中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南課件

中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南流行病學我國每年結直腸癌新發(fā)病例超過25萬，死亡病例約14萬，新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結直腸癌病例的20％。我國結直腸癌分布地區(qū)差異明顯，沿海地區(qū)(東部地區(qū))比內陸(西北地區(qū))高發(fā)，男性發(fā)病率和死亡率約為女性的1.2～1.3倍。定義和術語1.早期結直腸癌：局限于結直腸粘膜層及粘膜下層的癌（粘膜內癌粘膜下癌）推薦2000年版WHO腫瘤分類：結腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，只有穿透黏膜肌層、浸潤到黏膜下層時才被認為是惡性的。2.3.上皮內瘤變：低級別上皮內瘤變(LGIN)；高級別上皮內瘤變(HGIN)：重度異型增生、原位癌、原位癌可疑浸潤及黏膜內癌。癌前病變：結直腸腺瘤（絨毛狀腺瘤），腺瘤病，炎癥性腸病相關異型增生，鋸齒狀病變：增生性息肉(HP)、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤／息肉(SSA／P)4.側向發(fā)育腫瘤（LST）：指直徑≥10mm，沿腸壁側向擴展而非垂直生長的一類表淺性結直腸病變，顆粒型(顆粒均一型和結節(jié)混合型)和非顆粒型(扁平隆起型和假凹陷型)；有黏膜下浸潤風險。危險因素年齡、家族史、炎癥性腸病、生活方式和飲食方式（西式膳食、吸煙、超重或肥胖）、2型糖尿病篩查篩查對象(1)年齡50～75歲，男女不限；(2)糞便潛血試驗陽性；(3)既往患有結直腸腺瘤性息肉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等癌前疾病。篩查方法糞便潛血實驗血漿SEPT9DNA甲基化檢測(mSEFf9)：敏感度和特異度分別為74.8％和87.4％結腸鏡-金標準結腸鏡檢查建議留圖如下：回盲瓣1張、闌尾隱窩1張、盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸、脾曲、降結腸、乙狀結腸、直腸應至少留1～2張。如發(fā)現(xiàn)異常，需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。內鏡檢查技術1.普通白光內鏡2.放大內鏡：大腸黏膜表面腺管開口的類型主要依Kudo的腺管開口分型3.色素內鏡4.電子染色內鏡NBIFICEI-Scan光學活檢5.共聚焦激光顯微內鏡早期結直腸癌內鏡下分型活組織病理學檢查對于較小的隆起型病變，可先取1～2塊標本，也可不行活檢而盡早完整切除病變后送檢。對于較大的隆起型病變，建議取標本2～4塊。對于平坦型的病變，單一部位活檢不能反映病變的全貌，多塊活檢則可能導致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續(xù)內鏡下切除難度，建議不進行活檢而盡早整塊切除病變后送檢。若具備NBI等高級內鏡檢查手段、在充分征求患者的意見并在獲得患者知情同意的前提下，可進行診斷性ESD術前評估大體形態(tài)（0-IIC病變及非顆粒型及結節(jié)混合型LST黏膜下浸潤風險則相對更高）、腺管開口分型、NBI分型、EUS、CT-增強CT、MR、PET-CT放大內鏡和電子染色內鏡以判斷可能的浸潤深度，預測淋巴結轉移的風險。對0-1IC型病變、非顆粒型及結節(jié)混合型LST，建議常規(guī)使用染色放大或電子染色內鏡(NBI)評估黏膜下及深度浸潤癌風險。本共識推薦早期結腸癌術前評估使用增強CT，有條件可選用mEUS，而早期直腸癌的術前評估則推薦使用ERUS和增強MRI。不推薦PET—CT作為常規(guī)評估方法。治療治療原則：沒有淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、使用內鏡技術可以完整切除、殘留和復發(fā)風險低的病變均適合進行內鏡下切除。與傳統(tǒng)外科手術相比療效相當，5年生存率均可達到約90％內鏡下切除術1.常規(guī)內鏡下息肉切除術熱活檢鉗鉗除術存在病變殘留率高、對標本的組織結構有破壞、在右半結腸使用時遲發(fā)性出血和穿孔風險高等缺點，不推薦作為一線治療方案2.EMR非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)內鏡下切除術3.EPMR（內鏡下分片黏膜切除術）：用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分幾部分多次切除，適用于>2cm的巨大平坦病變。分片切除的組織標本體外拼接困難，影響精確的病理學評估，局部殘留／復發(fā)風險高，分片較多者應密切隨訪。