昏迷的鑒別診斷及處理

關(guān)于昏迷的鑒別診斷及處理第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一昏迷（Coma）昏迷是對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥。按意識(shí)障礙程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷量化評(píng)估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡瞳孔反射腦干反射抽搐自主呼吸）第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一幾種特殊類型的意識(shí)障礙去皮層強(qiáng)直：彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。去腦強(qiáng)直：中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一昏迷病因：顱內(nèi)疾病顱內(nèi)感染性疾病腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜

下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂；顱內(nèi)占位性疾病閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、

顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高綜合征癲癇第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一昏迷病因：全身性疾病全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、敗血癥內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象、垂體危象、低血糖、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中毒性疾病：CO、有機(jī)磷、乙醇、藥物等物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病等第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一病史是昏迷的診斷和鑒別的基礎(chǔ)收集病史年齡、性別；既往病史：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等；昏迷環(huán)境、季節(jié)昏迷起病緩急：突發(fā)：腦血管疾病、外傷、中毒、電擊傷；急性：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病慢性：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫；陣發(fā)性：肝性腦病第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀：頭疼、嘔吐：腦血管病眩暈：椎基底動(dòng)脈供血不足發(fā)熱：感染性疾病多飲、多尿：糖尿病撲翼樣震顫：肝性腦病是否有外傷；是否有癲癇病史第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一體格檢查－皮膚黏膜灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機(jī)磷中毒、低血壓蒼白：尿毒癥出血點(diǎn)：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷、耳后皮下淤斑、熊貓眼－顱底骨折發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??；口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一體格檢查－體溫昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病中樞性高熱－蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗－腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗－深部腦出血藥物中毒：發(fā)熱無汗－阿托品中毒昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機(jī)能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等Werniche腦病藥物：巴比妥類下丘腦后部病變－不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮反而出汗第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一體格檢查－呼吸節(jié)律改變、氣味隨意呼吸——大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)間腦受損：潮式呼吸；延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸酸中毒：深大呼吸氨味：尿毒癥爛蘋果味：酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷中毒肝臭味：肝昏迷第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一外周性呼吸減慢：代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過量增快：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一中樞性呼吸Cheyne-Stokes－－雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象。快速呼吸－－40－70次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。長吸氣呼吸－－腦橋背外側(cè)下半部病變。叢集性呼吸－－延髓高位病變。共濟(jì)失調(diào)性呼吸－－延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時(shí)無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一體格檢查－血壓脈搏血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦病；高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等脈搏：快：休克、高熱、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）慢：顱內(nèi)高壓、心臟病（傳導(dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意

眼部癥狀體征（瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底）

腦干反射

肢體活動(dòng)第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一專科體格檢查－眼部癥狀體征

眼球位置活動(dòng)或位置異?？商崾灸X損害平面

－兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變

－兩眼球向偏癱對(duì)側(cè)凝視：大腦半球

－明顯的分離性斜視：中腦病變或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼球震顫：

－水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變

－垂直震顫：腦干病變第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－瞳孔雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血雙側(cè)不等大：腦疝形成一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄(Horner):頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－瞳孔損傷部位瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對(duì)光反射正常－－間腦瞳孔單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對(duì)光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動(dòng)眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對(duì)光反射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害一側(cè)Horner征動(dòng)眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對(duì)光反射遲鈍或消失第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－眼姿和眼動(dòng)眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害短周期交替性凝視（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一側(cè)，周期2.5－8秒腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時(shí)間后再快速回復(fù)到初始位置代謝性腦病，如肝性腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動(dòng)雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、CJD、中毒代謝性腦病單側(cè)眼球浮動(dòng)一側(cè)浮動(dòng)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)旋或無運(yùn)動(dòng)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直運(yùn)動(dòng)腦橋卒中同向凝視雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運(yùn)動(dòng)正常腦橋上部內(nèi)側(cè)縱束損害雙眼緊張性向下凝視伴眼球會(huì)聚丘腦出血雙眼持續(xù)性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－眼底糖尿病、尿毒癥、高血壓動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一腦干反射皮質(zhì)－皮質(zhì)下間腦間腦－中腦中腦腦橋上部腦橋下部延髓睫脊反射＋－－－－－－額眼輪匝肌反射＋＋－－－－－垂直性前庭眼反射＋＋－－－－－瞳孔對(duì)光反射＋＋＋－－－－角結(jié)膜反射＋＋＋＋－－－下頜反射＋＋＋＋－－－水平性前庭

眼反射＋＋＋＋＋－－眼心反射＋＋＋＋＋＋－掌頦反射＋－－－－－－角膜下頜反射－－＋＋－－－第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度刺激無反應(yīng)：偏身感覺障礙刺激無反應(yīng)但有痛苦表情：偏癱而感覺存在專科體格檢查－感覺第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征——癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)——將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒?？企w格檢查－肢體運(yùn)動(dòng)第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一專科體格檢查－反射

病理反射：腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig,Brudzinski征）：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血；頸強(qiáng)伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。

第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一?？企w格檢查－實(shí)驗(yàn)室常規(guī)腦脊液血性：SAH、腦出血破入腦室；混濁、WBC和蛋白升高：化腦；WBC增加，淋巴細(xì)胞增加：結(jié)腦。

血生化檢查BUN、Cr增加：尿毒癥；血糖增加：糖尿病；血糖低：低血糖；血氨增加：肝昏迷。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一專科