三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜概要

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》

醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理要點(diǎn)解讀

戴曉娜浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)分布名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450第七章日常(rìcháng)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、評(píng)估(pínɡɡū)方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估(pínɡɡū)結(jié)果表達(dá)第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。檢查(jiǎnchá)方法追蹤檢查法文檔審查人員(rényuán)訪談暗訪第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)訪查(fǎnɡchá)方法病歷查閱病人訪談人員(rényuán)訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例——急性心肌梗死急診第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。系統(tǒng)(xìtǒng)評(píng)估績(jī)效(jìxiào)可及性適宜性有效性安全性學(xué)科(xuékē)內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。四、新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)(zhǐbiāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）質(zhì)量與安全(ānquán)管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室(kēshì)質(zhì)量與安全管理小組第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室(kēshì)質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。（二）質(zhì)量(zhìliàng)數(shù)據(jù)庫(kù)第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。質(zhì)量量(zhììliààng)管理理三三部部曲曲質(zhì)量量(zhììliààng)控制質(zhì)量(zhìliàng)計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)（三）持續(xù)質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)朱蘭大師第十一頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。（三）持續(xù)(chíxùù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成成效質(zhì)量檢查結(jié)果果驗(yàn)證改進(jìn)成成效運(yùn)用質(zhì)量管理理工具和方法法開展CQI（持續(xù)(chíxùù)質(zhì)量改進(jìn)）項(xiàng)項(xiàng)目FOCUS-PDCA品管圈第十二頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。質(zhì)量管理(guǎnlǐ)七工具第十三頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。質(zhì)量(zhìliàng)管理的常用方方法與工具第十四頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。五、標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)要點(diǎn)解讀第十五頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。一、質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理組織有醫(yī)院、科室室的質(zhì)量管理理責(zé)任體系，，院長(zhǎng)為醫(yī)院院質(zhì)量管理第第一(dìyī)責(zé)任人，負(fù)責(zé)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與患者安安全管理方案案，定期專題題研究醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量和安全管管理工作，科科主任全面負(fù)負(fù)責(zé)科室質(zhì)量量管理工作，，履行科室質(zhì)質(zhì)量管理第一一(dìyī)責(zé)任人的管理理職責(zé)第十六頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。二、醫(yī)療質(zhì)量量(zhìliàng)管理與持續(xù)改改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管管理和持續(xù)改改進(jìn)方案，并并組織(zǔzhīī)實(shí)施有醫(yī)療質(zhì)量管管理和持續(xù)改改進(jìn)實(shí)施方案案及相配套制制度、考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、考核辦辦法、質(zhì)量指指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重重點(diǎn)部門管理理標(biāo)準(zhǔn)與措施施第十七頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量量管理制度，，重點(diǎn)是核心心制度4.2.2.3有臨床技術(shù)操操作規(guī)范和臨臨床診療指南南4.2.3堅(jiān)持(jiānchí)“嚴(yán)格要求、、嚴(yán)密組織、、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度””，強(qiáng)化“基基礎(chǔ)理論、基基本知識(shí)、基基本技能”培培訓(xùn)與考核二、醫(yī)療質(zhì)量量(zhìliàng)管理與持續(xù)改改進(jìn)第十八頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。