華西醫(yī)院這樣給醫(yī)生發(fā)工資

發(fā)布時間：2014-11-20有4人參與來源：北京清華長庚醫(yī)院|作者：程永忠怎么給醫(yī)生發(fā)錢，首先是基于一個合理的人事制度，華西從2005年到2007年完成了人事制度改革，建立了基于崗位管理的新型人事制度，兩年時間。從2007年到2012年，花了5年的時間，完成了不同類別、不同系列、不同層級人員的薪酬分配體系。當(dāng)然，從做好績效來說，開源節(jié)流，非常關(guān)鍵，而醫(yī)生就是開源的關(guān)鍵。醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)院的質(zhì)量要做上去，醫(yī)生是關(guān)鍵。所以，醫(yī)生是整個醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的火車頭，龍頭，怎么通過績效制度鼓勵醫(yī)生愿意多做、愿意做好，這是醫(yī)療質(zhì)量安全以及醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵所在。2005年，我們新一輪的人事制度里面建立了分系列、分類別、分層、分級人力資源管理體系。2005年改革之初，有3346張床，工作人員6700人，這么龐大的一個機(jī)構(gòu)，怎么去做好人事管理，這是非常敏感的領(lǐng)域，就是非?？简灥囊患ぷ?。結(jié)合到我們院的情況，因為是教學(xué)醫(yī)院，我們有醫(yī)療教學(xué)、科研、行政、后勤保障，所以我們建立了分類別、分系列的人事制度，我們分為五大系列，醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、后勤保障。由于臨床大夫也要做研究，也有教學(xué)怎么辦？所以我們按照五分之四或者全職，做教學(xué)就是屬于教學(xué)系列，屬醫(yī)療就屬于醫(yī)療系列。而我們的科主任、護(hù)士長屬于專業(yè)技術(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生系列，有1/5職責(zé)做管理。下一步建立分層、分級的體系。6700人，這么復(fù)雜，所以我們分為三層：一是核心層。就是學(xué)術(shù)學(xué)科發(fā)展的決定力量。最后一層就是基本層，不決定質(zhì)量和效益的，包括所有的規(guī)培的學(xué)員、員工，中間決定質(zhì)量和效益的就叫骨干層，沒有編制的骨干層就叫中間層?；救硕?，規(guī)律很簡單，骨干層人少，規(guī)律也簡單，最復(fù)雜的就是中間層，我們細(xì)分為若干級崗位。其中，醫(yī)生分了12級，按照職稱和任職年限劃分。我們在做人事和分配改革過程中，參考和借鑒了長庚的醫(yī)師費制度，一個是年職積分、科類貢獻(xiàn)，還有一個收入積分，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)。我們沒有照搬長庚的醫(yī)師費制度，我們設(shè)置了崗位制度，體現(xiàn)了醫(yī)療和教學(xué)整體情況。我們在后續(xù)的改革過程中，護(hù)理細(xì)分為23級，行政后勤細(xì)分為35級，每一級都有非常明確的任職資格、準(zhǔn)入條件、職責(zé)以及量化的考核標(biāo)準(zhǔn)。每一級到底設(shè)多少崗位，12級醫(yī)生，每個科到底一級、二級、三級設(shè)多少，我們根據(jù)前三年的業(yè)務(wù)情況以及今后五年的規(guī)劃，結(jié)合到現(xiàn)有的人力資源的年齡和職稱的情況進(jìn)行科學(xué)設(shè)崗?？赡苓@個科有5位教授都符合二級教授的資格，但是我們只設(shè)2個崗位。那就要PK，PK就會有評分，所以我們也會有一些指導(dǎo)性的原則，怎么評判他。因為這涉及到崗位的問題。崗位說明書，這是整個人事改革當(dāng)中的關(guān)鍵。崗位管理除了準(zhǔn)入條件職責(zé)以外，最重要的是考核標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)一定要量化。