一位兒科醫(yī)生總結(jié)

一位兒科醫(yī)生總結(jié)1.急性發(fā)熱：兒童絕大多數(shù)急性發(fā)熱是由呼吸道問題引起的，其中以病毒性感冒最常見，理論上病毒性感冒不需要用抗生素，但是，由于國內(nèi)空氣質(zhì)量和發(fā)達國家相差太多，在感冒后期，容易合并細菌感染，尤其是5歲以內(nèi)兒童，這時需要用抗生素。如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱，還要注意是否伴有其他癥狀，如果同時有鼻涕，打噴嚏，眼結(jié)膜充血等，那么一般來說就是感冒，如果伴有咳嗽，在早期大多也是感冒的癥狀，兒童感冒發(fā)熱的時間絕大多數(shù)在3-5天，少數(shù)特殊病毒感染，發(fā)熱可以到5-7天（如皰疹性咽峽炎等），極端的可以到10天，感冒發(fā)熱的頭3天，不用太在意，注意控制高熱就可以了，個人經(jīng)驗不需要用抗生素，發(fā)熱超過5天，應(yīng)該進一步診斷檢查，以排除其他問題。 很多兒科疾病在發(fā)熱早期是診斷不出來的，病情的過程本身就是很重要的診斷依據(jù)（如川崎?。?，所以在疾病早期著急也沒有用。感冒后期如果出現(xiàn)咳嗽加重，應(yīng)該加用抗生素。 發(fā)熱初次就診時，醫(yī)生一般都會開抗生素，但其實絕大多數(shù)不需要馬上用，可以根據(jù)醫(yī)生對病情的診斷自己作出判斷。 現(xiàn)在很多醫(yī)生在體檢后會告訴家長，孩子喉嚨有點紅，或者肺里呼吸音有點粗，實際上這些描述往往表明醫(yī)生的體檢沒有發(fā)現(xiàn)有價值的問題（上海的孩子，咽部多少都有點充血，沒什么問題。呼吸音粗沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，說明不了什么問題），只是醫(yī)生為了給自己留點后路的說法。 如果單單只有這些描述，可以不用抗生素，注意觀察病情。常見呼吸道疾病中，有2個病一定要用抗生素： （1）急性扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎一定要靜脈給藥，2歲以內(nèi)的孩子，由于扁桃體還沒有怎么發(fā)育，化膿性扁桃體炎極少極少，4歲以后明顯增多； （2）中耳炎，一定要用抗生素。 2.急性發(fā)熱的處理： 嬰幼兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫波動大，很多時候，高熱不和病情平行，就是說高熱不能表示病情嚴重，很多孩子體溫很高，但精神不錯。因此，對于高熱不用太著急，而且發(fā)熱本身是人體的保護性反應(yīng)。 兒童的基礎(chǔ)體溫比成人高，所以發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)也比成人高，具體的標(biāo)準(zhǔn)各家還不一樣，最科學(xué)的是和孩子平時的體溫比較，但很難做到。一般來說腋表高于37.4度，肛表高于37.8度，可以認為發(fā)熱，另外，由于人體早晨的體溫低，傍晚的體溫高，也要具體分析。對于39度（肛表）以下發(fā)熱，可以不予處理（有的書上的標(biāo)準(zhǔn)可能更高），注意觀察其他癥狀，多喝水。對于有驚厥病史的孩子，退熱藥需用的早，同時還要用抗驚厥藥，防止高熱驚厥。發(fā)熱的處理主要有藥物降溫和物理降溫。家庭的退熱藥目前主要有口服和肛栓，口服的以“對乙酰氨基芬”和“布洛芬”為主，商品名有很多，后者的持續(xù)時間比較長，有的醫(yī)生會說體溫不是很高用對乙酰氨基芬，很高的話用“布洛芬”,這樣的說法不對，體溫不是很高就不要用退熱藥。