內(nèi)科護(hù)理學(xué)medicalnursing感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)medicalnursing感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)medicalnursing感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)medicalnursing感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)medicalnursing感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜血小板纖維素團(tuán)塊微生物炎癥細(xì)胞Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜血小板纖維素團(tuán)塊微生物炎癥細(xì)胞Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因

etiology：葡萄球菌25%急性—金黃鏈球菌65%亞急性—草綠色少見微生物為肺炎球菌，A鏈，淋球菌，流感桿菌；腸球菌，表皮葡萄球菌；10％真菌及立克次體、衣原體。鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔發(fā)病機(jī)制（亞急性）：一、血流動(dòng)力學(xué)（器質(zhì)性心臟?。┵樕镄纬蓛?nèi)膜灌注減少，內(nèi)膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室發(fā)病機(jī)制（亞急性）：二、NBTE（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染—細(xì)菌入血四、細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數(shù)量、能力發(fā)病機(jī)制（急性）主要累及正常瓣膜主動(dòng)膜瓣常受累病原菌數(shù)量大毒力強(qiáng)高度侵襲性高度粘附能力病理

pathogenesisandpathology:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活發(fā)熱（多在2w內(nèi)）最常見亞急性：隱匿，全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛急性：高熱寒戰(zhàn)，常心衰和栓塞癥狀。心臟雜音

80％-85％基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害關(guān)閉不全雜音

臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周圍體征三、周圍體征瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:動(dòng)脈栓塞(20%-40%)

腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly(15%-50%)2貧血anaemia3杵狀指/趾

并發(fā)癥complication急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟并發(fā)癥complication二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動(dòng)脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng):

腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎

并發(fā)癥complication五、腎臟

1、腎動(dòng)脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

常規(guī)檢驗(yàn)

1）血尿、輕度蛋白尿

2）貧血

3）血沉二、血培養(yǎng)BloodCulture

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

血培養(yǎng)BloodCulture診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達(dá)95％以上無需體溫升高時(shí)采血每次抽血10-20ml三、心臟彩超贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%

經(jīng)食道95%＜5mm的贅生物贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

主動(dòng)脈瓣贅生物二尖瓣及主動(dòng)脈瓣贅生物處理要點(diǎn)

一、抗微生物藥物治療——最重要早期應(yīng)用：連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對鏈球菌病原微生物已知時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果用藥原則經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素療程4～6w處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大，萬古真菌感染兩性霉素B處理要點(diǎn)二、手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物≥10mm主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流預(yù)后prognosis自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月死因：心衰、腎衰、動(dòng)脈瘤破裂、感染細(xì)菌學(xué)治愈五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis

早期晚期時(shí)間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起病急性暴發(fā)亞急性人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis預(yù)后不良難治愈早期手術(shù)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎年輕男性致病菌：皮膚，金黃色葡萄球菌多累及正常瓣膜，三尖瓣50%急性，有遷移性感染灶亞急性多見于有感染性心內(nèi)膜炎史者護(hù)理問題1．體溫過高2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3．焦慮4．潛在并發(fā)癥：栓塞

護(hù)理措施——一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)急性者，臥床休息，限制活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，減少探視。亞急性者，可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)。護(hù)理措施——一般護(hù)理2．飲食高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、易消化的半流質(zhì)或軟食，補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。有心力衰竭者，適當(dāng)限制鈉鹽的攝入。注意變換飲食口味，做好口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。護(hù)理措施——病情觀察1．觀察體溫及皮膚黏膜每4～6小時(shí)測量體溫一次，繪制體溫曲線，觀察病人有無皮膚瘀點(diǎn)、指和趾甲下出血、osler結(jié)節(jié)等皮膚黏膜病損。2．栓塞的觀察注意觀察腦、腎、肺、脾和肢體動(dòng)脈等栓塞的表現(xiàn)，有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。護(hù)理措施——發(fā)熱護(hù)理高熱病人應(yīng)臥床休息，給予物理降溫，準(zhǔn)確記錄體溫變化。及時(shí)擦干汗液和更換衣服，保證被服干燥清潔，以增加舒適感。護(hù)理措施——用藥護(hù)理抗生素治療，觀察用藥效果及副作用。堅(jiān)持大劑量全療程長時(shí)間的抗生素治療，嚴(yán)格按照時(shí)間點(diǎn)用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加病人的痛苦。護(hù)理措施——正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本告訴病人暫時(shí)停用抗生素和反復(fù)多次采血培養(yǎng)的必要性，取得病人理解與配合。①未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第一日隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。②用過抗生素者，停藥2-7日后采血。③本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次采血量10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。

護(hù)理措施——健康指導(dǎo)疾病知識病人在施行口腔手術(shù)、泌尿、生殖和消化道的侵入性檢查或外科手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。囑病人注意防寒保暖，保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。自我監(jiān)測體溫變化、有無栓塞表現(xiàn)，定期門診隨訪