比如這是我們骨科第九級主治醫(yī)生的崗位職責(zé)。9級崗位意味著是主治醫(yī)生9年以上，這個崗位有醫(yī)療教學(xué)科研管理的責(zé)任，但是具體的工作量化指標(biāo)，比如門診，一年至少應(yīng)該有1200人次，手術(shù)150臺，當(dāng)然手術(shù)的分級，怎么去做，當(dāng)我們談到具體的分配，會通過RB、RY的系數(shù)進(jìn)行體現(xiàn)，10以下屬于小型手術(shù)，10-20的屬于中性手術(shù)，20-30屬于大型手術(shù)，依此類推。包括科研和教學(xué)都有量化的考核指標(biāo)。這是職工的申報表，這是以科室為單位組織職工的述聘。最后由院長、科主任和每一位醫(yī)生簽訂崗位任職書?；卺t(yī)療組長負(fù)責(zé)制的崗位管理我們在2007年啟動了醫(yī)師的醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制的改革，醫(yī)療服務(wù)最重要，醫(yī)生是關(guān)鍵，所以我們從2007年建立了醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制的管理架構(gòu)。所有的資源按照醫(yī)療組來配置，所有的質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)、費用指標(biāo)全部按照醫(yī)療組、按照醫(yī)生個人進(jìn)行考核。當(dāng)然，獎酬金也逐步按照醫(yī)院直接發(fā)到每個醫(yī)生手里，依次分配考核。哪些醫(yī)生能夠做組長，這個非常重要，就是組長醫(yī)生制。由于我們醫(yī)院有醫(yī)療、教學(xué)、科研等等各個職稱系列，科研做得好，教學(xué)做得好，評了正高，不一定能作醫(yī)生的組長，作醫(yī)生的組長必須要有足夠的臨床經(jīng)歷，包括規(guī)培的時間、?？漆t(yī)師培訓(xùn)的時間以及在這個專業(yè)從業(yè)的時間，由授權(quán)委員會確認(rèn)，必須保證足夠的臨床工作時間。所以，目前對于華西醫(yī)院來說，最重要的是526個醫(yī)療組長，這一次改革我們引入了體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全非常重要的一些國際上公認(rèn)的方法和指標(biāo)。比如外科引出了RBRVS，內(nèi)科引入了DRG里面體現(xiàn)疾病嚴(yán)重度的CMI。剛才很多專家說怎么衡量所說的大小風(fēng)險難度，怎么衡量醫(yī)生所說的病人嚴(yán)重程度，或者衡量一家醫(yī)院設(shè)置的疾病嚴(yán)重度，其實我們可以通過這些客觀的指標(biāo)體系來評價。但是，要做到這些指標(biāo)，需要有非常強(qiáng)的、好的基礎(chǔ)才可以做到?；谫Y源消耗（RBRVS）的外科醫(yī)師績效改革RBRVS醫(yī)院于1979年，怎么衡量一個醫(yī)生作每一個服務(wù)項目投入的資源、風(fēng)險和貢獻(xiàn)。所以，通過長達(dá)6年的研究，最后提出了這樣一個模型，從總的勞動、?？茍?zhí)業(yè)成本、專科培訓(xùn)機(jī)會成本認(rèn)定醫(yī)生的勞動價值。當(dāng)然，總勞動是最重要的，每一個項目的總勞動包括服務(wù)前中后，從時間、腦力勞動、體力勞動，當(dāng)然從承受的壓力來判斷。時間好測量，而強(qiáng)度較難測量，所以為了測定強(qiáng)度，發(fā)動了美國醫(yī)師學(xué)會所有的醫(yī)生們一起來做這個工作，采用比例尺度法，客觀地評價。到1992年的1月1日，正式作為美國?？漆t(yī)師的付費標(biāo)準(zhǔn)。從1992年開始，每年都要對這個項目和系數(shù)進(jìn)行修訂，從1997年開始，對整體的架構(gòu)都會進(jìn)行修訂。RBRVS乘一個貨幣轉(zhuǎn)換因子可以拿到當(dāng)年實際的錢。