但是如果要用，量一定要足，這2個藥的安全范圍很大的，超過正常用量的10倍也沒有看到明顯副作用。 “對乙酰氨基芬”的用量至少10mg/kg臨床上經(jīng)?？吹郊议L擔(dān)心副作用，就盡量給孩子少吃一點，有時量差一點點，效果就沒有，但是劑量用足，降溫效果就來了。 “布洛芬”的劑量位8-10mg/kg.有很多復(fù)方的制劑或者糖漿，需要家長細心研究一下具體的含量和濃度，換算一下，按體重算，不要按年齡算。如果孩子對退熱藥一直不敏感的，還可以再增加1/4劑量。退熱藥用過會大量出汗，一定要多補充水分，退熱藥也是比較容易引起藥物過敏的（另外2類是抗菌素和抗癲癇藥），如果身上出現(xiàn)皮疹要十分警惕小心，嚴重的藥物反應(yīng)會非常嚴重，甚至威脅生命。 物理降溫：可以用老的熱水袋（灌上冷水，一半多一點），冰箱里凍一下，別結(jié)冰，上鋪薄毛巾，放在脖子底下（不要放在頭底下），讓熱水袋彎過來包住脖子兩側(cè)，由于頸部血管在兩側(cè)，這樣效果好。腹股溝，肘窩和膝關(guān)節(jié)后面也可以用冰水袋覆蓋，就是一定要在血管經(jīng)過的體表冷敷才有效果。 題外話：嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難，很多家長很擔(dān)心輸液的時候會被打好多針，會盯著打針護士，其實這樣的效果適得其反，任何人都是在放松的狀態(tài)下才能比較好地發(fā)揮自己的某項水平，當(dāng)面對壓力時，一般水平都會打折扣。 外科醫(yī)生一般不愿意給家人開刀就是這個道理，內(nèi)科醫(yī)生有風(fēng)險的操作也不會給自己家人做。家長盯著護士，無疑會給護士壓力，反而容易打不進，打靜脈針很多時候是憑感覺的，一緊張就容易出錯，尤其是經(jīng)驗不足的護士。 所以建議各位在孩子打針的時候不要盯著護士，最好讓護士抱著孩子在另外地方打，如果要家長配合，也不要去看打針。醫(yī)生自己孩子打針也不會去看護士打針的。 說件真事：一個男同事自己2歲的兒子生病住院，需是很高用對乙酰氨基芬，很高的話用“布洛芬”,這樣的說法不對，體溫不是很高就不要用退熱藥。但是如果要用，量一定要足，這2個藥的安全范圍很大的，超過正常用量的10倍也沒有看到明顯副作用?！皩σ阴０被摇钡挠昧恐辽?0mg/kg,臨床上經(jīng)?？吹郊议L擔(dān)心副作用，就盡量給孩子少吃一點，有時量差一點點，效果就沒有，但是劑量用足，降溫效果就來了。 “布洛芬”的劑量位8-10mg/kg.有很多復(fù)方的制劑或者糖漿，需要家長細心研究一下具體的含量和濃度，換算一下，按體重算，不要按年齡算。如果孩子對退熱藥一直不敏感的，還可以再增加1/4劑量。退熱藥用過會大量出汗，一定要多補充水分，退熱藥也是比較容易引起藥物過敏的（另外2類是抗菌素和抗癲癇藥），如果身上出現(xiàn)皮疹要十分警惕小心，嚴重的藥物反應(yīng)會非常嚴重，甚至威脅生命。 物理降溫：可以用老的熱水袋（灌上冷水，一半多一點），冰箱里凍一下，別結(jié)冰，上鋪薄毛巾，放在脖子底下（不要放在頭底下），讓熱水袋彎過來包住脖子兩側(cè)，由于頸部血管在兩側(cè)，這樣效果好。腹股溝，肘窩和膝關(guān)節(jié)后面也可以用冰水袋覆蓋，就是一定要在血管經(jīng)過的體表冷敷才有效果。 題外話：嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難，很多家長很擔(dān)心輸液的時候會被打好多針，會盯著打針護士，其實這樣的效果適得其反，任何人都是在放松的狀態(tài)下才能比較好地發(fā)揮自己的某項水平，當(dāng)面對壓力時，一般水平都會打折扣。