神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義

神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病例分析

(神經(jīng)解剖學(xué)在定位診斷上的應(yīng)用)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷必須有明確的定位。定位診斷需要熟悉中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和機(jī)能。因此，定位診斷也可稱為“解剖學(xué)診斷”。為了加強(qiáng)同學(xué)們對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和應(yīng)用，本次課特聯(lián)系臨床實(shí)際，結(jié)合典型病例，在定位診斷方面進(jìn)行一些分析和討論，以細(xì)胞核團(tuán)及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀和體征，從而加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和機(jī)能的認(rèn)識(shí)。2神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義一、感覺傳導(dǎo)二、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)淺感覺：脊髓丘腦束(脊髓丘系)、深感覺：薄、楔束(內(nèi)側(cè)丘系)特殊感覺：視覺、聽覺錐體束：皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束三叉丘系3神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義中央后回中上部中央旁小葉后部一、感覺傳導(dǎo)路（一）本體感覺傳導(dǎo)路—位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震顫覺、皮膚精細(xì)觸覺軀干、四肢意識(shí)性本體感覺肌、腱關(guān)節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)丘系腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢①③②神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義（二）痛溫覺和粗觸覺傳導(dǎo)路1、軀干、四肢皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ層對(duì)側(cè)脊髓丘腦束中央后回中上部中央旁小葉后部腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢③①②脊髓丘系神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義中央后回下部2、頭面部痛溫觸壓覺傳導(dǎo)通路皮膚粘膜周圍突三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)中樞突三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)腦橋核三叉丘系背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核

內(nèi)囊后肢①②③神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元最后公路脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核一、錐體系運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路錐體束位于中央前回和中央旁小葉前部的巨型錐體細(xì)胞(Betz細(xì)胞)和其他類型的錐體細(xì)胞以及位于額、頂葉部分區(qū)域的錐體細(xì)胞的軸突共同組成錐體束.神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義軀干肌、四肢肌中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細(xì)胞內(nèi)囊后肢中腦、腦橋皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊神經(jīng)①②（一）皮質(zhì)脊髓束延髓神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義錐體細(xì)胞（中央前回下部）皮質(zhì)核束動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核上部疑核副神經(jīng)核眼外肌咀嚼肌面?。~肌、眼輪匝肌)咽喉肌胸鎖乳突肌斜方肌內(nèi)囊膝①②（二）皮質(zhì)核束神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義面神經(jīng)核下半→頰肌、口輪匝肌舌下神經(jīng)核→舌肌只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束纖維面神經(jīng)核上癱面神經(jīng)核下癱舌下神經(jīng)核上癱舌下神經(jīng)核下癱神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義7中央前回下部（錐體細(xì)胞）內(nèi)囊膝部大腦腳底中3/5內(nèi)側(cè)部上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)友凵窠?jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核三叉神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核（支配上部面肌N元）面神經(jīng)核上半（支配上部面?。┩瑐?cè)對(duì)側(cè)面神經(jīng)核下半（支配下部面?。┥嘞律窠?jīng)核下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疑核及副神經(jīng)脊髓核疑核及副神經(jīng)脊髓核神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中央前回及中央旁小葉的錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核前角細(xì)胞腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)通路的交叉1、一側(cè)大腦半球接受對(duì)側(cè)身體的感覺沖動(dòng)和管理對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)2、一般要進(jìn)行一次交叉(交叉的平面不同)：軀干、四肢的運(yùn)動(dòng)和深感覺傳導(dǎo)束在延髓內(nèi)；頭面部痛溫覺傳導(dǎo)束在腦橋和延髓內(nèi)軀干、四肢痛溫覺傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)視覺傳導(dǎo)束在視交叉、聽覺傳導(dǎo)束在腦橋內(nèi)

10神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓比較上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓(硬癱)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓(軟癱)損害部位癱瘓范圍肌張力肌萎縮腱反射病理反射皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、錐體束前角、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較廣泛較局限(單個(gè)、幾塊肌肉)增強(qiáng)減弱不明顯明顯(早期出現(xiàn))亢進(jìn)減弱或消失陽性不出現(xiàn)11神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例分析的步驟(定位診斷的關(guān)鍵)：一、首先要明白我們這里探討的是通過分析患者的體征推斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一處損傷。二、根據(jù)病人的癥狀和體征判斷出損傷的是什么傳導(dǎo)束：

1、是運(yùn)動(dòng)障礙和/或是感覺障礙；

2、是深感覺障礙和/或是淺感覺障礙；

3、是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓三、通過損傷部位與交叉平面的關(guān)系確定損傷在哪一側(cè)：若在交叉平面以下?lián)p傷則損傷與癥狀在同側(cè)，若在交叉平面以上損傷則在對(duì)側(cè)。12神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義下面選擇幾個(gè)典型病例進(jìn)行討論與分析：

