常見醫(yī)院感染的臨床特征

醫(yī)院感染的臨床特點及抗菌藥物管理南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染臨床特點LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科一、尿路感染尿路感染為最常見的醫(yī)院內感染，約占醫(yī)院內感染的40％左右，約90％的病人有尿路器械檢查史，其中75％～80％病人的感染由導尿引起，另外的5％～10％與其它尿路操作，如膀胱鏡檢查有關。少數(shù)病人的醫(yī)院內尿路感染為血源性或其它不明因素所引起。女性、老年、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、膀胱排空不全等均為感染誘因。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科二、外科傷口感染術后傷口感染占醫(yī)院內感染的10％～30％。新生兒、老年人和肥胖病人易于發(fā)生傷口感染，糖尿病、激素治療、免疫抑制劑的應用和影響病人防御功能的情況皆可增加病人對傷口感染的易感性。術前住院過久、手術時間長失血量多和引流等皆可使感染發(fā)生的機會增多。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科三、下呼吸道感染

據(jù)國內報告肺部感染約占醫(yī)院內感染的15％～54％，其發(fā)病率介于0．5～5％間。肺部感染多見于重癥監(jiān)護室病人或有嚴重原發(fā)疾病患者，病死率高，可達30％～50％。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科四、敗血癥

醫(yī)院內敗血癥的發(fā)病率為0．3％～2．8％，原發(fā)性敗血癥（原發(fā)感染的病灶不明顯或由靜脈輸液、血管內檢測及血液透析引起的敗血癥）約占敗血癥的半數(shù)，其他則來源于尿路外科傷口、下呼吸道和皮膚等感染。醫(yī)院內敗血癥的總病死率近50％。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科五、消化系統(tǒng)感染假膜性腸炎抗生素相關腸炎最重要的致病菌為難辨梭狀芽胞桿菌（難辨梭菌）。胃腸道手術后，腸梗阻、尿毒癥、糖尿病、再障及老年患者應用抗菌藥物過程中尤易發(fā)生。

病毒性肝炎甲型肝炎病人在醫(yī)院內出現(xiàn)交叉感染的可能性不大。乙型肝炎多發(fā)生于輸血、輸血制品或血液透析后。丙型肝炎病毒感染途徑與乙型肝炎相似，也以微量血傳播為主要途徑。醫(yī)院內丙型肝炎感染與接受輸血次數(shù)及輸血量密切相關。胃腸炎為常見的流行性院內感染，主要由沙門菌屬所引起，致病性大腸桿菌和葡萄球菌也可為致病菌。

LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科六、皮膚感染醫(yī)院內皮膚感染占全部醫(yī)院內感染的5％左右，包括金葡菌所致的膿皮病、癤病、膿皰瘡等，溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等。金葡菌所致的皮膚感染發(fā)病率較高，常造成流行。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科七、中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)感染中樞神經系統(tǒng)感染常于顱腦手術及腦脊液分流術后發(fā)生，病原以腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、金葡菌、表葡菌、及不動桿菌屬為多見，偶可為白色念珠菌，病死率高。LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科上呼吸道感染臨床診斷：

發(fā)熱≥38°C超過2天，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)病原學診斷：

臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說明：

必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。醫(yī)院感染診斷（常見易診斷出現(xiàn)偏差的醫(yī)院感染診斷）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科呼吸機相關肺炎啟動機械通氣≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發(fā)生的肺炎。機械通氣最初4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5d者為晚發(fā)性VAP。上機不到24h后撤機，48小時內發(fā)生的肺炎不算在內。無創(chuàng)呼吸機（面罩）不算。醫(yī)院感染診斷（常見易診斷出現(xiàn)偏差的醫(yī)院感染診斷）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科導管相關血流感染指帶有血管內導管或拔除血管內導管48h內患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38度）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染。實驗室檢查：外周血靜脈培養(yǎng)細菌+或從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病。診斷標準：符合3條之一即可靜脈穿刺部位有膿液排出，或者彌散性紅斑（蜂窩組織炎表現(xiàn)）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)非外在因素所致的疼痛性、彌散性紅斑。經血管介入性操作，發(fā)熱>38度，局部有壓痛，無其他原因可解釋。醫(yī)院感染診斷（常見易診斷出現(xiàn)偏差的醫(yī)院感染診斷）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科導尿管相關尿路感染導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。病原診斷標準：符合2條之一即可