外科醫(yī)生一般不愿意給家人開刀就是這個道理，內(nèi)科醫(yī)生有風(fēng)險的操作也不會給自己家人做。家長盯著護士，無疑會給護士壓力，反而容易打不進，打靜脈針很多時候是憑感覺的，一緊張就容易出錯，尤其是經(jīng)驗不足的護士。所以建議各位在孩子打針的時候不要盯著護士，最好讓護士抱著孩子在另外地方打，如果要家長配合，也不要去看打針。醫(yī)生自己孩子打針也不會去看護士打針的。說件真事：一個男同事自己2歲的兒子生病住院，需要頸靜脈抽血，幾個護士在病房里抓住哭天喊地的孩子操作，這個醫(yī)生在病房外面心疼得留眼淚，但是他不會進去看兒子，因為護士一緊張，操作失敗的話，吃苦的還是孩子。3.關(guān)于驗血和拍片： 兒童常見的急性呼吸道疾病中，只有中耳炎和化膿性扁桃體炎會有明顯的細菌感染的血象變化，其他疾病很少能看到明顯的血象變化。 在兒童，即使是氣管炎，支氣管炎，明顯血象變化的也很少，就是支氣管肺炎，絕大多數(shù)也沒有白細胞明顯升高。因此，初次就診，驗血的意義不是很大，但醫(yī)生一般都會要求（包括排片），主要還是為了保護醫(yī)生自己，如果經(jīng)驗豐富的醫(yī)生沒有要求驗血，自己沒有必要要求。 排胸片很多醫(yī)院的報告都會寫：“肺紋理增粗”,其實絕大多數(shù)也沒有太大問題，主要也是為了給醫(yī)生的治療留有余地，如果給其他的兒科醫(yī)生看，很多是沒有問題的，所以不用太擔(dān)心。 但是，有極少數(shù)很重的肺炎，有時只有高熱一個癥狀，其他什么也沒有，體檢也聽不到濕羅音，胸片可以明確診斷。因此，如果孩子只有高熱，而且體檢也沒有發(fā)現(xiàn)，拍片還是很必要的。輔助檢查只能作為醫(yī)生看病的參考，找一個只得信任的醫(yī)生是關(guān)鍵。4.咳嗽咳痰的觀察和處理：咳嗽咳痰大多數(shù)是從感冒開始的，在初期絕大多數(shù)是病毒性的，沒有特效藥，不用太在意，即使恢復(fù)很順利，徹底痊愈至少也要7天以上?？人灾饕^察頻率和程度，頻率比較好理解，程度比較難解釋：一般來說，連聲咳（每次咳嗽都是連續(xù)幾聲）比單聲咳嚴重，另外家長要仔細體會咳嗽的聲音主要從哪個部位發(fā)出，比較輕的咳嗽大多都是咽部附近發(fā)出的咳嗽，隨著病情的加重，可以感覺到咳嗽聲發(fā)出的部位會向下，感覺從氣管或者更深的地方發(fā)出，聲音會比較發(fā)悶，這時往往表明病變已經(jīng)到氣管了。 咳痰主要觀察痰液的粘稠程度，幼兒不會吐痰，咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了，家長看不到痰液，需要觀察孩子每次咳嗽時是否帶有痰液的聲音，以及痰液是否容易咳出來，就是說，如果咳嗽1-2聲，痰的聲音就沒有了，或者不咳了，說明痰液不是很粘稠，容易咳出。相反，如果咳嗽5-6聲感覺痰液還在氣管里，那么表明痰液比較粘稠。 上面說的需要家長自己慢慢體會其中的差別，在病情不是很重的時候，醫(yī)生的體檢查不出什么的，最多聽到呼吸音有點粗，厲害一點聽到一點痰鳴音，但是如果家長能說出比較詳細的情況，可以給醫(yī)生的處理做參考。至少我很注重家長的敘述。幼兒的咳嗽咳痰普遍恢復(fù)比較緩慢，過敏體質(zhì)的孩子更是如此，所以家長不要太著急，注重觀察病情的變化最關(guān)鍵，疾病始終是一個動態(tài)的過程，不是慢慢好起來，就是慢慢加重。治療咳嗽咳痰的藥物大同小異，咳嗽糖漿，兒童專用咳嗽糖漿的配方和成人是有比較大的差別的，里面止咳的成分極少，主要的化痰消炎的，肺力咳合劑就是比較安全的中成藥。使用化痰藥主要在痰液比較粘稠的階段，目的是使痰液稀釋容易咳出來，一般用5天左右，會明顯感覺咳嗽時痰液“松”了（參照前面的表述），又少數(shù)還會同時感到痰液多了，如果感到痰液多了，化痰藥應(yīng)該停用了，到了這個階段主要要促使痰液排出，或者使痰液量減少。 