第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析

02第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析當前1頁，總共23頁。豐富的醫(yī)學知識良好的物理診斷技能優(yōu)秀的溝通技巧客觀、準確、詳實的臨床資料尊重同情理解關心當前2頁，總共23頁。一、外科患者臨床資料采集的方法問診(inquiry)主訴(chiefcomplaints)病史采集(historycollection)當前3頁，總共23頁。主訴主訴往往是醫(yī)師在了解全部病史后所作出的概括與總結。主訴應包括三個要素：主要癥狀、部位、持續(xù)時間，必要時應包括重要的伴隨癥狀及誘因。主訴應當與最后的診斷相呼應。當前4頁，總共23頁?，F(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史不是病人敘述的簡單羅列，需要經過醫(yī)生的整理和分析。既要詳盡地記敘主要癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)展過程，避免遺漏，還要記錄與疾病相關的陰性癥狀以及有鑒別診斷價值的癥狀。當前5頁，總共23頁。腹痛包括疼痛的誘因、開始時間、急性痛還是慢性痛、疼痛性質（絞痛、鈍痛、隱痛）、持續(xù)狀態(tài)（連續(xù)、間斷）、緩解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有發(fā)熱等癥狀。如果有發(fā)熱的表現(xiàn)，應當明確發(fā)熱的出現(xiàn)與疼痛的時間順序，如急性闌尾炎引起的發(fā)熱一般出現(xiàn)在腹痛之后。當前6頁，總共23頁。其他病史過去史(pasthistory)、個人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同樣重要如：女性的月經史(menstrualhistory)當前7頁，總共23頁。體格檢查整體觀念特異性體征常規(guī)順序，防止遺漏連續(xù)性當前8頁，總共23頁。已有輔助檢查結果重要參考獨立判斷綜合分析當前9頁，總共23頁。病史采集的注意點可重復性：病史采集是一個連續(xù)的過程，隨著對病情了解的深入，對癥狀與體征可以反復施行以明確。這種重復不是簡單的重復，應當是對病情認識的不斷深入。相互關聯(lián)：對獲得的臨床資料要發(fā)現(xiàn)其內在的聯(lián)系，如果有不能解釋的發(fā)現(xiàn)，應當積極尋找原因。普遍聯(lián)系：外科疾病往往與外科手術相關聯(lián)，應當注意對手術耐受性的判斷。當前10頁，總共23頁。二、病歷書寫基本原則醫(yī)學知識+哲學思想主觀符合客觀全面、整體的觀點主要矛盾與次要矛盾的辯證關系當前11頁，總共23頁。外科情況本?？频奶厥庑赃M行詳盡的描述，單獨列出，目的是突出重點對確立診斷有重要的意義對治療方式的選擇有重要的意義當前12頁，總共23頁。首次病程記錄對已有的臨床資料的總結、分析不是現(xiàn)病史的簡單重復更多體檢醫(yī)師對醫(yī)學知識的實際應用能力能夠明確者要指出治療方式的選擇，不能明確者應當指出鑒別診斷的方法當前13頁，總共23頁。一般病程記錄SOAPSubjective：主觀性的材料Objective：客觀性的材料Analysis：醫(yī)師的分析、判斷Process：采取的措施當前14頁，總共23頁。術后病程記錄除一般病程記錄的要求外，內容主要圍繞與手術相關的問題進行記錄，手術后三天內每天至少記錄一次，三天后應隔天記錄，直至病情完全穩(wěn)定術后首次病程記錄：簡略介紹術中情況，術后觀察、處理的重點內容當前15頁，總共23頁。術前小結集體討論，下級醫(yī)師填寫，上級醫(yī)師審簽主要內容：術前診斷、診斷依據(jù)、擬施行手術名稱與時間、手術人員、手術適應證、擬行手術的主要步驟、術中可能出現(xiàn)的意外及應對措施，術前已作的準備以及術后處理包括護理的主要措施當前16頁，總共23頁。手術適應證內容要有針對性，切忌“空洞”診斷明確：惡性腫瘤不但要定性診斷，還要有腫瘤分期適應證與禁忌證的填寫應當反映當時的醫(yī)學水準當前17頁，總共23頁。手術記錄及時記錄，詳細、詳實主刀或一助書寫，保證客觀性、真實性手術過程的示意圖是對文字說明的重要補充，值得提倡當前18頁，總共23頁。三、輔助檢查的合理選擇輔助檢查的分類：常規(guī)檢查、診斷性檢查、圍手術期檢查實驗室檢查、影像學檢查創(chuàng)傷性檢查、非創(chuàng)傷性檢查當前19頁，總共23頁。輔助檢查的選擇：原則根據(jù)病史資料選擇熟悉各種輔助檢查的適用范圍（以超聲為例）結合醫(yī)院的具體條件考慮患者的經濟承受能力當前20頁，總共23頁。超聲檢查與操作者能力密切相關多應用于實質臟器與液性物質的探查與其他影像手段有互補性可反復進行、經濟實用、無創(chuàng)傷外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切協(xié)作當前21