1.清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。醫(yī)院感染診斷（常見易診斷出現(xiàn)偏差的醫(yī)院感染診斷）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物管理LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀抗菌藥物應用不合理的原因抗菌藥物不合理應用的危害抗菌藥物應用的管理濫用抗菌藥物的現(xiàn)狀及其管理LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科應用藥物對病原體（病原微生物、寄生蟲、腫瘤細胞）所致的疾病進行預防和治療化學治療化療藥物抗微生物藥物抗寄生蟲藥物抗腫瘤藥物抗微生物藥物抗細菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科古希臘人用雄蕨作為腸道驅蟲藥古代中國人用豆腐霉治療癤、癰17世紀用金雞納樹皮治療瘧疾抗菌藥物發(fā)展簡史LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1929年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉菌培養(yǎng)液的抗菌作用，1940年Florey和Chain提煉青霉素抗菌藥物發(fā)展簡史LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1945年獲得諾貝爾醫(yī)學獎抗菌藥物發(fā)展簡史LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1935年Domagk發(fā)現(xiàn)紅色燃料百浪多息的殺菌作用，Trefouels證明其主要成分為磺胺-----開始化學合成抗菌藥物的時代抗菌藥物發(fā)展簡史LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1960年代：頭孢菌素1970年代：喹諾酮類1980年代：大環(huán)內酯類1990年代：二代大環(huán)內酯類，三四代喹諾酮、新型β-內酰胺類--------抗生素的“新時代”抗菌藥物發(fā)展簡史LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物的問世和臨床應用，為臨床提供了有力的抗感染的武器和手段。因為廣譜高效抗菌藥物的增多，使用方便，某些醫(yī)生對用藥指征掌握不嚴，不最求病原菌診斷，不依據(jù)藥敏試驗應用抗菌藥物。造成耐藥菌株不斷增加，細菌變異，菌群失調，二重感染和偽膜性腸炎均明顯增加?？咕幬餅E用的現(xiàn)狀LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科全國醫(yī)院感染學術研討會的資料顯示：我國三級醫(yī)院住院病人70%應用抗菌藥物，二級醫(yī)院住院病人80%應用抗菌藥物，一級醫(yī)院住院病人90%應用了抗菌藥物。各級醫(yī)院的醫(yī)院感染率為10%、8%、7%對歐洲、美洲等醫(yī)院調查發(fā)現(xiàn)住院患者抗菌藥物的使用率大約為30%抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物濫用的原因：

受商業(yè)利益驅使。

醫(yī)護人員對應用抗菌藥物只注意“保險”心理，而沒有重視可能發(fā)生的嚴重危害。

設備及技術條件限制，細菌送檢率和藥敏試驗率太低?？咕幬锊缓侠響玫脑騆OGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科治療病毒性或非感染性疾病12%作為退熱藥9%無預防用藥的適應證8%選用的抗菌藥物不恰當6%術前給藥時間太長22%術后用藥時間太長30%治療療程太短（頻繁換藥）6%治療療程太長3%使用3種以上抗生素無協(xié)同或有禁忌1%嚴重藥物反應1%抗菌藥物不合理應用的情況LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科濫用抗菌藥物，使細菌耐藥性不斷增大

抗菌藥物不合理應用的危害LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1940年發(fā)現(xiàn)青霉素酶1945年20％以上的醫(yī)院臨床金葡菌產生青霉素酶（青霉素1942年用于臨床）1947年發(fā)現(xiàn)鏈霉素耐藥菌（1947年FDA批準）1956年發(fā)現(xiàn)四環(huán)素耐藥菌（1952年FDA批準）1961年發(fā)現(xiàn)甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）（1959年FDA批準）1966年發(fā)現(xiàn)頭孢噻吩耐藥菌（1964年FDA批準，第一個頭孢類抗生素）1970年發(fā)現(xiàn)慶大霉素耐藥菌（1967年FDA批準）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科1976年首次在淋球菌中發(fā)現(xiàn)可轉移的青霉素酶1983年發(fā)現(xiàn)頭孢噻肟耐藥菌（1981年FDA批準）1983年首次發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥腸球菌1987年發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）（1958年FDA批準）1987年首次爆發(fā)對第三代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯耐藥菌1996年發(fā)現(xiàn)中介萬古霉素耐藥金葡菌（VISA）1999年發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性MRSA2001年發(fā)現(xiàn)利奈唑酮耐藥金葡菌和VRE（2000年上市）2002年發(fā)現(xiàn)對萬古霉素完全耐藥的金葡菌（VRSA）LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科Resistantstrainsspreadrapidly