4.2.4建立醫(yī)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)(fēēngxiǎn)防范確確?；蓟颊甙舶踩牡臋C(jī)制制，按按規(guī)定定報(bào)告告醫(yī)療療安全全（不不良））事件件與隱隱患缺缺陷，，不隱隱瞞和和漏報(bào)報(bào)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)識(shí)別、、評(píng)估估、分分析、、處理理和監(jiān)監(jiān)控不良事事件主主動(dòng)報(bào)報(bào)告落實(shí)患者安安全目目標(biāo)相關(guān)知知識(shí)、、技能能的教教育與與培訓(xùn)訓(xùn)二、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)第十九九頁(yè)，，共五五十八八頁(yè)。。4.3.5.1實(shí)行高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技術(shù)術(shù)操作作的衛(wèi)衛(wèi)生(wèèishēēng)技術(shù)人人員授授權(quán)制制度。。（★★重點(diǎn)點(diǎn)）4.3.5.2建立相相應(yīng)的的資格格許可可授權(quán)權(quán)程序序及考考評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，對(duì)資資格許許可授授權(quán)實(shí)實(shí)施動(dòng)動(dòng)態(tài)管管理。。（★★重點(diǎn)點(diǎn)）三、、醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)(jììshùù)管理理第二二十十頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。建立立臨臨床床路路徑徑統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)(tǒǒngjìì)工作作制制度度，，定定期期對(duì)對(duì)進(jìn)進(jìn)入入臨臨床床路路徑徑患患者者進(jìn)進(jìn)行行平平均均住住院院日日、、住住院院費(fèi)費(fèi)用用、、藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用、、非非預(yù)預(yù)期期再再手手術(shù)術(shù)率率、、并并發(fā)發(fā)癥癥與與合合并并癥癥、、死死亡亡率率等等指指標(biāo)標(biāo)的的統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)(tǒǒngjìì)分析析4.4.6制定定相相關(guān)關(guān)的的制制度度與與程程序序保保障障衛(wèi)衛(wèi)生生部部文文件件規(guī)規(guī)定定上上報(bào)報(bào)的的單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)信信息息，，做到正正確確、、可可靠靠、、及及時(shí)時(shí)四、、臨臨床床路路徑徑(lùùjììng)與單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)第二二十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。為出出院院患患者者提提供供規(guī)規(guī)范范的的出出院院醫(yī)醫(yī)囑囑和和康康復(fù)復(fù)指指導(dǎo)導(dǎo)(zhǐǐdǎǎo)意見見對(duì)各各臨臨床床科科室室出出院院患患者者平平均均住住院院日日有有明明確確的的要要求求五、、住住院院診診療療(zhěěnliááo)管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)第二二十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。六、、手手術(shù)術(shù)(shǒǒushùù)治療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.6.1.1有手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師資資格格分分級(jí)級(jí)授授權(quán)權(quán)管管理理制制度度與與規(guī)規(guī)范范性性文文件件4.6.7.2手術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估估(píínɡɡɡɡūū)和預(yù)預(yù)防防措措施施到到位位第二二十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。七、、麻麻醉醉管管理理(guǎǎnlǐǐ)與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)有麻麻醉醉復(fù)復(fù)蘇蘇室室患患者者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入(zhuǎǎnrùù)、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與與流流程程（（★★重重點(diǎn)點(diǎn)））建立立麻麻醉醉科科與與輸輸血血科科的的有有效效溝溝通通，，積積極極開開展展自自體體輸輸血血，，嚴(yán)嚴(yán)格格掌掌握握術(shù)術(shù)中中輸輸血血適適應(yīng)應(yīng)證證，，合合理理、、安安全全輸輸血血第二二十十四四頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。八、、急急診診科科管管理理(guǎǎnlǐǐ)與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)加強(qiáng)強(qiáng)急急診診檢檢診診、、分分診診，，及及時(shí)時(shí)救救治治(jiùùzhìì)急危重癥患者者，有效分流流非急危重癥癥患者4.8.4.3有保證相關(guān)人人員及時(shí)參加加急診搶救和和會(huì)診的相關(guān)關(guān)制度。