抗癲癇藥案例

關(guān)于抗癲癇藥案例第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2第一節(jié)抗癲癇藥AntiepilepsyDrugs第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一3案例15-1：癲癇大發(fā)作

患者，男，16歲，發(fā)作性抽搐8年。發(fā)作前自覺腹部痛，有腸氣上升感覺，幾秒鐘后大叫一聲，突然意識喪失，跌倒在地，全身肌肉強直收縮，頭向后仰，口張開后閉合，咬舌，口吐白沫、雙眼上翻20秒，全身肌肉陣攣，上肢屈曲，兩手握舉，雙下肢伸直強直。經(jīng)3min清醒，瞳孔由大變?yōu)檎?，昏睡，醒后無記憶發(fā)病情況。該患者8歲時由樹上跌下，2個月后出現(xiàn)發(fā)作性抽搐。每年發(fā)作數(shù)次頻繁，無規(guī)律，受刺激時誘發(fā)。體格檢查：心率86次/分，血壓100/70mmHg，……，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，EEG中度異常，CT正常。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一4案例15-2：癲癇持續(xù)狀態(tài)5歲男孩，兩歲時被診斷為癲癇，3年來一直服用抗癲癇藥物，這期間雖偶有癲癇小發(fā)作，但癥狀都能很快得到控制。數(shù)天前，藥物吃完未能及時取藥。停藥后第8天一大早，患兒突然出現(xiàn)緊咬牙關(guān)、雙眼上翻、四肢抖動、口吐白沫的驚厥癥狀，在送往醫(yī)院路上，頻繁抽動達20多次，最后一次抽動持續(xù)一個多小時不能緩解；在ICU病房監(jiān)護室內(nèi)搶救治療了3天，病情才得到控制。問題：1、對于癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，可選用哪些藥物治療？2、如何根據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥？3、應(yīng)用抗癲癇藥的原則是什么？第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一5內(nèi)容提要一、癲癇流行病學(xué)二、癲癇發(fā)病原因三、癲癇發(fā)病機制&臨床特征四、癲癇發(fā)作類型&臨床表現(xiàn)五、治療目標&治療方法六、抗癲癇藥的作用機制七、常用的抗癲癇藥八、抗癲癇藥的應(yīng)用原則NEXT第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一6一、定義&流行病學(xué)【定義】是一組慢性、反復(fù)發(fā)作性、腦神經(jīng)元異常放電所致的短暫腦功能失調(diào)綜合征?！玖餍胁W(xué)】年發(fā)病率50~70/10萬，患病率約5‰我國約有>600萬癲癇患者，每年新發(fā)病65-70萬約25%為難治性癲癇，我國>150萬第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一7二、病因1、原發(fā)性（idopathic）癲癇&癲癇綜合征:

（特發(fā)性/隱源性癲癇）2、癥狀性（symptomatic）癲癇&癲癇綜合征:

各種CNS病變所致，如腦先天病/顱腦外傷/炎癥/腦腫瘤/寄生蟲病等。

3、狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作（situationrelatedepilepticseizure）：

發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，一般不診斷為癲癇。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一8三、發(fā)病機制&臨床特征【發(fā)病機制】

腦內(nèi)異常神經(jīng)元集合體突發(fā)性、同步化、高頻放電，并向周圍正常腦組織擴散?！九R床特征】

反復(fù)發(fā)作的﹑突發(fā)性的、短暫的運動、感覺、意識、精神等功能異常。

典型特征：慢性疾病、反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生、突然終止癥狀多樣、刻板重復(fù)第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一9癇性活動傳播原發(fā)灶的“點燃”抑制性神經(jīng)元

興奮癇性活動停止抑制性突觸活動興奮性突觸活動神經(jīng)元

同步放電第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一10現(xiàn)在認為：

中樞遞質(zhì)Glu與GABA失衡以及有關(guān)離子通道的調(diào)節(jié)失衡與癲癇發(fā)病密切相關(guān)。覺醒時Glu，GABA；睡眠時則相反。腦室內(nèi)注射Glu可致驚厥，而癲癇病人皮層GABA，所以Glu與GABA可能參與了癲癇放電的調(diào)節(jié)。