通過后年幾年修訂，到2002年所有這三項評價的要素全部資源要素化，把醫(yī)生買的保險全部包含進(jìn)去。所以我們做這一項改革，就是想借助這個工具，但是美國的情況和大陸不一樣，所以我們想，怎么能夠把它合理的內(nèi)涵拿過來，但是又要滿足我們國家、我們醫(yī)院自身的情況。因此，我們借用了2006年美國版和2004年臺灣版的系數(shù)，拿過來，首先進(jìn)行消化吸收和本土化。我們發(fā)動了所有的外科醫(yī)生，首先是名稱要標(biāo)準(zhǔn)化，原來一個手術(shù)名稱不同的科、不同的醫(yī)生寫的都不一樣，第一步我們花了半年，變成3803項標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱庫，醫(yī)院有，只能有一套標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱庫，有了以后，所有醫(yī)生必須要用。但是，物價收費只有1000項，又花了半年時間對應(yīng)物價收費，再對應(yīng)到RBRVS分類，前前后后花了一年半的時間。有了這個基礎(chǔ)以后，分配很簡單，剛才我們提到每個醫(yī)生是不是12級崗位，有一個崗位系數(shù)，體現(xiàn)了長庚醫(yī)師費制度里面科類積分和年資積分。醫(yī)師費制度里面的收入積分體現(xiàn)在工作量，這時候用外科醫(yī)生的手術(shù)難度系數(shù)來替代，這是一個綜合性的體系。所以每個醫(yī)生要多拿錢，就是年資系數(shù)、崗位系數(shù)，成為你的手術(shù)難度系數(shù)。這個月500萬的手術(shù)分配，整個點數(shù)是50萬點，一共一點就是10元，這個醫(yī)生做了2000點就是2萬元，做了1000點就是1萬元，相對客觀、簡單。整個改革把二次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫(yī)院分到科室，科主任再進(jìn)行分配，就會出現(xiàn)多勞少得、優(yōu)勞少得的情況，不利于調(diào)動醫(yī)生的積極性?，F(xiàn)在有醫(yī)生直接核發(fā)，85%的錢由醫(yī)院自己算到每個醫(yī)生直接發(fā)，15%由科室進(jìn)行統(tǒng)籌。當(dāng)然護(hù)士、麻醉同步考慮。在這個改革過程中，我們還有創(chuàng)造性的做法，采用了超額分段累進(jìn)制。每個醫(yī)生都會根據(jù)亞專業(yè)確定一個基準(zhǔn)點數(shù)，比如腦外科這個醫(yī)生一個月應(yīng)該做1000點，超過這個基準(zhǔn)點數(shù)的額外的部分給你加倍獎勵，這個制度非常有效。比如這個醫(yī)生1000點，超過1000點到1100點的這10%的部分1.2倍獎勵。超過1100-1200點的獎勵，給你1.4倍的獎勵，超過1200以上的部分給你1.6倍的獎勵。所以，極大地激發(fā)了醫(yī)生的積極性，一般手術(shù)下午四五點鐘不再接手術(shù)，現(xiàn)在常規(guī)可以做到晚上九點、十點，因為超過部分可以拿1.6倍的獎勵。所以，績效就是來鼓勵醫(yī)生怎么多拿。第二，這個制度解決了客觀解決醫(yī)生勞動風(fēng)險價值的問題。物價收費水平很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，現(xiàn)行的物價收費標(biāo)準(zhǔn)，常見病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，真正難復(fù)雜的手術(shù)物價體現(xiàn)不出差別。這是我們選取的6項普外科的手術(shù)，肝移植在成都只能收5360元，其實包括3臺手術(shù)，從取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物價收費只有3倍多的差距，但是我們通過RBRVS系數(shù)，這個差距是10多倍。所以，我做一臺肝移植相當(dāng)于做9臺、10臺一般的外科手術(shù)。這樣的一個評價體系就非常好的體現(xiàn)了復(fù)雜、疑難手術(shù)醫(yī)生的價值，鼓勵醫(yī)生做大手術(shù)、難手術(shù)。