創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑(2010年版)一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。行硬腦膜下血腫清除術(shù)(ICD-9CM-3：01.3101)。(二)診斷依據(jù)。 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。(1)病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可(2)意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；(3)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其ushings(4)腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；(5)局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。(1)頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表腦表面的新月形高密度影；(2)頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。(三)選擇治療方案的依據(jù)。 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：(1)有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。(2)CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位＞5mm；(3)幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10ml。2.手術(shù)風(fēng)險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病)，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天)。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(3)心電圖、胸部X線平片；(4)頭顱CT掃描(含骨窗像)。(2)腹部B超，心肺功能評估。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。(八)手術(shù)日為入院當(dāng)天。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。(十一)變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。主要護理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量(有引預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教完成護理記錄二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單下血腫(ICD-10：S06.501)行硬腦膜下血腫清除術(shù)(ICD-9-CM-3：01.3101)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量(有引流管者)完成病程記錄采取相應(yīng)措施臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量(有完成病程記錄(手術(shù)當(dāng)天)病史采集，體格檢查，完成病術(shù)前相關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級護理禁食水抗菌藥物脫水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物脫水藥輸液治療放置胃管復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量(有引遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成護理記錄一級護理禁食水備皮(剃頭)抗菌藥物皮試染性疾病篩查入院護理評估及宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備病情病情士簽名簽名主要護理工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況切口換藥、觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量(有引流管者)有引流管者復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管完成病程記錄根據(jù)病情停用抗菌藥物一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物(酌情停用)輸液治療臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄根據(jù)病情停用抗菌藥物一級護理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥物(酌情停用)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情改脫水藥物一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療病情變異記錄士簽名簽名觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)進行心理護理及基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成護理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成護理記錄觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛煉主要護理工作觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功能鍛煉臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口，根據(jù)情況予根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)查血常規(guī)、血生化完成病程記錄一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療二級護理飲食/鼻飼觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功能鍛協(xié)助協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異記錄士簽名簽名臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)查血常規(guī)、血生化完成病程記錄確定患者能否出院通知出院處開出院診斷書完成出院記錄二級護理飲食/鼻飼