冠脈造影的規(guī)范操作詳解

冠脈造影的規(guī)范操作課件1當(dāng)前1頁，總共81頁。冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)因此，規(guī)范操作十分重要當(dāng)前2頁，總共81頁。當(dāng)前3頁，總共81頁。當(dāng)前4頁，總共81頁。LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLAD當(dāng)前5頁，總共81頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支當(dāng)前6頁，總共81頁。CoronaryAnomaly當(dāng)前7頁，總共81頁。定義？是將冠造風(fēng)險(xiǎn)降至最低甚至可避免的合理操作原則：需有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)甚至潛在風(fēng)險(xiǎn)穿刺血管損傷沿途動脈損傷冠脈損傷心肌缺血過敏感染血栓栓塞規(guī)范操作：定義或原則？當(dāng)前8頁，總共81頁。冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接穿刺、鞘管準(zhǔn)備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備當(dāng)前9頁，總共81頁。穿刺外周動脈，插入鞘管 股動脈 橈動脈 肱動脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）前送導(dǎo)管至升主動脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進(jìn)入沿途動脈分支 抽血排氣，監(jiān)測壓力冠脈造影的基本步驟（2）當(dāng)前10頁，總共81頁。Seldingertechnique

當(dāng)前11頁，總共81頁。AnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagmentThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases

Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases

ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatients當(dāng)前12頁，總共81頁。Howtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPuncture當(dāng)前13頁，總共81頁。ProsandconsforradialapproachAdvantages:Thelowestaccesssitecomplicationrate.Earlyambulationandearlydischarge.Lowerproceduralcost.Disadvantages:Technicallymoredifficult.當(dāng)前14頁，總共81頁。Touseradialornot?PatientselectionObese,elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)PatienttoavoidShockRaynaud’s,Buerger’sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentest當(dāng)前15頁，總共81頁。Radialarterypuncture當(dāng)前16頁，總共81頁。Complexanatomy當(dāng)前17頁，總共81頁。Complexanatomy當(dāng)前18頁，總共81頁。Complexanatomy當(dāng)前19頁，總共81頁。ConsensusonradialaccessTRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.TRAimprovesthecomfortofthepatient.TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.TRArequireslearning當(dāng)前20頁，總共81頁。當(dāng)前21頁，總共81頁。BrachialArteryPuncture當(dāng)前22頁，總共81頁。BrachialAccessIndicationFemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeon當(dāng)前23頁，總共81頁。BrachialAccessDisadvantagesMorevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)當(dāng)前24頁，總共81頁。ACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)02.32.0當(dāng)前25頁，總共81頁。導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動脈擴(kuò)張時(shí)避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對比劑造影清晰顯像而對比劑最少持續(xù)推注對比劑≤3心動周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴(yán)密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）當(dāng)前26頁，總共81頁。撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動脈而非靜脈壓住動脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）當(dāng)前27頁，總共81頁。冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應(yīng)從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動脈準(zhǔn)確定位動脈穿刺點(diǎn)，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導(dǎo)絲無阻力送入當(dāng)前28頁，總共81頁。前送造影導(dǎo)管至主動脈根部透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進(jìn)入冠脈左主干口內(nèi)撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口在冠脈口左前斜位進(jìn)（LAO45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進(jìn)，反之出，升主動脈擴(kuò)張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進(jìn)”左冠口，和“跳進(jìn)”右冠內(nèi)注意特殊導(dǎo)管（如AL1）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2）當(dāng)前29頁，總共81頁。推注造影劑造影應(yīng)快速而短暫（≤3心動周期）應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)多個標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3）當(dāng)前30頁，總共81頁。撤出導(dǎo)管“螺絲釘原則”（逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)拔除鞘管，加壓包扎壓住動脈穿刺點(diǎn)包扎先緊后松股動脈血腫發(fā)生率很高橈動脈血腫也不少見嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4）當(dāng)前31頁，總共81頁。冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范 消毒皮膚：非“由內(nèi)向外” 壓力傳感器充水：非“由中央向外周”加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風(fēng)險(xiǎn)正位進(jìn)左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性”冠脈內(nèi)推注造影劑，時(shí)間過長有室顫和心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前32頁，總共81頁。冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類 左冠導(dǎo)管 右冠導(dǎo)管 左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動脈）

