受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用第1頁/共33頁從治療指南到臨床實(shí)踐：

β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用第2頁/共33頁腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺第3頁/共33頁b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄第4頁/共33頁冠狀動脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛無痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級預(yù)防

死亡率

再梗塞急性心肌梗死第5頁/共33頁心絞痛、心肌缺血 臨床應(yīng)用>30年(Lancet1962)

是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病第6頁/共33頁冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療

27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析

27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比

ST

心肌酶 心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞 死亡率

心律失常、猝死 與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作再梗塞

死亡率

(<2h)GUSTO-1 ? 劑量大 LV功能第7頁/共33頁美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947第8頁/共33頁靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛第9頁/共33頁尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓(sp) (HyperdynamicStatus)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動伴快速心室率第10頁/共33頁用法： 美托洛爾注射液5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)，

2’-5’后重復(fù)，共3次，總劑量15mg

每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓，停用

15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgBid安全性：

27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的

3%

誘發(fā)心衰或CAVB 2%

心源性體克 心率減慢（<45/分）第11頁/共33頁作用機(jī)理降低心肌氧耗 心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注 心率，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代謝

b1刺激，脂肪分介，游離脂肪酸 促心律失常，氧耗第12頁/共33頁降低動脈粥樣斑塊破裂危險(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集作用機(jī)理(續(xù))第13頁/共33頁-受體阻滯劑治療冠心?。鹤钚轮改?ACC/AHA2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治療指南

ACC/AHA2004年STEMI治療指南

ESC2003年STEMI治療指南

ESC2004年-受體阻滯劑專家共識文件第14頁/共33頁ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

(2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者第15頁/共33頁ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽-阻滯劑還能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死第16頁/共33頁-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病：指南（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史

提高生存率IC

預(yù)防心肌梗死IB

預(yù)防和控制心肌缺血IA第17頁/共33頁美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345第18頁/共33頁UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低危患者口服給予-阻滯劑急性期不應(yīng)使用-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用-阻滯劑靜脈給予負(fù)荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用第19頁/共33頁STEMI急診室處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI

無禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據(jù)）CLASSIIa

無禁忌證的患者立即給予-阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失常或高血壓的患者（B級證據(jù)）STEMI=ST段抬高急性心肌梗死第20頁/共33頁心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動過速）第21頁/共33頁STEMI住院期處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI最初24小時內(nèi)接受-阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)未接受-阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受-阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評價能否接受-阻滯劑治療（C級證據(jù)）第22頁/共33頁STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證問題（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需加強(qiáng)監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。第23頁/共33頁G?teborgMetoprololTrial倍他樂克顯著減少心梗患者死亡率Lancet1981,ii:823-82770605040302010累計(jì)死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑

p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015第24頁/共33頁STEMI

的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級證據(jù)）CLASSIIa無禁忌證的低?；颊卟捎?阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)）第25頁/共33頁二級預(yù)防：-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓?、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。第26頁/共33頁心肌梗死后的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防心臟猝死IA

預(yù)防和治療室性心律失常IIaB第27頁/共33頁-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）第28頁/共33頁-阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs

非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合計(jì)7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%第29頁/共33頁

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedo