外科學第5講 小腸疾病

小腸疾病1重點腸梗阻病因和分類腸梗阻病理腸梗阻病理生理腸梗阻臨床表現(xiàn)各類腸梗阻的診斷各類腸梗阻的手術適應癥和處理原則短腸綜合征的病理生理和臨床表現(xiàn)2

一、解剖和生理概要3一、小腸的解剖小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分，十二指腸起自胃幽門，回腸末端連接盲腸，并具有回盲瓣。在正常人體內(nèi)成人全長約3-5.5m。?

血供空腸和回腸血液供應來自腸系膜上動脈。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。45678二、小腸的生理小腸是食物消化和吸收的主要部位小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液、多種胃腸激素如腸促胰泌素、腸高糖素、生長抑素、腸抑胃肽、胃動素、膽囊收縮素、血管活性腸多膚、胃泌素、腦啡膚、神經(jīng)降壓素等。?

免疫功能腸固有層的漿細胞分泌IgA、IgM、IgE和IgG等多種免疫球蛋白，主要是IgA，以分泌性IgA(sIgA)出現(xiàn)。9

二、腸炎性疾病10腸炎性疾病

1、腸結核

2、傷寒腸穿孔

3、克羅恩病

4、急性出血性腸炎11一、腸結核概念：是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。外科所見的的腸結核多為因病變引起的腸狹窄、炎性腫塊和腸穿孔而需要手術治療的病人。病因病理：腸結核多繼發(fā)于肺結核，好發(fā)部位為回腸末端及回盲部。在病理形態(tài)上可表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩種。前者多位于回腸末端，后者多局限在回盲部。12一、腸結核臨床表現(xiàn)：多見于20-40歲青年及中年。常有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗、食欲不振等結核病的全身癥狀。潰瘍性腸結核的主要癥狀為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，以右下腹及臍周明顯。腹瀉便稀多見。一般不帶粘液和膿血。引起腸管狹窄時表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀。發(fā)生慢性穿孔時，常形成腹腔局限膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛加重和腹部出現(xiàn)明顯壓痛的腫塊，膿腫穿破腹壁便形成腸外瘺。13一、腸結核診斷：根據(jù)臨床變現(xiàn)+肺部或其他部位有結核病灶的青壯年病人，應考慮該病可能。

X線鋇餐或鋇劑灌腸纖維結腸鏡檢查+活檢糞便濃縮找結核桿菌陽性有診斷意義。14一、腸結核治療：主要采用內(nèi)科抗結核治療和支持療法。外科手術的適應癥：并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸瘺；不能控制的腸道大出血。手術前原則上應先進行一段抗結核治療和全身支持療法。15一、腸結核一般手術治療的原則：1、小腸結核應切除病變腸段作端端吻合術。如為多發(fā)性病變，可做分段切除吻合，但應避免做廣泛切除、以保留足夠長度的小腸。2、回盲部結核應作右半結腸切除及回腸結腸端端吻合術。如病變固定切除有困難，可在病變腸段的近側切斷回腸，將遠斷端閉合，近斷端與橫結腸作端側吻合，以解決梗阻，待以后二期手術切除病變腸段，應避免單純的短路手術。3、急性穿孔時應急診剖腹，根據(jù)病人全身及局部情況，進行病變腸切除術或腹腔引流術。慢性腸穿孔形成的局限性膿腫宜行膿腫切開引流術，二期處理形成的瘺管。4、腸外瘺要根據(jù)病變部位，按一般治療腸瘺的原則，維持水電解質平衡及營養(yǎng)狀況，更換敷料保護瘺口周圍皮膚，最后多需切除病變腸段才能治愈。術后都要繼續(xù)抗結核及全身支持治療。16二、傷寒腸穿孔多位于回腸末端臨床表現(xiàn)：確診為傷寒病的病人突然出現(xiàn)腹膜炎癥狀。注意：1、對病情嚴重、神志不清的病人，要認真觀察，反復檢查比較腹部體征；