其他他科室接到急急診科會(huì)診申申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間間內(nèi)進(jìn)行急診診會(huì)診（★重重點(diǎn)）第二十五頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。九、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科管理與持持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科布布局、設(shè)備設(shè)設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建建設(shè)與管理指指南(zhǐnáán)（試行）》的基本要求（（★重點(diǎn)）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科科工作制度、、崗位職責(zé)和和技術(shù)規(guī)范、、操作規(guī)程。。重癥監(jiān)護(hù)患患者入住、出出科符合指征征，實(shí)行“危危重程度評(píng)分分”（★重重點(diǎn)）第二十六頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。十、感染性疾疾病(jíbìng)管理與持續(xù)改改進(jìn)落實(shí)預(yù)檢分診診制度，實(shí)行行首診負(fù)責(zé)制制，及時(shí)報(bào)告告疫情，規(guī)范范接診和治療療傳染病患者者(huànzhě)4.10.5.1定期對(duì)全體工工作人員進(jìn)行行傳染病防治治知識(shí)和技能能的培訓(xùn)與傳傳染病處置演演練第二十七頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。十一、中醫(yī)管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)中醫(yī)科設(shè)置符符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)臨床科室基基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要要求醫(yī)院根據(jù)(gēnjùù)醫(yī)療資源情況況設(shè)置中藥房房與中藥煎藥藥室，應(yīng)當(dāng)符符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥藥煎藥室管理理規(guī)范》等法規(guī)的要求求第二十八頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。十二、康復(fù)治治療管理與持持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)進(jìn)行康復(fù)治療療必要性的評(píng)評(píng)估(pínɡɡɡū)，并給予規(guī)范范指導(dǎo)功能康復(fù)的過過程與訓(xùn)練的的效果有記錄錄，康復(fù)治療療訓(xùn)練的人員員具備相應(yīng)的的資質(zhì)評(píng)估康復(fù)治療療的效果第二十九頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。十三、疼痛治治療(zhìliáo)管理與持續(xù)改改進(jìn)依據(jù)服務(wù)范圍圍，建立疼痛痛評(píng)估、療效效評(píng)估與追蹤蹤隨訪等相關(guān)關(guān)制度，規(guī)范范開展診療活活動(dòng)依據(jù)服務(wù)的范范圍，為患者者提供疼痛知知識(shí)教育，履履行知情同意意手續(xù)有疼痛治療常常見并發(fā)癥的的預(yù)防規(guī)范與與風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)防范程序，有有相關(guān)培訓(xùn)教教育第三十頁(yè)，共共五十八頁(yè)。。十四、精神科科疾病的管理理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)為精神殘障者者其他軀體疾疾患提供多科科聯(lián)合診療服服務(wù)，有常見見并發(fā)癥的預(yù)預(yù)防(yùfáng)規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防防范流程，有有相關(guān)培訓(xùn)教教育為精神殘障者者提供出院康康復(fù)指導(dǎo)與隨隨訪第三十一頁(yè)，，共五十八頁(yè)頁(yè)。十五、藥事和和藥物使用管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)加強(qiáng)藥劑管理理，規(guī)范采購(gòu)購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)調(diào)劑，有效控控制藥品質(zhì)量量，保障藥品品供應(yīng)4.15.3執(zhí)行《處方管理辦辦法》，開展處方方點(diǎn)評(píng)，促促進(jìn)合理用用藥抗菌藥物管管理有適當(dāng)當(dāng)?shù)慕M織，，并制定章章程，明確確職責(zé)，對(duì)對(duì)抗菌藥物物的不合理理使用有檢檢查、干預(yù)預(yù)和改進(jìn)(gǎijìn)措施（★重重點(diǎn)）第三十二頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。實(shí)施藥品不不良反應(yīng)和和用藥錯(cuò)誤誤報(bào)告制度度，建立有有效的藥害害事件調(diào)查查、處理程程序（★重重點(diǎn)）配備臨床藥藥師，參與與(cānyù)臨床藥物治治療，提供供用藥咨詢?cè)兎?wù)，促促進(jìn)合理用用藥十五、藥事事和藥物(yàowù)使用管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)第三十三頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十六、臨床床檢驗(yàn)(jiǎnyàn)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)(jiǎnyàn)項(xiàng)目滿足臨臨床需要急診檢驗(yàn)服服務(wù)危急值報(bào)告告制度新項(xiàng)目審批批第三十四頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十六、臨床床(línchuáánɡ)檢驗(yàn)管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)實(shí)驗(yàn)室安全全生物安全分分區(qū)合理，，有明確的的實(shí)驗(yàn)室生生物安全等等級(jí)標(biāo)志充分的安全全防護(hù)(fánghù)設(shè)施消防安全職業(yè)暴露后后應(yīng)急預(yù)案案消毒措施廢棄物、廢廢水的處置置化學(xué)危險(xiǎn)品品第三十五頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十六、臨床床(línchuáánɡ)檢驗(yàn)管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告及及時(shí)、準(zhǔn)確確、規(guī)范，，嚴(yán)格審核核(shěnhé)制度檢驗(yàn)與臨床床的科間協(xié)協(xié)調(diào)會(huì)議制制度POCT項(xiàng)目LIS系統(tǒng)第三十六頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十七、病理理(bìnglǐ)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.17.1.1病理科應(yīng)具具有與其功功能和任務(wù)務(wù)相適應(yīng)的的服務(wù)項(xiàng)目目有醫(yī)院感染染控制與環(huán)環(huán)境安全管管理程序與與措施，遵遵照實(shí)施并并記錄。環(huán)環(huán)境保護(hù)(huánjìngbǎohù)及人員職業(yè)業(yè)安全防護(hù)護(hù)符合規(guī)定定及時(shí)提供規(guī)規(guī)范的病理理診斷報(bào)告告，有嚴(yán)格格審核制度度第三十七頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十八、醫(yī)學(xué)學(xué)影像管理理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)建立規(guī)章制制度，落實(shí)實(shí)崗位職責(zé)責(zé)，執(zhí)行技技術(shù)操作規(guī)規(guī)范，提供供規(guī)范服務(wù)務(wù)，保護(hù)患患者隱私，，實(shí)行質(zhì)量量控制，定定期進(jìn)行圖圖像質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)提供規(guī)范的的醫(yī)學(xué)影像像診斷報(bào)告告，有審核核制度(zhìdù)，有疑難病病例分析與與讀片制度度(zhìdù)和重點(diǎn)病例例隨訪與反反饋制度(zhìdù)第三十八頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。十九、輸血血管理與持持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.19.3.1嚴(yán)格掌握輸輸血適應(yīng)證證，做到科科學(xué)、合理理用血開展輸血質(zhì)質(zhì)量全程監(jiān)監(jiān)控，制訂訂、實(shí)施控控制(kòngzhì)輸血感染的的方案，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行輸輸血技術(shù)操操作規(guī)范第三十九頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。二十、醫(yī)院(yīyuàn)感染管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)參考資料《醫(yī)院感染管管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)規(guī)范》《醫(yī)院消毒(xiāodú)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供供應(yīng)中心清清洗消毒及及滅菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)范范》《醫(yī)院消毒供供應(yīng)中心清清洗消毒及及滅菌效果果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《醫(yī)院隔離技技術(shù)規(guī)范》第四十頁(yè)，，共五十八八頁(yè)。醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.20.1有醫(yī)院感染染管理組織織，與醫(yī)院院功能和任任務(wù)及臨床床工作相匹匹配部門、委員員會(huì)、科室室有相應(yīng)的規(guī)規(guī)章制度，，將醫(yī)院感感染的預(yù)防防(yùfááng)與控制貫徹徹于所有醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中中第四十一頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。醫(yī)院(yīyuàn)感染管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.20.3監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)人群與高高危險(xiǎn)因素素，采用監(jiān)監(jiān)控指標(biāo)管管理，控制制并降低醫(yī)醫(yī)院感染風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)測(cè)全院綜合性性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴暴發(fā)報(bào)告(bàogào)流程與處置置預(yù)案第四十二頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。醫(yī)院感染管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)執(zhí)行手衛(wèi)生生規(guī)范，實(shí)實(shí)施依從性性監(jiān)管與改改進(jìn)活動(dòng)手衛(wèi)生知識(shí)識(shí)知曉率100%洗手方法正正確率≥95%檢查(jiǎnchá)方法：明查查、暗訪第四十三頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。