心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防

關(guān)于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的方法一級(jí)預(yù)防包括在沒有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防疾病的發(fā)生根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率二級(jí)預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā)第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一一級(jí)預(yù)防中危險(xiǎn)因素的概念不可更改的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群行為危險(xiǎn)因素包括缺少運(yùn)動(dòng)的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙生理危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險(xiǎn)行為所致的結(jié)果第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一人群VS.高危險(xiǎn)群法危險(xiǎn)因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個(gè)高值的”尾巴”“高危方法”包括對(duì)那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認(rèn)以及加強(qiáng)治療，從而將患病率降到“正?！钡?，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險(xiǎn)因素的最高值，實(shí)際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi)CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實(shí)現(xiàn)第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一高危險(xiǎn)群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一

人群和社區(qū)——廣泛降低CVD的方法CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，抽煙的人群中高發(fā)面向整個(gè)人群的方法的靶點(diǎn)必須是那些引起生理危險(xiǎn)因素的行為或直接致CVD的行為需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)BFRSS），教育（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA,美國(guó)國(guó)家環(huán)境預(yù)報(bào)中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策）活動(dòng)可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學(xué)校、工地、教堂、健康保健中心、整個(gè)社區(qū)等等第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一全社區(qū)性的CVD預(yù)防計(jì)劃斯坦福3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)下降了23%北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動(dòng)減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇斯坦福5-城市計(jì)劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低明尼蘇達(dá)心臟健康計(jì)劃（1980-88）顯示了運(yùn)動(dòng)的增長(zhǎng)和女性吸煙率的下降第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一美國(guó)社區(qū)干涉實(shí)驗(yàn)所用的方法大眾傳媒，宣傳冊(cè)和直接的郵件競(jìng)賽和辯論放映分組和直接教育學(xué)校計(jì)劃和工地干涉醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計(jì)劃雜貨店和餐館項(xiàng)目教堂干涉政策第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一個(gè)人和高危險(xiǎn)群法美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的一級(jí)預(yù)防手冊(cè)（1995）和二級(jí)預(yù)防手冊(cè)（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險(xiǎn)因素的建議，如危險(xiǎn)因素的評(píng)估、生活方式的改變和藥物干涉社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險(xiǎn)的有效下降與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險(xiǎn)的措施其結(jié)果堪憂第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一危險(xiǎn)干涉推薦吸煙：目標(biāo)完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評(píng)估的一部分。延長(zhǎng)不吸煙的時(shí)間強(qiáng)烈鼓勵(lì)病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)<140/90mmHg或者<130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者）所有成人，至少每?jī)赡隃y(cè)一次血壓促進(jìn)生活方式的改變：控制體重，加強(qiáng)鍛煉，適量飲酒，適量食鹽如果在生活方式改變后3月血壓仍>140/90mmHg或者初始血壓>180/100mmHg或者>130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。個(gè)體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對(duì)藥物的特殊需求等來定第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仔細(xì)評(píng)估病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查煙草、飲食和運(yùn)動(dòng)史血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗(yàn)決定全球風(fēng)險(xiǎn)值（對(duì)10年CHD風(fēng)險(xiǎn)可能性的評(píng)估）第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一Framingham風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)算法則提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點(diǎn)，其它的可包括心絞痛）、中風(fēng)、CHF或者間歇性跛行10年的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群發(fā)布的不同版本：

—Wilson1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74—NCEPIII2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病

—D’Agastino2001版包括了糖尿病對(duì)其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示

第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防的顧慮在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個(gè)體高出5-7倍糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner）危險(xiǎn)因素的修正是二級(jí)預(yù)防努力的基礎(chǔ)需進(jìn)行二級(jí)預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防的顧慮（續(xù)）Framingham運(yùn)算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者CHD引起的死亡的重要預(yù)示項(xiàng)在調(diào)整危險(xiǎn)因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一已證明有效的二級(jí)預(yù)防措施AHA二級(jí)預(yù)防綜述列出了推薦的評(píng)估，操作和危險(xiǎn)因素目標(biāo)值有效措施包括：