2、對傷寒病癥狀輕微和不典型的病人，應結合季節(jié)和傷寒流行動態(tài)，詳細詢問病史和急腹癥病人鑒別。17二、傷寒腸穿孔治療：及時手術治療。右下腹部切口，原則是施行穿孔縫合術。穿孔過大時，可作近端回腸插管造口。腹腔內(nèi)放置引流。一般不作腸切除術。術后應采用抗菌藥物及加強支持療法。18三、克羅恩病可發(fā)生于胃腸道的任何部分，最多見于回腸末端，以年輕者居多，女性多于男性。臨床表現(xiàn)：起病緩慢，腹瀉、腹痛、低熱、體重下降。治療：一般采用內(nèi)科治療。手術治療：梗阻狹窄、穿孔膿腫、腸瘺出血。19四、急性出血性腸炎好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要位于空腸或回腸，甚至整個小腸。病變腸管呈節(jié)段性腸壁充血、水腫、炎性細胞浸潤、廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。診斷：夏秋季+不潔飲食史+兒童和青少年+臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：急性腹痛、腥臭血便等，腹部檢查有腹脹、腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱。出現(xiàn)腸壞死時全身中毒癥狀、腹膜炎及腸梗阻癥狀加重，并出現(xiàn)休克。20四、急性出血性腸炎治療：一般采用非手術治療。包括禁食、胃腸減壓，全身支持療法，糾正水、電解質紊亂，抗休克，應用廣譜抗生素、甲硝唑控制腸道細菌的生長。手術適應癥：1、有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸道壞死或穿孔；2、不能控制的腸道大出血；3、有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術治療不能緩解，反而加重。手術方法：無壞死、穿孔或出血，行腸系膜封閉。有壞死、穿孔或出血，行腸段切除術，或切除病變嚴重腸段作腸造口術，以后二期吻合。21三、腸梗阻22

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導致全身性病理改變，嚴重時可危機病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。23

腸梗阻的分類(一)按梗阻發(fā)生的原因分類機械性動力性血運性(二)按腸壁血運有無障礙分類單純性絞窄性(三)按梗阻部位分類高位小腸低位小腸結腸梗阻(四)按梗阻程度分類完全性不完全性24（一）按梗阻發(fā)生的原因分類機械性：由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙，可見：1、腸腔堵塞；2、腸管受壓；3、腸壁病變。動力性：由神經(jīng)抑制或毒素刺激所致，見于急性慢性腹膜炎，腹部大手術，腹膜后血腫或感染引起血運性：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成導致血運障礙，發(fā)生腸麻痹引起梗阻。25（二）按腸壁血運有無障礙分類單純性：腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運障礙。絞窄性：梗阻伴有腸管血運障礙。（三）按梗阻部位分類高位梗阻：空腸上段。低位梗阻：回腸末端和結腸。26（四）按梗阻程度分類完全性不完全性（五）按梗阻發(fā)生快慢分類急性腸梗阻慢性腸梗阻（六）閉袢性腸梗阻：一段腸管兩端完全堵塞。如腸扭轉、結腸腫瘤等。27

腸梗阻時全身性病理生理改變，主要由于腸膨脹、液體的喪失、毒素吸收、感染。28腸梗阻的病理生理29局部變化（腸管方面）1、梗阻以上腸蠕動增強，停止進食而失水，大量嘔吐丟失消化液。克服梗阻。2、梗阻以上部位積氣、積液→腸管擴張，梗阻以下塌陷或積存少量糞便→腸壁膨脹，腸壁變薄、血運受阻→血漿滲出。慢性者腸壁代償性肥厚。3、絞窄性腸梗阻則血漿和全血丟失。4、腸壁通透性增加，腸內(nèi)容及細菌外滲→腹膜炎。5、腸壞死、腸穿孔、腹膜炎。30腸膨脹31全身的變化（體液喪失）32333435診斷思路1.是否腸梗阻？什么性質?