以上失衡，造成神經(jīng)元復(fù)極化不完全，易于發(fā)生動作電位的突然發(fā)生。

第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一11四、發(fā)作類型&臨床表現(xiàn)1、全身性發(fā)作

強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）肌陣攣性發(fā)作（1s）失神性發(fā)作（小發(fā)作）<30s

典型失神發(fā)作、不典型失神發(fā)作、復(fù)雜失神發(fā)作

單純局限性發(fā)作（20-60s）復(fù)雜局限性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）2、部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）

第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一12癲癇的臨床表現(xiàn)第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一13第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一14全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一15典型失神(absence)發(fā)作第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一16陣攣性發(fā)作(clonicseizure)第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一17肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一18復(fù)雜部分性發(fā)作第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一19五、治療目標&治療方法【治療目標】完全控制發(fā)作，提高生活質(zhì)量，回歸社會【治療方法】1、對因治療：治療原發(fā)病，去除病因2、藥物治療：長期口服抗癲癇藥控制發(fā)作3、手術(shù)治療：難治性癲癇有手術(shù)適應(yīng)癥者第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一20六、抗癲癇藥的作用機制作用方式：1.作用于病灶神經(jīng)元，抑制異常放電；2.作用于病灶周圍正常腦組織,阻止異常放電擴散。作用基礎(chǔ)：1.阻滯Na、K、Ca通道,抑制神經(jīng)元的持續(xù)重復(fù)放電，如苯妥英鈉。2.增強腦內(nèi)GABA介導(dǎo)的突觸抑制效應(yīng)，如BZ類。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一21七、常用的抗癲癇藥

苯妥英鈉(phenytoinsodium)

卡馬西平(carbamazepine)

苯巴比妥(phenobarbital,luminal)

丙戊酸鈉(sodiumvalproate)

苯二氮卓類(benzodiazepines)

乙琥胺(primidone）氟桂利嗪(flunarizine)

拉莫三嗪(lamotrigine)托吡酯(topiramate)

撲米酮(primidone)第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一22

苯妥英鈉（phenytoinsodium）

【藥理作用與臨床應(yīng)用】1、抗癲癇：大發(fā)作、局限性發(fā)作（首選）；

對小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作無效，或加重小發(fā)作。2、抗外周神經(jīng)痛：三叉、舌咽、坐骨神經(jīng)痛。3、抗心律失常：強心苷中毒性快速型心律失常。第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一23【MechanismofAction】作用方式：阻止異常放電向外周腦組織擴散。作用基礎(chǔ)：1、膜穩(wěn)定作用:

與阻滯Na+、Ca2+通道、抑制鈣調(diào)素激酶的活性有關(guān)。2、抑制突觸傳遞的強直后增強（posttetanicpotentiation,PTP）。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一24【體內(nèi)過程】1、po吸收緩慢而不規(guī)則；強堿性，不宜im；不同制劑F顯著不同，個體差異大；2、為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物代謝，如皮質(zhì)激素、奎尼丁、左旋多巴、環(huán)孢素、茶堿、口服抗凝藥等。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一25【不良反應(yīng)】1、局部刺激：胃腸反應(yīng)；靜脈炎。2、急性毒性：小腦前庭功能失調(diào)、心血管抑制。3、慢性毒性：1)牙齦增生2)外周神經(jīng)炎3)精神異常

4)巨幼RC貧血(甲酰四氫葉酸+B12)5)低血鈣、佝僂病、軟骨癥(補VitD)4、過敏反應(yīng)、致畸反應(yīng)、停藥反應(yīng)等。第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一26

卡馬西平(carbamazepine,酰胺咪嗪)1、抑制異常放電向外周神經(jīng)元擴散；2、廣譜抗癲癇，是大發(fā)作、單純性局限性發(fā)作的首選藥之一；也有抗復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作作用。3、抗外周神經(jīng)痛療效優(yōu)于苯妥英鈉。4、抗躁狂抑郁、抗心律失常、抗利尿作用。5、嚴重不良反應(yīng)：骨髓抑制（少見）。第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一27