Jndkin’sL.R

特需造影導(dǎo)管：AL1-2，AR1-2

多用途 “橋”造影導(dǎo)管品牌：強(qiáng)生Cordis、Medtronic等當(dāng)前33頁，總共81頁。冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動脈：寬、窄冠脈開口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主動脈過寬，選Jndkin’sL、R5

開口過低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心當(dāng)前34頁，總共81頁。造影導(dǎo)管的選擇主動脈根部的直徑（增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管足夠的管徑—建議使用6F導(dǎo)管當(dāng)前35頁，總共81頁。同軸調(diào)整未同軸同軸當(dāng)前36頁，總共81頁。彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)當(dāng)前37頁，總共81頁。彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0當(dāng)前38頁，總共81頁。彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠當(dāng)前39頁，總共81頁。彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右冠當(dāng)前40頁，總共81頁。彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口當(dāng)前41頁，總共81頁。冠脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左竇,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40oRSVLSV當(dāng)前42頁，總共81頁。指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部 正常 增寬 縮小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5開口* 正常，向前 向后 向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超選擇

LAD LCXJL3.5,EBU(小半號）JL4.5,AL,JL,EBU)當(dāng)前43頁，總共81頁。指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部 正常 增寬 縮小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75開口* 正常 向前，向上 向下 牧羊鞭 水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter當(dāng)前44頁，總共81頁。Judkins導(dǎo)管超選擇造影當(dāng)前45頁，總共81頁。向下開口的RCA(SR和大號JR導(dǎo)管)當(dāng)前46頁，總共81頁。向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）當(dāng)前47頁，總共81頁。前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)當(dāng)前48頁，總共81頁。Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前49頁，總共81頁。Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前50頁，總共81頁。造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠(yuǎn)段病變 Ap-Cranial：開口和遠(yuǎn)端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”當(dāng)前51頁，總共81頁。左冠：右前斜加頭位當(dāng)前52頁，總共81頁。后前位:左冠當(dāng)前53頁，總共81頁。右前斜位加頭位:左冠當(dāng)前54頁，總共81頁。左前斜位加頭位:

左冠當(dāng)前55頁，總共81頁。左前斜位加足位:左冠當(dāng)前56頁，總共81頁。右前斜位加足位:左冠當(dāng)前57頁，總共81頁。左冠：左側(cè)位當(dāng)前58頁，總共81頁。右冠左前斜位似字母“C”當(dāng)前59頁，總共81頁。右冠右前斜位似字母“L”當(dāng)前60頁，總共81頁。Leftcoronaryartery當(dāng)前61頁，總共81頁。Leftcoronaryartery當(dāng)前62頁，總共81頁。Dominantleftcoronaryartery當(dāng)前63頁，總共81頁。Rightcoronaryartery（RCA）當(dāng)前64頁，總共81頁。Rightcoronaryartery（RCA）當(dāng)前65頁，總共81頁。Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.當(dāng)前66頁，總共81頁。LADOMOM1orRamus?

LCXSeptal當(dāng)前67頁，總共81頁。LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus當(dāng)前68頁，總共81頁。LCXOMLADLM當(dāng)前69頁，總共81頁。LADDiagOMLCX當(dāng)前70頁，總共81頁。LMLAD?當(dāng)前71頁，總共81頁。RCAPLVPDA當(dāng)前72頁，總共81頁。RCAPDAAMPLV當(dāng)前73頁，總共81頁。RCAPDAPLVAM當(dāng)前74頁，總共81頁。Suggestedangulationforcoronaryangiogram4.25oLAO,30oCa5.15oRAO,20oCa6.20oLAO,30oCr1.30oLAO2.30oRAO3.30oLAO,30oCr7.15oRAO,20oCa8.10oRAO,40oCr9.10oRAO,40oCr當(dāng)前75頁，總共81頁。冠脈造影中的常見