是機械性還是麻痹性？是單純性還是絞窄性？是完全性還是不完全性的？

2.是什么部位？

3.是什么原因？36是否腸梗阻？臨床表現(xiàn):四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或蠕動波，腸鳴音亢進或減弱消失等37臨床表現(xiàn):”痛、吐、脹、閉”。腹痛：機械性陣發(fā)性絞痛麻痹性中度彌漫性脹痛血運性中腹部或中背部持續(xù)劇痛絞窄性持續(xù)劇痛，彌漫或局限§臨床表現(xiàn)38§臨床表現(xiàn)嘔吐：早期呈反射性，為胃內(nèi)容物機械性高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為糞樣結腸梗阻,遲而少，糞樣麻痹性嘔吐晚而輕血運性或絞窄性劇烈持續(xù)，可為棕褐血性39腹脹：與梗阻程度及部位相關機械性高位梗阻不明顯，有時可見胃型低位梗阻時明顯遍及全腹麻痹性早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹腸扭轉等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻對稱§臨床表現(xiàn)40肛門停止排氣排便：高位梗阻：早期可有梗阻以下殘存糞便、氣體排出絞窄性:可排出血性粘液樣便§臨床表現(xiàn)41腹部體征：視機械性：可見腸型及腸蠕動波腸扭轉：可見腹脹不對稱麻痹性：腹脹均勻對稱觸單純性：可有輕壓痛，無腹膜刺激征絞窄性：可有固定壓痛或壓痛性包塊，有腹膜刺激征§體格檢查42腹部體征：叩鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時，可有移動性濁音聽機械性：腸鳴音高亢，有氣過水聲或金屬音麻痹性：腸鳴音減弱或消失§體格檢查43全身表現(xiàn)：單純腸梗阻早期多無明顯全身改變。梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水、感染中毒表現(xiàn)。嚴重時可發(fā)生休克?！祗w格檢查44血常規(guī):單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細胞↑、中性粒細胞比例↑（多見于絞窄性梗阻性腸梗阻）血生化:缺水：血紅蛋白值、血細胞比容升高。水、電解質鉀和酸堿失衡尿常規(guī):血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便:腸血運障礙時，可含大量紅細胞或潛血陽性§輔助檢查45小腸梗阻－X線站立位時見小腸“階梯樣”液平。平臥位時見積氣腸管進入盆腔?！燧o助檢查46結腸梗阻—CT平掃見結腸腸腔擴張及結腸內(nèi)氣液平47

腸套疊

乙狀結腸扭轉空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形48

麻痹性腸梗阻

X線平片：見小腸、結腸均脹氣明顯。49

絞窄性腸梗阻

X線平片：見孤立性腸襻50§診斷1.是否腸梗阻:癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部體征影像學檢查實驗室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結石,消化性潰瘍等512.機械性或動力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術,炎癥,脊髓損傷§診斷52§診斷3.單純性或絞窄性腸梗阻:

以下情況應考慮絞窄性腸梗阻：腹痛發(fā)作急劇,持續(xù)性劇痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克腹膜炎體征及全身表現(xiàn)腹部局部隆起有壓痛的腫塊嘔吐早而頻繁,嘔吐物、肛門排出血性物

X線見孤立脹大腸袢

534.高位或低位腸梗阻:

高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物低位小腸梗阻X線示擴張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列低位結腸梗阻則梗阻近端結腸擴展、充氣§診斷545.完全或不完全腸梗阻:

