)。。TIMI～11B也表明依諾肝肝素鈉療效優(yōu)優(yōu)于普通肝素素，但依諾肝肝素鈉輕微出出血的危險(xiǎn)也也增加。第五十九頁(yè)，，共九十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliáo)目前認(rèn)為低分分子肝素(ɡānsù)療效至少與普普通肝素(ɡānsù)相當(dāng)，甚至可可能優(yōu)于普通通肝素(ɡānsù)。低分子肝素具具有較高的生生物利用度(約90%，而肝素僅30%)，更好的劑量量反應(yīng)和較普普通肝素更低低的出血并發(fā)發(fā)癥。低分子肝素在在體內(nèi)不易被被清除，作用用時(shí)間長(zhǎng)(半衰期2～6h，肝素僅1h左右)，使用方便，，可皮下注射射，抗凝劑量量易掌握(僅0.3ml、0.4ml和0.6ml三種規(guī)格)，個(gè)體差異小小。一般不需需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)測(cè)抗凝活性，，毒性小、安安全，每天只只需用1～2次。(3)溶栓治療。第六六十十頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。治療療(zhììliááo)(4)硝酸酸鹽鹽制制劑劑：：常用用于于臨臨床床的的制制劑劑有有：：硝酸酸甘甘油油、、硝硝酸酸異異山山梨梨醇醇酯酯(消心心痛痛)、戊戊四四硝硝酯酯(硝酸酸戊戊四四醇醇酯酯，，長(zhǎng)長(zhǎng)效效硝硝酸酸甘甘油油片片)、復(fù)復(fù)方方(fùùfāāng)戊四四硝硝酯酯(復(fù)方方硝硝酸酸甘甘油油片片)、依依姆姆多多、、單單硝硝酸酸異異山山梨梨酯酯(長(zhǎng)效效異異樂(lè)樂(lè)定定)、單單硝硝酸酸異異山山梨梨酯酯(異樂(lè)樂(lè)定定)、臣臣功功再再佳佳、、單單硝硝酸酸異異山山梨梨酯酯(莫諾諾確確特特)、單單硝硝酸酸異異山山梨梨酯酯(魯南南欣欣康康)、艾艾復(fù)復(fù)嚀嚀。。除除舌舌下下含含服服、、口口服服外外，，還還有有通通過(guò)過(guò)皮皮膚膚吸吸收收的的硝硝酸酸甘甘油油貼貼劑劑，，以以及及通通過(guò)過(guò)口口腔腔黏黏膜膜吸吸收收的的制制劑劑如如硝硝酸酸甘甘油油噴噴霧霧劑劑以以及及靜靜脈脈滴滴入入制制劑劑等等。。第六六十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。治療療(zhììliááo)患者者青青光光眼眼、、顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增增高高、、低低血血壓壓、、休休克克和和已已知知對(duì)對(duì)該該藥藥過(guò)過(guò)分分敏敏感感者者慎慎用用。。(5)β腎上上腺腺素素能能受受體體阻阻滯滯藥藥：：近年年證證明明心心臟臟除除β1受體體外外，，還還有有少少量量β2受體體，，血血管管則則相相反反。。心心肌肌缺缺血血時(shí)時(shí)血血液液和和心心肌肌兒兒茶茶酚酚胺胺增增加加，，使使心心率率加加快快，，心心肌肌收收縮縮力力加加強(qiáng)強(qiáng)，，血血壓壓升升高高，，β阻滯滯藥藥可可阻阻滯滯心心臟臟β1受體體，，拮拮抗抗兒兒茶茶酚酚胺胺，，使使心心率率減減慢慢，，心心肌肌收收縮縮減減弱弱，，血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張，，血血壓壓下下降降，，心心肌肌耗耗氧氧量量減減少少，，導(dǎo)導(dǎo)致致缺缺血血心心肌肌的的氧氧供供需需矛矛盾盾在在低低水水平平上上得得到到平平衡衡，，從從而而(cóóngéér)改善善心心肌肌血血流流灌灌注注和和臨臨床床癥癥狀狀。。第六六十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。治療療(zhììliááo)大量量雙雙盲盲安安慰慰劑劑臨臨床床(líínchuáánɡɡ)對(duì)照照研研究究充充分分證證明明β阻滯滯藥藥對(duì)對(duì)穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛有有效效，，普普萘萘洛洛爾爾(心得得安安)可使使心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作減減少少55%～83%。治治療療勞勞力力型型心心絞絞痛痛有有效效率率80%～90%。