-降低膽固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）

-降低血壓（HDFP,HOT）

-抗血小板藥物（AntiplateletTrialistsCollab）

-吸煙（CASS）

-糖尿病療法和運(yùn)動(dòng)（生活型態(tài)心臟試驗(yàn)，Hdidelberg）第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一對(duì)有冠狀動(dòng)脈和其它血管疾病的病人的二級(jí)預(yù)防：最后更新2004目標(biāo)推薦干涉吸煙：目標(biāo)完全戒掉評(píng)定煙草的用量。強(qiáng)烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動(dòng)吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)<140/90mmHg或者<130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足）<130/80mmHg（如果有糖尿病）所有收縮壓>130mmHg或者舒張壓>80mmHg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強(qiáng)鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對(duì)于收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當(dāng)收縮壓>130mmHg或舒張壓>85mmHg時(shí)（糖尿病患者舒張壓>80mmHg時(shí)），需針對(duì)病人的需要和特征，采用個(gè)性化的血壓療法（如年齡、種族、對(duì)有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級(jí)目標(biāo)LDL<100mg/dL所有的病人要進(jìn)行飲食療法（<7%飽和脂肪以及<200mg/d膽固醇）并且要增強(qiáng)鍛煉和控制體重。鼓勵(lì)增加omega-3脂肪酸的攝入。對(duì)所有病人，估計(jì)空腹血脂含量，對(duì)有緊急情況的住院病人，要在24小時(shí)內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應(yīng)依據(jù)以下指導(dǎo)：LDL<100mg/dL（基線或正處于治療中）進(jìn)一步的降脂療法不需要可考慮貝特或菸堿酸（如果低HDL或高TG）LDL100-129mg/dL（基線或正處于治療中）治療選擇：加強(qiáng)降LDL的療法（斯達(dá)汀或樹脂*）貝特或菸堿酸（如果低HDL或高TG）可考慮聯(lián)合用藥（斯達(dá)汀+貝特或菸堿酸）（如果低HDL或高TG）LDL>=130mg/dL（基線或正處于治療中）加強(qiáng)降LDL的療法（斯達(dá)汀或樹脂*）在進(jìn)行生活療法的同時(shí)加入或增加藥物療法脂肪控制：二級(jí)目標(biāo)如果TG>=200mg/dL，那么非HDL+應(yīng)<130mg/dL如果TG>=150mg/dL或者HDL<40mg/dL：應(yīng)加強(qiáng)體重控制和體育鍛煉。建議戒煙。如果TG在200-499mg/dL內(nèi)：可在降LDL療法后考慮貝特或菸堿酸*如果TG>=500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸*對(duì)高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標(biāo)每周3-4天，每次30分鐘每日最佳估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有引導(dǎo)處方的運(yùn)動(dòng)測(cè)試最宜。鼓勵(lì)最低30-60分鐘的運(yùn)動(dòng)量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運(yùn)動(dòng)）每次在日常生活方式中逐漸增加運(yùn)動(dòng)量（如，工作間隙散步，進(jìn)行園藝工作，或家務(wù)）。建議對(duì)中等或高危病人進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)督計(jì)劃。體重控制：目標(biāo)BMI18.5-24.9kg/m2計(jì)算BMI并測(cè)量手腕周長(zhǎng)作為評(píng)估的一部分。監(jiān)測(cè)進(jìn)行療法后BMI的反應(yīng)和手腕周長(zhǎng)。開始控制體重并進(jìn)行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9kg/m2當(dāng)BMI>=25kg/m2時(shí)，手腕周長(zhǎng)男性應(yīng)<=40英寸，女性應(yīng)<=35英寸。糖尿病控制：目標(biāo)

HbAfc<7%合適的低血糖療法以達(dá)到幾近正常的禁食后的血糖濃度，該濃度以HbAfc表示。其它風(fēng)險(xiǎn)的治療（如，體育鍛煉，體重控制，血壓和膽固醇控制）抗血小板的物質(zhì)/抗凝血?jiǎng)╅_始并如無不良反應(yīng)，持續(xù)使用阿司匹林75-325mg/d。如果不適應(yīng)阿司匹林，可考慮氯吡格雷75mg/d或華法令阻凝劑。對(duì)心肌梗塞后的病人，當(dāng)臨床明確指出或?qū)δ切┎荒芊冒⑺酒チ只蚵冗粮窭椎牟∪?，將華法令阻凝劑控制在國(guó)際正常比值2.0-3.0ACE抑制劑持續(xù)治療所有MI后的病人：在穩(wěn)定高危病人中早點(diǎn)開始（MI之前，既往MI，Killip二級(jí)[S3，gallop，羅音，射線檢查CHF）。對(duì)其他有冠狀或血管疾病的病人，考慮慢性療法，除非有不適反應(yīng)。?阻斷劑在所有MI后病人及急性缺血性病人中開始。持續(xù)治療。觀察常見禁忌征候。對(duì)其他病人，按需使用以控制絞痛、心律或血壓。BP：血壓；TG：甘油三酸脂；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；HbAfc：成人血紅蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心臟衰竭。*當(dāng)TG>200mg/dL時(shí)，樹脂的使用相對(duì)有點(diǎn)不當(dāng)。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。第十六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防策略