完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯,肛門完全停止排便排氣。不完全梗阻則癥狀相對較輕，肛門可有少量排氣排便?！煸\斷556.腸梗阻原因:粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等§診斷56應循照年齡、病史、體檢方面的規(guī)律：一、年齡：1、新生兒以先天性腸道畸形多見；2、腸套疊以2歲以內(nèi)小兒多見，嵌頓疝亦有一定的發(fā)生率；3、三歲以上者以蛔蟲性腸梗阻多見。4、青壯年以腸粘連、絞窄性腹外疝、小腸扭轉多見。5、老年人以腫瘤、乙狀結腸扭轉、糞石性性腸梗阻多見。57二、病史1、既往有腹部手術史、創(chuàng)傷、感染多見于粘連性腸梗阻。2、肺結核者以結核性腹膜炎或腸結核多見。3、心血管疾病的老年人腸系膜血管病變應考慮。4、多次排出蛔蟲應以蛔蟲性腸梗阻多見。5、有疝病史應考慮有嵌頓的可能。三、體檢：注意有無疝氣腹部情況。58腸梗阻的治療腸梗阻的治療原則：1、糾正全身生理紊亂2、解除梗阻59基礎療法：1、胃腸減壓、禁食：可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。2、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，根據(jù)丟失量積極補液。3、防止感染和中毒，應用抗生素。60解決梗阻：一、手術療法：1、手術治療的適應癥：絞窄性腸梗阻腫瘤性腸梗阻先天性腸道畸形腸梗阻非手術治療無效的腸梗阻（12-24小時）2、手術的原則和目的在最短的時間內(nèi)，以最簡單的方法解決梗阻，恢復腸腔的暢通。613、小腸梗阻A、手術方法：1）單純小腸梗阻應解決直接解除梗阻的原因，有腸粘連松解術、腸切開取出異物、腸套疊或扭轉復位等。2）腸切除術3）短路手術4）腸造口或腸外置術62B、正確判斷腸管生機，如在解除梗阻以后有以下表現(xiàn)者，說明腸管已失去生機，需行腸切除術。1）腸壁已呈灰色并塌陷；2）腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；3）相應的腸系膜終末小動脈無搏動。634、結腸梗阻A、結腸梗阻的特點：1)由于回盲瓣的作用結腸完全性梗阻時多為閉襻性梗阻；2)腸腔壓力高，血運不豐富，易引起腸壁血運障礙；3)結腸細菌多。B、結腸梗阻手術原則：1）梗阻近側造口；2）腸壞死造口，雙口造瘺。64二、非手術療法：適應征：單純性粘連性腸梗阻；麻痹性、痙攣性腸梗阻；蛔蟲、糞塊性腸梗阻；結核等炎癥引起的不全性腸梗阻；腸套疊的早期。在治療期間，應密切的觀察，如癥狀、體征不見好轉或反加重者，應立即手術治療65

粘連性腸梗阻66

是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，最為常見。一、病因及病理：（一）先天性：發(fā)育的異常和胎糞性腹膜炎；（二）后天性：多見手術以后，常見的類型有：671、腸襻間緊密粘連成團或固定于腹壁；2、腸管粘連牽折成角；3、腸管套入粘連帶構成的環(huán)；4、粘連帶壓迫；5、腸管以粘連處為支點發(fā)生扭轉。廣泛粘連所引起的腸梗阻多為單純性和不全性，而局限性粘連帶往往引起腸扭轉、內(nèi)疝等閉襻性絞窄性腸梗阻。6869二、診斷：1、病史中有腹腔手術史、創(chuàng)傷史、感染史；2、有機械性腸梗阻四大表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣；3、X線片：階梯狀液平等。70三、治療：治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性腸梗阻，是完全性還是不完全性腸梗阻。（一）非手術治療：適應于單純性、不全性腸梗阻，特別是廣泛性粘連者。71（二）手術治療：

A、適應于

1、非手術治療無效者；

2、疑有絞窄性腸梗阻；

3、反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻。

B、手術方法：

1、粘連松解術

2、Nobel術：小腸折疊排列術；

3、腸切除術：對緊密粘連成團，難以切除者；

4、捷徑手術。72

蛔蟲性腸梗阻73

因蛔蟲結聚成團并引起局部腸管痙攣而致的腸腔堵塞，其特點有：1、多見于2-10歲兒童；2、有便蛔蟲或嘔吐蛔蟲史；3、臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐；4、可以捫及變形、復位的條索狀腫塊，腹脹不明顯，腹軟，腸鳴音可亢進；5、X線可見成團的蛔蟲影。

