出血性休克的診治甘肅省

出血性休克的診治甘肅省第1頁/共42頁孕產(chǎn)婦死亡：產(chǎn)后出血心臟病高血壓感染肝病羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前>1500/10萬

1995年61.9/10萬

城市39.2/10萬農(nóng)村76.0/10萬前言第2頁/共42頁休克定義：

由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。休克第3頁/共42頁休克分類：

心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性第4頁/共42頁出血性休克：——低血容量休克是短時間內(nèi)丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所致的休克特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒

死亡第5頁/共42頁血容量增加：

開始：孕6W

迅速：20-32W

高峰：32-34W

平穩(wěn)到分娩（可達(dá)40-45%）

不同合并癥有很大差異適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴(kuò)張

血漿增加>紅細(xì)胞（1500ml）

1000ml500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化第6頁/共42頁妊娠期HbHCT改變

Hb110g/LHCT為31-34%

紅細(xì)胞數(shù)3.6×1012/L

供糾正休克時參考第7頁/共42頁妊娠期Bp改變

體位影響：坐位最高仰臥最低側(cè)臥較低

孕周：<24W收縮壓下降5-10mmHg

舒張壓下降10-15mmHg≥24W收、舒壓都有上升第8頁/共42頁妊娠期血流動力學(xué)改變：

晚期：P、心輸出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體滲透壓下降中心靜脈壓無明顯改變第9頁/共42頁失血性休克的常見原因?qū)m縮乏力胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入等創(chuàng)傷：包括分娩和手術(shù)損傷、外傷等第10頁/共42頁心血管反應(yīng)：血量迅速下降→壓力感受器刺激→交感N興奮→心率上升、心肌收縮上升、小A及V收縮→血量上升微循環(huán)內(nèi)血量下降→毛細(xì)血管壁壓力下降→組織間液流向毛細(xì)血管→血量上升部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合→細(xì)胞無氧代謝→乳酸上升→酸中毒失血性休克病理生理改變第11頁/共42頁血液及體液分布：

正常非孕婦女（70kg）總血容量5L

組織間液約11L

細(xì)胞內(nèi)液約26L

總血容量（5L）：

紅細(xì)胞2L，血漿3L65-75%在靜脈系統(tǒng)

10-20%在動脈系統(tǒng)其它在毛細(xì)血管及周圍

第12頁/共42頁血容量丟失<15%時

細(xì)胞間液→血管細(xì)胞內(nèi)液→細(xì)胞間液

24h達(dá)平衡血容量丟失過多時：血量若不能補(bǔ)充→血管內(nèi)皮缺氧→通透性上升→液體、蛋白由血管內(nèi)滲到組織間隙→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫→休克加重第13頁/共42頁內(nèi)分泌反應(yīng)：

腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升→保Na排K（升壓）腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升→胰島素分泌下降（升血糖）垂體后葉：加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：

低血容量休克→腎血管收縮→腎小球濾過率減少→尿量減少、濃縮、無尿肺反應(yīng)：

低血容量休克→肺供血不足→肺水腫→肺內(nèi)氣體交換減少→成人呼吸窘迫綜合征第14頁/共42頁胃腸道：

低血容量休克→缺血缺氧→應(yīng)激性潰瘍、出血心肌缺血：

低血容量休克→心前區(qū)痛、心率由快變慢→心肌缺血缺氧受損→嚴(yán)重時停跳腦缺血缺氧：

低血容量休克→腦水腫→昏迷、意識喪失抽搐→搶救成功→出現(xiàn)席漢氏綜合征第15頁/共42頁休克發(fā)展過程分四期——

休克前期：血容量相對不足，血壓稍降休克代償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升→微A.V收縮→血壓回升正常組織間液→血循環(huán)→血容量上升

休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細(xì)血管痙攣→心、臟、腎等器官灌注不良

（可逆性休克）無及時治療休克不可逆期：

死亡出血性休克與臨床表現(xiàn)第16頁/共42頁可逆性休克分四級——

I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。

II級：出血占血容量20-35%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降

III級：出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml

休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、代酸、呼喊

IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml以上嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等第17頁/共42頁出血性休克的程度代償輕度中度重度失血量500~1000ml10~15%1000~1500ml15~25%1500~2000ml25~35%2000~3000ml35~45%收縮壓變化無輕度下降80~100mmHg明顯下降70~80mmHg極度下降50~70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難第18頁/共42頁

休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

1.0500~150010~30%1.51500~200030~50%2.02500~350050~70%

第19頁/共42頁

血壓：收縮壓<90mmHgor比原來下降30mmHg——休克重要指標(biāo)