醫(yī)院感染(gǎnrǎn)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)應(yīng)用感染管管理信息與與指標(biāo)，指指導(dǎo)臨床合合理使用抗抗菌藥物細(xì)菌(xìjūūn)耐藥監(jiān)測(cè)及及預(yù)警機(jī)制制圍術(shù)期抗菌菌藥物規(guī)范范使用第四十四頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。醫(yī)院感染管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)消毒(xiāodú)隔離工作符符合要求重點(diǎn)部門、、重點(diǎn)部位位重癥醫(yī)學(xué)科科、新生兒兒病房、產(chǎn)產(chǎn)房、手術(shù)術(shù)室、導(dǎo)管管(dǎoguǎn)室、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡室室、、感感染染性性疾疾病病科科、、口口腔腔科科、、消消毒毒供供應(yīng)應(yīng)中中心心第四四十十五五頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。醫(yī)院院感感染染管管理理與與持持續(xù)續(xù)(chí醫(yī)院院感感染染監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)(jiāāncèè)指標(biāo)標(biāo)體體系系有監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)信信息息收收集集與與反反饋饋渠渠道道，，保保證證信信息息質(zhì)質(zhì)量量，，保保存存原原始始記記錄錄文文件件定期期對(duì)對(duì)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)信信息息進(jìn)進(jìn)行行分分析析討討論論、、持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)信息息上上報(bào)報(bào)第四四十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十八八頁(yè)頁(yè)。。依法法取取得得相相應(yīng)應(yīng)診診療療科科目目及及人人員員的的執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)資資質(zhì)質(zhì)(zīzhì)介入診療療應(yīng)急預(yù)預(yù)案與工工作流程程大型儀器器設(shè)備保保養(yǎng)、維維護(hù)、維維修記錄錄完整醫(yī)師、醫(yī)醫(yī)技和護(hù)護(hù)理人員員經(jīng)介入入治療專專業(yè)技術(shù)術(shù)培訓(xùn)合合格有介入診診療醫(yī)師師資質(zhì)的的授權(quán)管管理二十一、、介入診診療管理理與持續(xù)續(xù)(chííxù)改進(jìn)第四十七七頁(yè)，共共五十八八頁(yè)。介入診療療管理(guǎǎnlǐǐ)與持續(xù)改改進(jìn)掌握介入入診療技技術(shù)的適適應(yīng)證和和禁忌癥癥，履行行(lǚxíng)知情同意意有介入診診療器材材登記制制度，器器材來源源可追溯溯環(huán)境保護(hù)護(hù)及工作作人員職職業(yè)健康康防護(hù)符符合規(guī)定定第四十八八頁(yè)，共共五十八八頁(yè)。二十二、、血液凈凈化管理理(guǎǎnlǐǐ)與持續(xù)參考資資料《血液透透析室室基本本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《血液凈凈化標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)規(guī)程（（2010版）》《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)血血液透透析管管理規(guī)規(guī)范》《醫(yī)療(yīīliáo)廢物管管理?xiàng)l條例》《血液透透析器器復(fù)用用操作作規(guī)范范》第四十十九頁(yè)頁(yè)，共共五十十八頁(yè)頁(yè)。血液凈凈化管管理與與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)分區(qū)布布局、、設(shè)施施設(shè)備備符合合相關(guān)關(guān)規(guī)定定血液(xuèyè)透析機(jī)機(jī)與水水處理理設(shè)備備符合合要求求透析液液的配配制符符合要要求，，透析析用水水化學(xué)學(xué)污染染物、、透析析液細(xì)細(xì)菌及及內(nèi)毒毒素檢檢測(cè)達(dá)達(dá)標(biāo)第五十頁(yè)，，共五十八八頁(yè)。二十三、臨臨床營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)開展臨床營(yíng)營(yíng)養(yǎng)工作(gōngzuò)住院患者的的各類膳食食的適應(yīng)證證和膳食應(yīng)應(yīng)用原則醫(yī)師膳食醫(yī)醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定定期查房，，參與臨床床病歷討論論,完成重重點(diǎn)患者營(yíng)營(yíng)養(yǎng)病歷記記錄對(duì)住院患者者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)評(píng)估，接接受特殊、、疑難、危危重及大手手術(shù)患者的的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診診第五十一頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)管管理與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩篩查提供各類營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患患者的營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持方案案營(yíng)養(yǎng)與健康康宣傳教育育服務(wù)出院時(shí)提供供膳食營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)指導(dǎo)住院患者治治療膳食就就餐(jiùcān)率≥80%以上第五十二頁(yè)頁(yè)，共五十十八頁(yè)。二十