74治療：（一）非手術方法較好：

1、禁食、輸液、解痙；

2、口服生植物油；

3、驅蛔蟲藥、中藥驅蟲湯、氧氣驅蛔蟲。（二）非手術無效或并發(fā)腸扭轉、腹膜刺激征時應手術治療：將蛔蟲推入結腸內(nèi)；切開取蟲。75

腸扭轉76腸扭轉：致某段腸襻沿其系膜長軸旋轉而造成的腸腔梗阻。多見于小腸，其次為乙狀結腸。小腸和乙狀結腸扭轉的特點是絞窄性腸梗阻，以順時針扭轉多見，腸襻旋轉180°以下時不稱為扭轉。7778一、病因：1、腸襻和其系膜的長度比腸襻兩端根部間的距離長，致其活動度大，而易發(fā)生扭轉。2、腸管本身的重力增加使腸管位置改變，發(fā)生扭轉。3、體位姿勢的突然改變。79二、臨床表現(xiàn)：（一）小腸扭轉：1、多發(fā)于男性，青年；2、突然發(fā)病，有劇烈腸絞痛或飽食后彎腰劇烈活動史；3、以往無明顯急、慢性腹痛史及腹部手術史；4、有機械性腸梗阻的臨床特征，但嘔吐頻繁，腹脹不顯著；5、腹痛不敢平臥，取胸膝臥位或卷曲側臥位；6、X線閉襻性腸梗阻特點：倒U型排列，空—回腸倒置，脊柱左突、側彎等，多種形態(tài)的小跨度卷曲腸襻。80（二）乙狀結腸梗阻：1、多見于老年人；2、習慣性便秘，多次腹痛發(fā)作而排便排氣后消失史；3、發(fā)病緩慢，腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯；。4、直腸指檢陰性；5、低壓鹽水灌腸＜500ml；6、鋇灌在扭轉部位受阻，尖端呈錐形或鳥嘴形。8182三、治療立即手術治療1、腸扭轉復位術：

A、將扭轉的腸襻按其扭轉的相反方向回轉復位。

B、預防復發(fā)：如為移動性盲腸引起的盲腸扭轉，可將其固定于側腹壁；過長的乙狀結腸可將其平行折疊，固定于降結腸內(nèi)側，也可行二期手術將過長的乙狀結腸切除吻合。2、腸切除術：適用于已有腸壞死的病例，小腸應作一期切除吻合，乙狀結腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造口術，以后再二期手術作腸吻合術。83非手術治療：

早期乙狀結腸扭轉，可在乙狀結腸鏡明視下，將肛管通過扭轉部進行減壓，并將肛管保留2-3日。但這些非手術療法。必須在嚴密的觀察下進行。一旦懷疑有腸絞窄。必須及時改行手術治療。84

腸套疊85定義：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊。病因：1、腸管解剖特點（盲腸活動度過大）；2、病理因素（如腸息肉、腫瘤）；3、腸功能失調(diào)、蠕動異常。8687分類1、原發(fā)性：多見于嬰兒腸套疊，腸蠕動功能紊亂和環(huán)狀肌持續(xù)痙攣→痙攣腸管被套入到相鄰的遠側腸段內(nèi)。2、繼發(fā)性：多發(fā)于成年人，由于腸壁或腸腔內(nèi)有病變而誘發(fā)如腸息肉腫瘤憩室等。88病理：1、（1）單套疊：腸管一段進入遠側腸腔中。（2）復套疊：單套疊的腸管再套入相鄰的遠側腸管。2、（1）小腸套疊：小腸套入小腸，回—回型。（2）結腸套疊：結腸套入結腸，結—結型（3）回結腸套疊：回盲腸型、回結腸型。3、套入腸管分成：鞘部：套疊的外面腸管。套入部：進入腸管內(nèi)的部分。899091。臨床表現(xiàn)及診斷：