治治療療不不穩(wěn)穩(wěn)定定心心絞絞痛痛多多與與硝硝酸酸酯酯類(lèi)類(lèi)藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用療療效效顯顯著著。。荷荷蘭蘭大大學(xué)學(xué)硝硝苯苯地地平平/美托托洛洛爾爾(硝苯苯吡吡啶啶/美多多心心安安)協(xié)作作試試驗(yàn)驗(yàn)(TheHollandInteruniversityNifedipine/MetoprololTrial，HINT)β阻滯滯藥藥治治療療不不穩(wěn)穩(wěn)定定心心絞絞痛痛是是臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)中中樣樣本本最最大大的的隨隨機(jī)機(jī)、、雙雙盲盲、、安安慰慰劑劑對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)。。其其結(jié)結(jié)果果表表明明：：第六六十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十五五頁(yè)頁(yè)。。治療療(zhììliááo)在不不穩(wěn)穩(wěn)定定性性心心絞絞痛痛者者中中應(yīng)應(yīng)首首選選β阻滯滯藥藥，，不不主主張張與與硝硝苯苯地地平平(硝苯苯吡吡啶啶)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用，，但應(yīng)應(yīng)用β阻滯藥藥無(wú)效效或惡惡化(èhuà)時(shí)加硝硝苯地地平(硝苯吡吡啶)可能增增加療療效。。1998年國(guó)際際冠心心病預(yù)預(yù)防專(zhuān)專(zhuān)題委委員會(huì)會(huì)冠心心病防防治指指南已已將β阻滯藥藥用于于心肌肌梗死死的二二級(jí)預(yù)預(yù)防。。β阻滯藥藥能使使心肌肌梗死死的早早期病病死率率降低低10%～15%，其機(jī)機(jī)制是是：①防止止惡性性心律律失常常的發(fā)發(fā)生；；②預(yù)預(yù)防心心肌梗梗死；；③預(yù)預(yù)防心心肌破破裂。。在急急性心心肌梗梗死中中應(yīng)用用阻滯滯藥時(shí)時(shí)，其其副作作用并并不多多見(jiàn)。。在非ST段抬高高的心心肌梗梗死的的急性性期應(yīng)應(yīng)用美美托洛洛爾(美多心心安)可以降降低心心肌梗梗死的的病死死率，，特別別是對(duì)對(duì)伴有有心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速與高高血壓壓的病病人。。第六十十四頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliááo)可先用用5mg，每5分鐘1次，連連續(xù)3次，如如有好好的反反應(yīng)或或能耐耐受，，則可可用口口服50mg，2次/d。對(duì)邊邊緣血血流動(dòng)動(dòng)力等等情況況或輕輕度左左心功功能不不全者者應(yīng)減減量。。對(duì)于于急性性左心心衰病病人不不應(yīng)用用β阻滯藥藥。(6)鈣離子子拮抗抗藥：：二氫吡吡啶類(lèi)類(lèi)如硝硝苯地地平、、尼群群地平平、尼尼卡地地平等等(pííngděěng)，其主主要效效應(yīng)是是血管管擴(kuò)張張作用用，可可導(dǎo)致致不同同程度度的反反射性性交感感神經(jīng)經(jīng)興奮奮，并并可能能產(chǎn)生生增強(qiáng)強(qiáng)心肌肌收縮縮力加加快心心率的的作用用。維維拉帕帕米(異博定定)、地爾爾硫卓卓(硫氮卓卓酮)則主要要產(chǎn)生生負(fù)性性肌力力與負(fù)負(fù)性傳傳導(dǎo)作作用，，對(duì)外外周血血管的的擴(kuò)張張作用用不及及二氫氫吡啶啶類(lèi)強(qiáng)強(qiáng)。第六十十五頁(yè)頁(yè)，共共九十十五頁(yè)頁(yè)。治療(zhìliááo)大量研研究證證明硝硝苯地地平、、維拉拉帕米米、地地爾硫硫卓(硫氮卓卓酮)等可改改善心心絞痛痛癥狀狀，減減輕運(yùn)運(yùn)動(dòng)后后心肌肌缺血血和心心電圖圖ST段改變變，增增加冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈流流量，，改善善心室室功能能。其其治療療心絞絞痛的的機(jī)制制：降低心心