病例1

病孩，女，5歲，兩個(gè)月前突然高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動(dòng)，以后體溫雖然降至正常，而左下肢的運(yùn)動(dòng)并未恢復(fù)，且肢體逐漸變細(xì)。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)病人的癥狀和體征，推測病變部位可能在14A、右側(cè)中央前回上1/3B、左胸髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束C、左腰、骶髓前角D、左坐骨神經(jīng)干神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、左下肢不能活動(dòng)2、肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射3、深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常4、與交叉平面的關(guān)系：推斷：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元左側(cè)局部運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)脊髓束損傷弛緩性癱瘓(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷前角)無感覺障礙(未損傷其它部位)脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)同側(cè)(左側(cè))前角+左下肢+左側(cè)左腰、骶髓前角神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆?fàn)詈思顾柚心X腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)16神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義17神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例2

男，21歲，一年前背部被刺傷，此后右下肢不能活動(dòng)。檢查發(fā)現(xiàn)：右下肢癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性；右側(cè)劍突平面以下精細(xì)觸覺和深感覺消失而痛溫覺和粗觸覺正常。左側(cè)劍突平面稍低處以下痛溫覺消失而精細(xì)觸覺及深感覺正常。根據(jù)病人的病史和檢查結(jié)果，可能性最大的診斷是：

18A、脊髓T6全橫斷B、脊髓T6右側(cè)半橫斷

C、脊髓T6左側(cè)半橫斷D、脊髓T4左側(cè)半橫斷神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、右下肢不能活動(dòng)2、下肢癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性3、右側(cè)精細(xì)觸覺和深感覺消失4、與交叉平面的關(guān)系：脊髓的皮質(zhì)脊髓束局部運(yùn)動(dòng)障礙痙攣性癱瘓(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷)深感覺障礙(損傷脊髓的內(nèi)側(cè)丘系)同側(cè)(右側(cè))脊髓的內(nèi)側(cè)丘系(以下)同側(cè)(右側(cè))脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)5、劍突平面脊髓T6推斷：右側(cè)皮質(zhì)脊髓束+右側(cè)內(nèi)側(cè)丘系+右側(cè)脊髓T6脊髓T6右側(cè)半橫斷神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義T5T4延髓中腦腦橋延髓楔束核薄束核內(nèi)側(cè)丘系腹后外側(cè)核豆?fàn)詈藘?nèi)囊后肢背側(cè)丘腦薄束楔束內(nèi)側(cè)丘系交叉意識(shí)性本體感覺傳導(dǎo)路圖大腦20神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義軀干、四肢淺感覺傳導(dǎo)路圖脊髓丘腦前束內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)囊脊髓丘腦側(cè)束內(nèi)側(cè)丘系白質(zhì)前連合脊髓延髓腦橋中腦腹后外側(cè)核21神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆?fàn)詈思顾柚心X腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)22神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義薄、楔束皮質(zhì)脊髓束脊髓丘腦束23神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例3男，61歲，在數(shù)周前，突然昏迷不醒。意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、下肢不能動(dòng)彈，舌活動(dòng)不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，無肌萎縮,伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)（除面部外）本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺完全喪失。全身痛、溫覺正常。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在：24A、左延髓腹內(nèi)側(cè)B、左側(cè)大腦腳底C、左側(cè)內(nèi)囊D、左側(cè)中央前、后回神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、右上、下肢不能動(dòng)彈，舌活動(dòng)不靈活2、右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，無肌萎縮3、伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮4、與交叉平面的關(guān)系：皮質(zhì)核束(以下)5、舌下神經(jīng)核推斷：一側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙(損傷脊髓以上的錐體束)皮質(zhì)脊髓束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷皮質(zhì)核束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷(左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷)皮質(zhì)脊髓束(以上)對(duì)側(cè)(左側(cè))同側(cè)(左側(cè))延髓左延髓腹內(nèi)側(cè)脊髓以上的錐體束+舌下神經(jīng)核+延髓+左側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義腦干及腦神經(jīng)核26神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義27神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例4

女，65歲，與鄰人爭吵忽然失去知覺，36小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，左側(cè)上下肢活動(dòng)困難。6周后檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。左半身(包括面部)淺、深感覺障礙。左鼻唇溝變淺，口角歪向右，兩側(cè)額紋對(duì)稱，伸舌偏左。兩眼視野左側(cè)半缺損。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在：

28A、右側(cè)中央前、后回B、右側(cè)內(nèi)囊C、左側(cè)內(nèi)囊D、右側(cè)大腦腳神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性一側(cè)痙攣性癱瘓脊髓以上皮質(zhì)脊髓束2、左半身(包括面部)淺、深感覺障礙一側(cè)半身淺深感覺障礙(內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘系均損傷)3、左鼻唇溝變淺，口角歪向右損傷皮質(zhì)核束4、兩側(cè)額紋對(duì)稱皮質(zhì)核束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷5、伸舌偏左左側(cè)舌肌癱瘓6、兩眼視野左側(cè)半缺損損傷視束以上視覺通路7、與交叉平面的關(guān)系：皮質(zhì)脊髓束(以上)對(duì)側(cè)(右側(cè))對(duì)側(cè)(右側(cè))對(duì)側(cè)(右側(cè))內(nèi)側(cè)丘系(以上)脊髓丘系(以上)視覺通路(以上)雙眼視野對(duì)側(cè)半偏盲右側(cè)推