典型的表現(xiàn)為腹痛嘔吐、粘液血便和腹部腫塊三大癥狀：1、腹痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧；2、粘液血便：果醬樣便；3、嘔吐：腹痛發(fā)作后出現(xiàn)，嘔吐頻繁，吐奶、食物。4、腹部腫塊：臍右上腹可以捫及臘腸樣腫塊右下腹有空虛感，晚期可以出現(xiàn)腹部膨脹和腹膜刺激征。5、直腸指檢：指套有粘液及血。6、鋇灌腸攝片：鋇劑在套疊部位末端受阻見杯口狀陰影。92

腸套疊空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變93腸套疊的治療：1、空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸復位法：適應征：發(fā)病在48小時以內(nèi)，患兒精神良好，無腹膜炎征象及休克。

復位以后嚴密觀察，癥狀完全解除，方可以判斷復位成功。942、手術治療（1）手術適應征成人腸套疊：成人腸套疊多有引起套疊的病理因素，一般主張手術為宜。小兒腸套疊疑是腸壞死/復位失敗者，灌腸復位失敗或療效不肯定，以及腸管有壞死可疑者。（2）手術方法：腸套疊復位術腸切除術：有腸壞死時。腸外置造口術：見于情況不好，二期手術。95小兒腸套疊與成人腸套疊診斷與處理異同96一、小兒腸套疊：三大癥狀：腹痛、血便、腫物。1、80%發(fā)生于2歲以內(nèi)的小兒；2、腹痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，伴陣發(fā)性嘔吐。3、血便：果醬色指檢指套血染。4、上腹部有臘腸樣腫塊，光滑，可移動。右下腹空虛感。5、鋇灌在結腸受阻，梗阻部位呈杯狀。6、處理：

