呼吸科常見操作技術(shù)流程

呼吸科常見操作技術(shù)流程胸腔穿刺技術(shù)適應(yīng)癥：診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具有條件施行胸腔引流術(shù)時氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者應(yīng)進行胸部x線和超聲波檢查，擬定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。器械與藥物準(zhǔn)備穿刺部位選擇：(1)胸腔積液-叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺，現(xiàn)多作B型超聲檢查擬定穿刺點及進針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。(2)氣胸-參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。操作方法：術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推動并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充足，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針。(2)檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。(3)術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。注意事項：（1）術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大體過程，以消除其顧慮，取得配合。對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。（2）嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。（3）穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。（4）不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。（5）穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。（6）局部麻醉應(yīng)充足，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。（7）穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中忽然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。（8）穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反映，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：開放性氣胸，張力性氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者胸腔穿刺術(shù)治療肺無法復(fù)張者需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者剖胸手術(shù)禁忌癥：結(jié)核性膿胸引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管排膿在膿腔最低點操作方法：局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2—3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;側(cè)孔位于胸腔2~3CM.切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;術(shù)后護理觀測：嚴(yán)格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀測玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度，并記錄引流液量，顏色，性狀發(fā)生意外，及時解決：水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。拔管：24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出．病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀測病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。注意事項：引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。胸腔穿刺置管術(shù)（中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺術(shù)）適應(yīng)癥：腫瘤、心衰等因素所致的反復(fù)連續(xù)出現(xiàn)的大量胸水患者且沒有明顯的粘連、包裹或分隔，胸水一兩次主線抽不凈，并且會連續(xù)生成或者需要反復(fù)穿刺沖洗注藥的患者，可以減少穿刺次數(shù)從而減輕患者的痛苦。禁忌癥：病情垂危者；有嚴(yán)重出血傾向者；頑固性咳嗽；(操作前應(yīng)查血常規(guī)、止凝血時間、術(shù)前標(biāo)志物、心電圖)操作環(huán)節(jié)：1.胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無包裹粘連分隔等；2.常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪巾；3.2％利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔；4.持藍空針（y型）沿麻醉點進針至回吸有胸水流出；5.通過藍空針針芯置入導(dǎo)引鋼絲（彎頭朝前）深度彎頭超過藍空針針尖即可，不要過深以免導(dǎo)絲打折，固定導(dǎo)絲不動拔出藍空針；6.沿導(dǎo)引鋼絲置入擴皮器擴皮，注意力度適當(dāng)，不要采用暴力，拔出擴皮器；7.沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度10－15厘米均可，寧深勿淺，由于可以逐漸往外拔管以利于引流，膠貼固定；8.注意每次放液或注藥完畢后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素12500U加入125－250毫升生理鹽水中每次2－3毫升即可。9.胸穿前要和患者溝通，盡量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知。術(shù)后護理：每日更換引流管，鹽水沖洗，避免堵管隔日消毒，更換敷貼記錄引流量，顏色性狀等注意事項：1、術(shù)前最佳能完善胸部X線及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床邊核對胸片和病人的定位點，這樣可以避免定位錯位時導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。2、消毒、鋪巾、戴手套后，局麻前要再次觸摸肋骨的位置，擬定穿刺點。反復(fù)定位，明確穿刺點是穿刺成功很重要的一點。3、下一肋上緣進針很重要；但肋間隙中間也是可以的。4、“垂直進針”是相對的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點才是真正的垂真進針。5當(dāng)手下感覺穿刺受阻，穿刺針也許刺到骨頭，此時可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進針。穿刺時一定要謹(jǐn)慎，進針深度不可太深；如抽不出胸腔積液，需及時請上級醫(yī)師接手。7、局麻進針及穿刺進針時，均應(yīng)邊進針邊回抽。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)適應(yīng)癥：肺內(nèi)實質(zhì)性病變,特別位于周邊用其它方法不能確診者；雙側(cè)病變或不能手術(shù)的惡性病變,需要病理類型診斷指導(dǎo)放療或化療者；為了擬定肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的性質(zhì)。重要禁忌證：病變附近有嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡者；懷疑有血管病變?nèi)缪芰?、肺動靜脈瘺；懷疑肺內(nèi)囊性病變?nèi)绶伟x??；病人系出血素質(zhì),有凝血機制障礙或正在抗凝治療中；病人不合作,不能控制咳嗽,有嚴(yán)重心肺功能不全,肺動脈高壓者。操作方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，訓(xùn)練病人配合呼吸。先用自制導(dǎo)管柵條定位尺（回形針也可以）貼于擬穿刺部位行CT掃描，擬定最佳穿刺點，進針角度及達成靶點的深度，在CT光標(biāo)指示下，以記號筆（或者龍膽紫）標(biāo)記出穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，順穿刺方向用2%普魯卡因行穿刺點、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保存麻醉用注射器針頭行CT掃描，直觀地擬定進針角度及呼吸對穿刺的影響，順針頭方向，在病人安靜呼吸下進行穿刺，當(dāng)穿刺接近胸膜時，囑病人安靜呼吸后屏氣進針穿破胸膜，按預(yù)定的進針角度和深度穿刺進針至靶點，行靶層面CT掃描，證實針尖位于病灶內(nèi)或病灶邊沿后，即可行扇形抽吸活檢或自動活檢槍擊發(fā)取材。抽吸活檢時抽吸針保持負壓撥出，將內(nèi)容物推到玻片上；組織針取出有形組織條送入10%福爾馬林液內(nèi)固定。病人術(shù)后留觀2～4h，常規(guī)胸部CT掃描，觀測有無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。技術(shù)要點及注意事項：一方面要擬定好穿刺層面和進針點，以及進針深度、角度和呼吸對穿刺的影響。最佳穿刺入路為：①穿刺點到病變距離最短，以垂直方向或水平方向為佳。②組織損傷輕。盡量避開葉間胸膜、肋間神經(jīng)、肺大皰及CT下能顯示的粗大血管影或肺紋理等，有胸膜粘連時，選擇有粘連處進針，減少氣胸發(fā)生。③深度達成病變實質(zhì)區(qū)，避開壞死區(qū)。麻醉時不宜穿刺太深，若刺破胸膜，有發(fā)氣憤胸之也許。在定點定層面和穿刺時，令病人保持相同的呼吸狀態(tài)，一般以安靜呼吸后屏氣即可。穿刺前需訓(xùn)練病人，以求良好配合。保存麻醉針頭CT掃描，是觀測呼吸對穿刺影響最直觀方法。穿刺胸膜時，病人應(yīng)在安靜呼吸后屏氣狀態(tài)下進行，動作迅速地刺入靶點，盡量縮短穿刺時間。應(yīng)避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶目的，穿刺針只應(yīng)退至胸膜下，調(diào)整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺。對的選擇取材部位。較大腫瘤活檢，應(yīng)從腫瘤邊沿有強化部位取材，若從腫瘤中心取材，常為壞死區(qū)?？斩床∽儜?yīng)在內(nèi)、外邊沿活檢。炎性病變應(yīng)從病變內(nèi)部有強化部位取材并做細菌學(xué)檢查。胸腔積液、胸膜肥厚伴肺內(nèi)實變時，選擇軟組織密度區(qū)穿刺。肺癌合并肺不張時，穿刺中心須在腫塊區(qū)，即強化區(qū)。根據(jù)活檢的部位、腫塊鄰近組織結(jié)構(gòu)和病變的特性，對的選擇穿刺針的型號。粗口徑針和切割針不宜用于多血管病變或可疑血管病變。抽吸針不宜用于硬癌或組織結(jié)構(gòu)致密的病變。穿刺針進入病變，一般應(yīng)控制在3～4次內(nèi)。粗于20G的針，穿刺次數(shù)宜少，細于20G的針，則較安全。胸膜穿刺活檢術(shù)適應(yīng)癥:各種因素不明的胸膜病變合并胸腔積液患者為此項檢查的適應(yīng)癥。因素未明的滲出性胸腔積液。因素未明的胸膜病變伴胸腔積液。胸膜增厚明顯而病因不明時，即使無胸腔積液，也可考慮。禁忌癥:出凝血機制障礙。應(yīng)用抗凝劑、出血時間及凝血酶原時間延長或凝血機制障礙，且不能用常規(guī)治療方法糾正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。膿胸或胸部皮膚有化膿性感染者?？梢裳懿∽冋?。嚴(yán)重心律失常、新近發(fā)生心肌梗死的患者。不合作或精神病患者。呼吸功能不全、肺動脈高壓及心肺功能儲備低下者為相對禁忌癥。操作前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、出凝血時、凝血三項，行X線、肺CT檢查。做ECG及動脈血氣分析監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命指標(biāo)胸腔B超定位，擬定穿刺部位準(zhǔn)備常規(guī)消毒物品、麻醉藥、無菌穿刺包等。必要的搶救措施，如輸液物品、止血藥、吸氧、胸穿包等。操作方法：一般以肩胛線或腋后線第7-8肋間為穿刺點，包裹性積液或胸膜病變可結(jié)合X線、CT或超聲檢查擬定穿刺點。皮膚常規(guī)消毒，利多卡因局麻。在逐層麻醉過程中，測出并標(biāo)記抽出胸液時的進針深度。將套管連同穿刺針刺入胸膜腔后，拔出穿刺針，迅速接上50ml注射器，并留取胸液。保持套管位置不變，移開注射器，迅速插入鈍頭鉤針，將整個針從垂直位變成與胸壁成45°位置。將套管連同鈍頭鉤針緩慢后退，遇阻力，將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，然后將套管推入1cm左右后將鉤針拉出，即可獲得活檢標(biāo)本。分別在3、6、9點處各反復(fù)操作1-2次，以獲得足夠的標(biāo)本送檢。拔出套管及鉤針，常規(guī)消毒，無菌紗布敷蓋，加壓包扎或延長壓迫時間（特別胸腔積液量大，胸腔壓力高者）。注意事項：患者生命指標(biāo)是否平衡B超定位