苯巴比妥(phenobarbital，又稱魯米那)1、抑制病灶異常放電，并阻止異常放電擴散；2、對大多數(shù)驚厥動物模型及癲癇發(fā)作有效，缺乏選擇性，主用于癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)；3、中樞抑制作用明顯，不作為首選藥。4、戊巴比妥鈉靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一28丙戊酸鈉（valproatesodium）1、廣譜抗癲癇，對各型發(fā)作均有效。2、對大發(fā)作療效＜苯妥英鈉、苯巴比妥；對精神運動性發(fā)作療效＝卡馬西平；對小發(fā)作療效＞乙琥胺。3、肝毒性大—嚴重致肝衰竭、死亡，對小發(fā)作首選乙琥胺。4、大發(fā)作合并小發(fā)作的首選藥。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一29

撲米酮(primidone)

又名

抗癇靈(antiepilepsirin)1、廣譜抗癲癇，對大發(fā)作療效顯著。2、與苯巴比妥相比無特殊優(yōu)點，且價貴，只用于其他藥物不能控制的癲癇。3、中樞抑制明顯，但大劑量不引起麻醉。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一30

苯二氮卓類(benzodiazepine,BZ)地西泮(diazepam)：

氯硝西泮(clonazepam)：

硝西泮(nitrazepam)：

癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥（iv）。廣譜抗癲癇，對小發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作最佳。主用于小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、嬰兒痙攣。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一31

其他抗癲癇藥乙琥胺(ethosuximide)：小發(fā)作首選，對其他類型無效。療效＜氯硝西泮，但副作用小。氟桂利嗪(flunarizine)：廣譜抗癲癇，尤其對局限發(fā)作、大發(fā)作效好。拉莫三嗪(lamotrigine)：廣譜，療效似卡馬西平,主用于局限發(fā)作大發(fā)作托吡酯(topiramate)：廣譜，主用于局限發(fā)作、大發(fā)作、難治性癲癇。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一32八、抗癲癇藥的用藥原則1、癥狀性癲癇應(yīng)去除病因結(jié)合藥物治療。2、根據(jù)發(fā)作類型選藥。3、選擇適當?shù)闹委煼桨浮?、注意毒副作用：定期查血象、肝功等。5、孕婦服用抗癲癇藥畸胎和死胎幾率較高。用藥方案/原則選藥第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一33根據(jù)發(fā)作類型選藥大發(fā)作：苯妥英鈉、卡馬西平小發(fā)作：首選乙琥胺，次選氯硝西泮、丙戊酸鈉大發(fā)作合并小發(fā)作：丙戊酸鈉單純局限性：苯妥英鈉、卡馬西平復(fù)雜局限性：苯妥英鈉、卡馬西平癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選地西泮iv第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一34抗癲癇藥臨床用藥原則

1.對癥選藥主要根據(jù)癲癇類型,藥物的療效和不良反應(yīng)來決定。

2.個體用藥抗癲癇藥有效劑量個體差異大,故劑量應(yīng)個體化，注意監(jiān)測血藥濃度。

3.劑量漸增逐漸加量到滿意效果，而無嚴重不良反應(yīng)，維持治療。有時需合并用藥。

4.先加后撤不隨便更換藥物，如需更換須采用過度用藥方法。

5.久用慢停需長期用藥,癥狀消失2年后逐漸停藥，停藥時間需半年以上。

6.定期檢查觀察藥效與不良反應(yīng)。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一35第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一36案例15-2：產(chǎn)后子癇；高血壓腦病問題：1、哪些藥物可用于治療驚厥？2、敘述硫酸鎂的藥理作用、臨床應(yīng)用、用藥注意。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一37第二節(jié)抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的CNS過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮（強直/陣攣）。多見于小兒高熱、子癇、破傷風、癲癇大發(fā)作及中樞興奮藥中毒等。抗驚厥藥：苯二氮卓類、巴比妥類、