①、鋇灌整復：時間短，48小時以內(nèi)，一般情況好，用60-80mmHg壓力。

②、手術：a、開腹整復；b、切除吻合。97二、成人腸套疊：1、多為繼發(fā)性常因腸管本身病變所致；2、多為不全梗阻陣發(fā)性腹痛。3、多可自行復位癥狀較輕。4、血便不常見鋇灌可以診斷。5、應手術治療一并解除原發(fā)因素。98四、腸系膜血管缺血性病變99一、原因：1、腸系膜上動脈栓塞：風心病、細菌性心內(nèi)膜炎伴房顫，主動脈粥樣硬化栓子的脫落。2、腸系膜上動脈血栓形成：在動脈硬化、粥樣變基礎上發(fā)生。3、腸系膜上靜脈血栓形成：繼發(fā)于腹腔感染、腹腔腫瘤、肝硬化等。100二、臨床表現(xiàn)和診斷：§根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質、部位、范圍以及病程進展的緩急有所不同，動脈又較靜脈堵塞急而嚴重?！旒毙阅c系膜上動脈栓塞：是一種絞窄性、動力性腸梗阻。§有人認為劇烈腹痛+無明顯的體征+酸中毒稱為腸系膜血管病變的三聯(lián)征?！炱鸩〖斌E，陣發(fā)性加劇腹痛+三血陽性（嘔吐物、便血、腹穿血性）?！爝x擇性動脈造影意義明顯。101腸系膜上動脈栓塞：1、癥狀與體征分離：即癥狀重、體征輕。2、晚期出現(xiàn)腸壞死、腹腔感染和腹膜炎。3、休克征，T↑，P↑。4、血象很高，常達20.0×109/L。5、有心血管病史可查。6、X線小腸結腸脹氣擴大密度增高。但氣體不多選擇性腹腔造影可證實。102腸系膜上動脈血栓形成：1、多見于老年人，有動脈硬化的病史；2、病程發(fā)展較慢，現(xiàn)有腸系膜上動脈缺血表現(xiàn)，即消化道吸收不良現(xiàn)象；3、病情發(fā)展成血栓形成引起急性完全阻塞時表現(xiàn)同腸系膜上動脈栓塞。103腸系膜上靜脈血栓形成：1、癥狀發(fā)生緩慢，多有消化道吸收障礙的前驅癥狀；2、繼而出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹和腹部壓痛；3、腹穿血性，但嘔血、便血不多見；4、發(fā)熱、WBC↑。104三、治療：1、急性栓塞在腸壞死前可以行栓子取出術。2、動脈血栓形成：腸系膜上動脈—主動脈搭橋術。3、靜脈血栓形成及有腸壞死：腸切除吻合。術后應繼續(xù)抗凝治療105五、短腸綜合征106一、概念：●是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征?！褡畛Ｒ姷牟∫蚴悄c扭轉、腸系膜血管栓塞或血栓形成和crohn病行腸切除術所致。●其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴重營養(yǎng)障礙。107二、病理生理：■營養(yǎng)物質的吸收障礙：食物的消化、吸收過程幾乎均在小腸內(nèi)進行，其中某些營養(yǎng)成分的吸收有其特定的部位，例如鐵、鈣主要在空腸吸收，而膽鹽、膽固醇、維生素B12等則是在回腸吸收。當該段小腸被切除，則相應成分的營養(yǎng)物質的吸收就會受到明顯影響?！鰵埩粜∧c的長度：當50%小腸被切除后可不出現(xiàn)短腸綜合征。若殘留小腸＜100cm，則必定會產(chǎn)生不同程度的消化、吸收功能不良。小腸越短，癥狀就越重。108■切除小腸的部位：切除回腸：后引起的營養(yǎng)障礙比切除空腸更明顯。切除回盲瓣：回盲瓣在消化、吸收過程中具有很重要的作用。既可延緩食糜進入結腸的速度，使其在小腸內(nèi)的消化、吸收更完全，又能阻止結腸內(nèi)細菌的反流，保持小腸內(nèi)的正常內(nèi)環(huán)境。如同，切除后功能障礙更嚴重。109■殘留小腸的代償改變表現(xiàn)1、為小腸粘膜高度增生，絨毛變長、肥大，腸腺陷凹加深，腸管增粗、延長，使吸收面積及收能力增加。2、食物的直接刺激可使小腸代償性增生。代償期約需1-2年，可望有半數(shù)病人完全得到代償，恢復飲食并維持正常營養(yǎng)狀態(tài)。110三、臨床表現(xiàn)：1、水樣腹瀉：多數(shù)病人并不十分嚴重，少數(shù)病人每天排出水量可達2.5—5.0L。2、脫水、血容量下降、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)。3、營養(yǎng)不良癥狀：包括體重減輕、疲乏、肌萎縮、貧血和低血清白蛋白血癥。4、胃酸分泌亢進。5、膽囊結石。6、鈣、鎂缺乏可使神經(jīng)肌肉興奮性增強和手足抽搐。7、泌尿系結石。111四、治療營養(yǎng)支持治療：盡早開始腸外營養(yǎng)，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。酌情給予腸動力抑制藥物。促代償措施：如谷氨酰胺、短鏈脂肪酸、纖維素、生長激素及胰島素樣生長因子。112手術治療：1、小腸移植術

▲是短腸綜合征最徹底的治療方法，但由于移植術后嚴重的排斥反應至今尚難克服，因此目前還無法廣泛用于臨床。2、小腸倒置術及結腸間置術

▲均能延長食物通過腸道的時間，有一定的實用價值，可根據(jù)病人的具體情況選擇使用。

▲盡量避免過多切除小腸，是預防本綜合征發(fā)生的關鍵。113六、小腸腫瘤114

小腸腫瘤發(fā)病率較胃腸道其他部位腫瘤為低，但惡性腫瘤占3/4左右。

小腸腫瘤分類：良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤。惡性：惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類癌等。轉移性腫瘤。115臨床表現(xiàn)：很不典型，常表現(xiàn)為下列一種或幾種。