這是我們選取的2009年3月份的系數(shù)表，過去是按照臺次和收入分配，結(jié)果我們看到，這兩個醫(yī)生臺次很多，平均每臺的系數(shù)，平均手術(shù)難度很低，但是過去拿了很多的錢。而中間的醫(yī)生，雖然臺數(shù)少，只有11臺，但是平均每臺的難度系數(shù)最高，過去拿很少的錢。當(dāng)然，現(xiàn)在要拿錢多，就是臺數(shù)也要多，難度也相對比較高，就可以拿更多的錢。有了這樣一個制度激勵，所以醫(yī)生的積極性迸發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床位不夠用，手術(shù)間也不夠用。所以我們在2009年的下半年啟動了日間手術(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，2010年4月啟動了周末手術(shù)，把手術(shù)室周末的資源也用好。這是國外日間手術(shù)的情況，所謂日間手術(shù)就是今天來，明天走，或者72小時入院、出院?，F(xiàn)在國外最高的日間手術(shù)比例是丹麥，占擇期手術(shù)高達(dá)87%，極大的節(jié)約了資源。一張床如果每天都入出院，一個月可以收20幾個病人，如果進(jìn)來以后再做檢查、再等、再轉(zhuǎn)，可能一張床一個月只能收3-4病人，這一部分解決床位資源的問題。首先和醫(yī)保聯(lián)系，所有手術(shù)病人的檢查在門診做，只要在27天之內(nèi)做了手術(shù)納入報銷，在出院的時候把門診檢查并入到住院財務(wù)之中。我們從2009年的10月開始做，專門成立一個日間手術(shù)中心，2010年鼓勵病床用自己的床位、住院部手術(shù)間開展日間手術(shù)。目前，效果還不錯，下一輪我們準(zhǔn)備做兩日、三日手術(shù)。但是日間手術(shù)只作為一天的時間，萬一出現(xiàn)質(zhì)量問題怎么辦？所以必須要有三個準(zhǔn)入，哪些手術(shù)能夠做，哪些醫(yī)生能夠做，都由醫(yī)院的授權(quán)委員會確認(rèn)?，F(xiàn)在我們有450項手術(shù)可以做日間，最重要的一個因素是手術(shù)時間2個小時以內(nèi)，最好是一個小時以內(nèi)。哪些醫(yī)生可以做，這個手術(shù)做了200臺以上沒有任何糾紛投訴就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分級，美國麻醉學(xué)會的分級，二級以下的可以做日間手術(shù)，當(dāng)然還有評估、隨訪和應(yīng)急。所有日間手術(shù)都實施臨床路徑，醫(yī)生打一個勾就不用寫病歷了。出院隨訪很重要，2009年每兩小時打一次電話，第二天每四小時打一次電話，第三天每八小時打一次電話。2012年我們和社區(qū)合作，所有的病人一天以后直接轉(zhuǎn)到社區(qū)繼續(xù)觀察，更能夠保證質(zhì)量。這是我們這些年開展日間手術(shù)的情況，到現(xiàn)在占擇期手術(shù)20%以上。我們做了費用的分析，日間手術(shù)可以節(jié)約費用20%以上。除了手術(shù)費、麻醉費和檢查費沒有變化以外，其他的費用都有不同程度的降低。由于這種方式的質(zhì)量好，效率高，資源省，所以國家也很歡迎，社保也很歡迎。醫(yī)生怎么獎勵？效率高，同樣的手術(shù)送到住院部做，如果是獎勵100塊錢的話，日間手術(shù)1.5倍，體現(xiàn)了資源效率提升。2010年4月，我們繼續(xù)做周末手術(shù)，因為手術(shù)間很缺，只有70個手術(shù)間，172個主刀醫(yī)生，每個醫(yī)生每周只有兩個手術(shù)日，國際上通行是三個手術(shù)日。過去醫(yī)生周末出去做手術(shù)也存在風(fēng)險，現(xiàn)在周末要把醫(yī)生留下來，在自己醫(yī)院做手術(shù)，肯定要獎勵，怎么獎勵？讓他有積極性愿意留下來做，所以這就涉及到很多的測算。萬一平時該做的都不做了，都到周末做，怎么辦？