內鏡下切除術4.ESD5.其他APC、光動力治療(PDT)、激光療法、微波治療等術前處理術中處理：預計ESD操作時間長者，如有條件術中可使用CO2氣泵。術后處理：術后第1天禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，進行必要的實驗室檢查，如臨床表現(xiàn)及相關檢查無異常，術后第2天進食流質或軟食。術后用藥：對于術前評估切除范圍大、操作時間長、腸道準備差、穿孔風險高者，可以考慮預防性使用抗生素。參考衛(wèi)生部抗菌素使用原則，應選用第2代或3代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術后用藥總時間一般不超過72h。評估認為出血風險較大者，可酌情使用止血藥物。術后處理術后追加外科手術的指征：當垂直切緣陽性時，需追加外科手術；如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結清掃術：黏膜下浸潤深度≥1000um；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽(2或3級)，帶蒂息肉如有蒂浸潤。日本2項大規(guī)模多中心研究對行內鏡切除的黏膜下浸潤大腸癌患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度<1000um的患者(低危組)在內鏡切除術后追加與不追加外科手術者遠期預后相當，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術。操作相關并發(fā)癥及處理1.出血：術后出血多發(fā)生在術后48h內;直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨立危險因素國外文獻報道，EMR術中出血率為1.8％～18％，術后出血率為0.2％～7.2％，ESD術后出血率為0-3.6％.止血原則及處理方法：術中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀或APC直接電凝。既往研究認為應在內鏡切除術后常規(guī)使用APC或活檢鉗對創(chuàng)面可見血管進行處理，但最新RCT研究發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)面可見血管預凝并不能顯著降低較大病變內鏡切除術后遲發(fā)出血風險。大多數(shù)術后出血也是自限性的，若患者循環(huán)情況穩(wěn)定，無需內鏡止血；而支持治療后患者循環(huán)情況仍不穩(wěn)定，則需急診結腸鏡下進行確切止血，此時不推薦對創(chuàng)面出血點行熱凝止血，可增加透壁損傷和穿孔風險。操作相關并發(fā)癥及處理2.穿孔：國外報道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％黏膜下注射透明質酸，操作過程中注意抽吸腸道內的氣體保護措施穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準備良好、無腸內容物漏入腹腔應立即內鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內鏡修復和使用CO2氣體可減少外科手術率。內鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內的穿孔成功率超過90％，國外研究證實OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進一步臨床評估。臨床懷疑穿孔者在影像學確證前即可立即開始經驗性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護生命體征，補液、靜脈應用廣譜抗生素。外科手術的適應證：內鏡修補困難或失敗，持續(xù)腸內容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過4h而未行內鏡下夾閉處理的患者建議外科手術治療。操作相關并發(fā)癥及處理3.電凝綜合癥：又稱息肉切除術后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結腸鏡病變高頻電切除后出現(xiàn)的局限性腹痛、發(fā)熱、白細胞升高、腹膜炎而無明顯穿孔征象，發(fā)生率約為0.003％～0.1％處理方法：一般采取靜脈補液，使用廣譜抗生素，禁食直至癥狀消失，通常能獲得良好預后。操作相關并發(fā)癥及處理4.術后復發(fā)率：國外文獻報道，常規(guī)EMR局部復發(fā)率0.8％～7.2%；結直腸ESD的局部復發(fā)率僅0～2.0%；分片切除(EPMR)是復發(fā)的唯一獨立危險因素復發(fā)的預防和處理：切除病變后應仔細檢查創(chuàng)面，有條件建議使用染色或N