嬰幼兒咳嗽能力差，痰液不易排除，可以用拍背，促進痰液流動，具體方法：將手指并攏，手掌輕微彎攏，形成掌心部分略凹陷，輕輕拍背這樣有共振的效果，需要不同的體位都拍，直立，平臥，側(cè)臥，每次5-10分鐘。 有過敏體質(zhì)得孩子，咳嗽咳痰容易遷延不愈，主要原因是氣道容易有過敏性炎癥（抗菌素?zé)o效），加上幼兒的氣道口徑小，氣道周圍軟骨發(fā)育不全，容易導(dǎo)致氣道痙攣，產(chǎn)生黏液。加用點抗過敏藥和支氣管擴張藥很有必要。 抗菌素的使用：如果到了氣管炎，支氣管炎，抗菌素還是要用的，臨床上經(jīng)常看到處理不及時發(fā)展程肺炎的。 抗菌素要用就要足量，包括療程，劑量太小，不能完全殺死細菌，反而容易產(chǎn)生耐藥菌，現(xiàn)在常用的口服頭孢類，說明書上的建議用量普遍偏小，建議按照說明書上的用量上限使用?；撔员馓殷w炎最好靜脈給藥，而且療程要足，一般用青霉素治療2天，體溫就會正常，很多家長只愿意輸液3天，其實這樣治療的不徹底的，容易形成復(fù)發(fā)性扁桃體炎，這樣的孩子不少，身體一累就發(fā)熱，肯定是扁桃體的問題，輸液3天體溫正常，反復(fù)發(fā)作。所以尤其是第一次得化膿性扁桃體得孩子，建議至少輸液5天以上，最好7天。說點題外話，有時候，經(jīng)常有孩子今天去看門診的時候以醫(yī)生說：問題不大，有點氣管炎，吃點藥就行了，可以2天后咳嗽明顯加重，再去門診，結(jié)果醫(yī)生說有肺里羅音了，肺炎。家長這是往往會前面一個醫(yī)生水平差，不服責(zé)任。 其實這些病例中，很大一部分是因為第一次就診的時候，病情還沒有發(fā)展到肺炎，不是醫(yī)生不負責(zé)，幼兒的病情變化很快，學(xué)齡兒童一般不會這樣。5.關(guān)于腹瀉和嘔吐： 腹瀉和嘔吐是兒科最常見的消化道癥狀，病因主要有有細菌感染，病毒性腹瀉，食物消化不良，藥物副作用等，病毒性感冒有時會合并腹瀉，腹瀉的診斷相對比較簡單，大便化驗非常重要，很多時候比孩子的體檢跟重要，門診時最好有大便標(biāo)本，血常規(guī)絕大多數(shù)正常，只有菌痢和其他少數(shù)細菌性腹瀉會有白細胞升高。排除細菌性腹瀉，可以不用抗菌素，但是很多病毒性腹瀉的大便常規(guī)也會有少量白細胞，這時比較難排除細菌感染，醫(yī)生一般會建議用點抗菌素，現(xiàn)在用的比較多的是頭孢二代（希刻勞等）和慶大霉素藥水口服，慶大霉素效果不錯，但本身副作用相對較大，尤其是耳毒性，其敏感性主要和體質(zhì)有關(guān)（當(dāng)然，發(fā)生率極?。?，和劑量無關(guān)。以前認為，口服慶大霉素藥水不會吸收入血，是安全的。但是，近來也有學(xué)者認為，在腸道粘膜受損傷的情況下，慶大霉素藥水也可能吸收入血，個人認為首選不用慶大霉素，效果不好才考慮。頭孢二代對大多數(shù)細菌性腹瀉有效，但少數(shù)效果不好，頭孢三代對腹瀉的效果要好的多，副作用更小，目前市面上有頭孢他美酯，頭孢克肟，頭孢地尼，第四代頭孢效果更好，如：頭孢吡肟，頭孢泊肟酯。 腹瀉最危險的是脫水和電解質(zhì)紊亂（非常嚴重了），所以補充水分最重要（最好加點鹽），水不肯喝，喝點碳酸飲料也是很好的，應(yīng)用口腹補液鹽（ORS）需注意：加水量必須比說明書中成人的要求增加一半，如：成人要求加水500ml，嬰兒須加水750ml.判斷是否有脫水，家長最簡單的辦法就是觀察小便的情況，如果小便情況基本正常，肯定沒有脫水，如果半天沒有小便就要考慮去醫(yī)院了。 止瀉藥現(xiàn)在最常用的是蒙脫石（思密達等），它在腸道不吸收的，所以很安全，輕度