所以，經(jīng)過周密的三年數(shù)據(jù)的測算，除了每個人定的基準(zhǔn)點數(shù)以外，每個科周一到周五都有基準(zhǔn)的手術(shù)臺次。在都做完情況下，周末做的手術(shù)2.5倍獎勵。這個2.5倍獎勵，主刀的醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室的護(hù)士、病房的護(hù)士、ICU護(hù)士、工人、保安全部2.5倍直接發(fā)到個人。在管理上要突破，只要這一個病人這一次住院醫(yī)院有收益，我寧愿拿出更多的錢獎勵他，因為他是工作日以外的額外勞動。所以一下子周末的醫(yī)生的積極性激發(fā)起來。通過這三招，可以看到整個外科的勞動生產(chǎn)率大幅度提升，整個外科床位改革前后只有1570床左右，過去這1570床每個月出院病人占前院出院病人在下降，從2009年3月改革以后，大幅度提升，這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個手術(shù)間的勞動生產(chǎn)率來看，改革前后變化非常大，改革前我們一個手術(shù)間平均就每個月50-60臺手術(shù)，一年700-800臺，國際上衡量一個手術(shù)間的勞動動用率差不多每個手術(shù)間800臺左右，改革后一個手術(shù)間可以做100-120，一年可以完成1500臺手術(shù)，勞動生產(chǎn)率非常高。從每個醫(yī)生來看，改革前我們每個醫(yī)生平均就二三十臺手術(shù)，改革以后，五六十臺手術(shù)，最高的一個月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫(yī)生的勞動效率?；诓》N難度（DRGs）的內(nèi)科醫(yī)師績效改革外科好做，內(nèi)科怎么辦？內(nèi)科思路都一樣，但是要找到不同的評價方式，就是內(nèi)科醫(yī)生說的病人到底哪些疾病嚴(yán)重度高，哪些疾病嚴(yán)重度低，怎么評價？國際上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶魯大學(xué)研究，后來作為美國給醫(yī)院付費的標(biāo)準(zhǔn)的一個工具，因為它主要是根據(jù)費用的消耗情況來確定的對醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)，能夠很好地體現(xiàn)患者的資源消耗和疾病嚴(yán)重度。當(dāng)然要做好DRGs我們病歷首頁編碼必須要規(guī)范、準(zhǔn)確，因為DRGs根據(jù)主要診斷、合并癥診斷、次要診斷以及是否手術(shù)、是否有特殊操作等多個變量形成的一道評價體系、病歷組合技術(shù)。從2010年開始，10月1日新病歷上線，要求所有醫(yī)生熟悉這一套規(guī)則，自己編碼。編碼每個醫(yī)生都可以獎勵。2011年，如果只編碼，編的不準(zhǔn)確不再給獎勵，編的正確提高獎勵。到2012年整體編碼準(zhǔn)確性有了很大的提升，有些科編碼準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到百分之百，有了這樣一個前提，我們才開始啟動DRG，內(nèi)科醫(yī)生績效改革?？梢钥匆粋€血液科的例子，骨髓移植只要收這個病人，出院10點以上，有合并癥、并發(fā)癥沒有寫，只有1.04，寫了一般的合并癥在1.6，寫了主要的合并癥、并發(fā)癥3點多。這對醫(yī)生有很高的要求。在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁合規(guī)、正確體現(xiàn)病人病情的變化和資源消耗。這是我們對成都地區(qū)不同醫(yī)院，每家醫(yī)院疾病嚴(yán)重度，都是三級醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院，大家哪個說的病人難度高，比如協(xié)和、北醫(yī)，哪個高？過去我們很難找到一個客觀的評價指標(biāo)，現(xiàn)在我們可以用它來評價?，F(xiàn)在國家衛(wèi)生計生委對臨床專科