19801985199019952000*Fluoroquinoline-resistantPseudomonasaeruginosa6050403020100MRSAVREFQRP*分離率%LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科最近幾起引起公眾恐慌的細菌感染事件NDM-1超級細菌2010年發(fā)現(xiàn)，已經在法國、比利時、美國、加拿大、澳大利亞、日本等國家發(fā)現(xiàn)豬鏈球菌1998年江蘇省南通市發(fā)生豬鏈球菌疫情，并導致人死亡。2006年四川省資陽市部分地區(qū)相繼發(fā)生由豬鏈球菌病感染所致豬死亡，并感染至人，發(fā)病200余例，其中死亡37例大腸桿菌變種O-157

1996年5-9月，日本發(fā)生“O-157”大腸桿菌出血性腸炎大規(guī)模流行，發(fā)病1萬多人，并造成12人死亡，引起了全世界的關注LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科濫用抗菌藥物，引起細菌變異

有細胞壁的細菌在抗生素的誘導下失去細胞壁成為L型菌

抗菌藥物不合理應用的危害LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科濫用抗菌藥物，引起細菌變異L型可失去原菌的特征性病變結核菌L型因失去細胞壁中的大量磷脂,不能刺激巨噬細胞轉變?yōu)槔珊本藜毎纬山Y核結節(jié)的特征性變化,但仍能引起干酪樣壞死,在病理診斷時可造成漏診和誤診。細菌L型敗血癥的診斷標準與特點（參考）:(1)有感染的臨床表現(xiàn),二次以上從血、骨髓或其他材料中分離出L型,并回復為同種細菌。(2)發(fā)熱不規(guī)則,大多呈弛張熱。(3)白細胞不增高(伴有細菌型者可増高),有中毒顆粒、感染骨髓象。(4)血沉常加快,胸片常見有間質性肺炎。

抗菌藥物不合理應用的危害LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科濫用抗菌藥物，引起菌群失調和二重感染

患者長期應用廣譜抗菌藥物，體內正常菌群受到不同程度的影響，有些敏感菌受到抑制，有些不明感菌開始迅速繁殖，破壞人體內微生態(tài)的穩(wěn)定。

抗菌藥物不合理應用的危害LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科濫用抗菌藥物，引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出

外科手術傷口感染的病人住院日延長8.2日，產科手術延長3日，普通外科手術延長9.9日，整形外科手術延長19.8日（WHO2000）

中山大學，中南大學，福建省人民醫(yī)院的病例對照研究表明，醫(yī)院感染延長住院天數(shù)15-18日

抗菌藥物不合理應用的危害LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物合理使用的技術-------技術管理抗菌藥物合理使用的管理-------行政管理抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科全球對抗菌藥物的管理和監(jiān)控

全世界都在重視合理應用抗菌藥物WHO向各國呼吁，到各國調查抗菌藥物應用

制定臨床用藥指南

制定基本藥物目錄

成立不同層次的藥物治療委員會

建立監(jiān)督、審查與反饋機制

制定適當與強制性法規(guī)

增大投入以保證藥品與醫(yī)療服務的提供

抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科抗菌藥物臨床應用管理者

政府部門

醫(yī)、藥機構

生產經營企業(yè)

醫(yī)、藥界人士

（醫(yī)院、藥事管理委員會、藥師等）

抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科我國對抗菌藥物的管理和監(jiān)控

積極提倡和推進合理用藥、促進合理用藥管理和監(jiān)督

投入人力與財力，研究我國醫(yī)藥管理體制和國家藥品政策和合理用藥體系

制定與實施臨床用藥指導方案

各行各業(yè)嚴格管理，避免濫用抗菌藥物

新藥研制把關

抗菌藥物明確規(guī)定為處方藥

加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育

加強對藥品市場營銷的管理抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科衛(wèi)計委采取的對策

頒布實施《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》

藥物臨床應用管理藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經濟的原則。藥學專業(yè)技術人員發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑所列藥品無治療意義或可能對患者造成嚴重損害，應提出質疑或拒絕調配；對違反治療原則，濫用藥物或藥物濫用者應及時報告。

頒布實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》

頒布實施《處方管理辦法》規(guī)范處方用藥和管理

開展臨床用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測

加強多部門溝通與合作共同控制不合理用藥抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科《抗菌藥物臨床應用指導原則》一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系1.設立抗菌藥物管理工作組2.建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊3.制定抗菌藥物供應目錄和處方集4.制訂感染性疾病診治指南

抗菌藥物應用的管理**LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科《抗菌藥物臨床應用指導原則》一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系5.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；

（2）Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；

（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；

（4）抗菌藥物聯(lián)合應用情況；

（5）感染患者微生物標本送檢率；

（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；

（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；

（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；

（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。6.信息化管理LOGO南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染管理科《抗菌藥物臨床應用指導原則》二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理

1.抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。

（1）非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物