脈壓大比脈壓小更好

脈搏or心率：>100bp/min，細(xì)弱呼吸體溫

尿量：少尿<30ml/h24h<400ml

出入量

中心靜脈壓：正常9-12cmH2O

反應(yīng)血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力失血休克<5cmH2O常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)第20頁/共42頁

血壓、中心靜脈壓與輸血輸液血壓中心V.壓輸血輸液處理

上升正常足夠維持下降<正常不夠加快入下降高于正常治療心衰

第21頁/共42頁血氣分析：

了解酸中毒和缺氧情況

正常：

PH7.35，PaO270-100mmHg,PaCO235-45mmHgHCO322-27mmol/L，BE3mmol/L血氧飽和度：

>97%血RT：

孕H6≥11g/LHCT31-34%血清乳酸：

正常<1mmol/L，乳酸中毒≥5mml/Lpn<7.35CO2結(jié)合力：

正常20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功DIC指標(biāo)ECG第22頁/共42頁體位止血通路補(bǔ)血液O2保溫糾酸強(qiáng)心血管活性藥利尿抗炎出血性休克治療基本項目第23頁/共42頁搶救步驟（REACT)體位吸氧開放靜脈通道尋找原因液體復(fù)蘇治療的新觀點第24頁/共42頁一般治療平臥或下肢抬高30度，注意保暖持續(xù)面罩吸氧，流量8升/min邊處理邊診斷，根據(jù)原因止血低溫治療，降低腦代謝，減輕腦水腫控制抽搐：ATP、COA、Vitc保護(hù)胃粘膜第25頁/共42頁補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量）：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，總?cè)氪笥诔隽?。血容量補(bǔ)足表現(xiàn)——面色、皮膚度好轉(zhuǎn)血壓穩(wěn)定、脈搏正常脈壓差增大，尿量增加

補(bǔ)充血容量原則第26頁/共42頁補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液最初15~30min輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價，如休克癥狀改善，繼續(xù)1L/6~8h滴注；如休克癥狀無改善，則要考慮輸血。膠體溶液一般在輸入晶體溶液1~2L后，再補(bǔ)充膠體溶液0.5~1L。第27頁/共42頁血液

強(qiáng)調(diào)當(dāng)Hb＜70g/L,HCT＜24%時才需輸血，HCT達(dá)到30%時復(fù)蘇效果好，＞33%時死亡率反而增高。最好在失血后1-2h內(nèi)補(bǔ)出血的50%強(qiáng)調(diào)：血容量補(bǔ)充越早，需輸入血愈少。休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。第28頁/共42頁保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量、中心靜脈壓、HCT等調(diào)整液量及品種。

第29頁/共42頁紅細(xì)胞250ml，可增加HCT3~4vol%血漿250ml，增加纖維蛋白原150mg/分升及其他凝血物質(zhì)血小板50ml/u，增加血小板5000~8000/ul第30頁/共42頁

急性失血后的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休克級別失血量占血血壓血漿容量間質(zhì)液尿量需緊急輸液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）

I900-100010-15120/804600111.02II1200-150020-35115/80380090.34III1800-200030-3590/40320070.17IV2000-300040-4560/4025005.6010第31頁/共42頁

根據(jù)出血量估計決定輸血和輸液品種和量出血量（ml）輸血量晶體（ml）膠體（ml）

<750——平衡鹽——750-1000依據(jù)決定平衡鹽>1000低右500or血漿

1000-3000出血量70%平衡鹽2000低右500or血漿

>3000出血量80%平衡鹽2000+NaHCO3+Ca

低右500or血漿第32頁/共42頁

根據(jù)失血量估計輸血和輸液比例失血量總（ml）晶體（ml）膠體（ml）血液

<20%+20-40%310.5>40%31180-90%311.5-2第33頁/共42頁

血及血液制品簡介

紅細(xì)胞：含紅細(xì)胞輸血速度建議：

收縮壓（mmHg）1h內(nèi)輸血ml90

500801000601500

血漿：內(nèi)含全部凝血因子

血小板第34頁/共42頁晶體：

生理鹽水：含C1較細(xì)胞外液多50%、酸性、過多輸入加重酸中毒林格氏液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2

乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細(xì)胞外液等同較入后1/3留血管，2/3補(bǔ)細(xì)胞外液常用碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液含5%NaCO3100ml5%Gs：一般不用第35頁/共42頁膠體：低右：長鏈分子葡萄糖、疏通紅細(xì)胞、增加組織灌注、增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍阻力改善心腦循環(huán)、抑制細(xì)胞代謝、障礙組織耗氧排泄快、維持腹體滲壓和擴(kuò)張大量輸入引起溶血應(yīng)電解質(zhì)平衡下，適量應(yīng)用血漿：略

706代血漿：羥乙基淀粉、分子量2.