護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)病情觀察和搶救

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)病情觀察和搶救護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)病情觀察和搶救護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)病情觀察和搶救病情觀察、搶救和護(hù)理觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)，是護(hù)理危重患者的前提危重患者:指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者稱(chēng)為危重患者。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等危重患者需要護(hù)理人員給予密切的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理患者生命體征的改變，瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化，排泄物、分泌物的異常等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù)根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶救，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著重要的作用醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證2病情觀察、搶救和護(hù)理觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)，是護(hù)理危重患者的前提危重患者:指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者稱(chēng)為危重患者。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等危重患者需要護(hù)理人員給予密切的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理

患者生命體征的改變，瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化，排泄物、分泌物的異常等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù)根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶救，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著重要的作用醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證2

第一節(jié)

病情觀察3

病情觀察

護(hù)士工作在臨床第一線(xiàn)與患者的接觸最密切觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容是一項(xiàng)系統(tǒng)工程它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程護(hù)士必須有高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力有目的的使用各種感覺(jué)器官借助觀察儀器對(duì)患者的生理、心理、癥狀體征等進(jìn)行全面、細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷可及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見(jiàn)病情變化為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)為危重患者的搶救贏得時(shí)間4病情觀察

觀察方法

觀察內(nèi)容

通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等感覺(jué)器官觀察護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法

通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果通過(guò)交接班、閱讀病歷各種檢查報(bào)告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過(guò)與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化等

生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)5一般情況表情與面容疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化如面頰潮紅面色蒼白表情淡漠雙目無(wú)神等

某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等皮膚與粘膜應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色溫度、濕度、完整性有無(wú)出血、皮疹、水腫黃疸和紫紺等情況姿勢(shì)與體位

疾病影響患者的姿勢(shì)體位如急性腹痛時(shí)患者雙腿蜷曲借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷治療有重要意義應(yīng)觀察患者飲食情況如食量的多少、飲食習(xí)慣有無(wú)特殊嗜好等根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)危重患者分解代謝增強(qiáng)機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食進(jìn)水量是否能滿(mǎn)足機(jī)體的需要嘔吐物與排泄物

注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量次數(shù)及伴隨癥狀等觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等6生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

脈搏應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。

呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象

血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)7意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或異常等意識(shí)障礙

一般可分為嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度

嗜睡是輕度意識(shí)障礙昏迷則是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危險(xiǎn)的信號(hào)，按其嚴(yán)重程度可分為淺昏迷和深昏迷。意識(shí)障礙的觀察

對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察應(yīng)根據(jù)患者的語(yǔ)言、行為、神經(jīng)反射、強(qiáng)刺激反應(yīng)以及生命體征、血標(biāo)本檢驗(yàn)等來(lái)判斷有無(wú)意識(shí)障礙及其程度8瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線(xiàn)下直徑約為

2.5mm~5mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

異常瞳孔的變化瞳孔直徑>5mm稱(chēng)瞳孔散大

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱(chēng)瞳孔縮小

常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者9危重患者的搶救搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù)，必須爭(zhēng)分奪秒護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。10搶救方位圖123765410981、心電監(jiān)護(hù)儀2、3、輔助搶救醫(yī)生4、搶救車(chē)5、主搶救護(hù)士6、主搶救醫(yī)生7、呼吸機(jī)8、氧氣9、插燈10、吸引器11搶救設(shè)備搶救室搶救床搶救車(chē)搶救器械

12搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)室內(nèi)光線(xiàn)充足，安靜、整潔、寬敞。1314搶救床以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時(shí)使用。15搶救車(chē)搶救車(chē)內(nèi)放以下物品急救藥品無(wú)菌物品其它用物16急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類(lèi)藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。17無(wú)菌物品如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭等。

18其它用物消毒皮膚用物、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤(pán)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、扣診錘、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。

19搶救器械

供氧裝置吸痰器20

心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、

除顫器21

呼吸機(jī)洗胃機(jī)22簡(jiǎn)易呼吸器

注射泵23“五定”為了不貽誤搶救時(shí)機(jī)，一切搶救藥品、器械應(yīng)做到“五定”定品種定數(shù)量定地點(diǎn)定期消毒定期檢查維修24心肺復(fù)蘇25心肺復(fù)蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開(kāi)放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。1、基本生命支持。2、進(jìn)一步生命支持。3、持續(xù)生命支持。26心跳、呼吸驟停的判斷1、意識(shí)喪失。2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3、呼吸停止。4、瞳孔散大。5、其他：27意識(shí)喪失呼吸停止拍搖患者并大聲詢(xún)問(wèn)，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開(kāi)頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏，則表示已無(wú)呼吸。28大動(dòng)脈搏動(dòng)消失檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2-3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不超過(guò)10秒。29心跳、呼吸驟停的原因1、心源性心跳驟停。2、非心源性心跳驟停。30實(shí)施一、基本生命支持（BLS）。1、開(kāi)放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，抬舉下頜法，。2、人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸，口對(duì)鼻人工呼吸，口對(duì)口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率二、進(jìn)一步生命支持（ALS）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。三、持續(xù)生命支持（PLS）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。31如患者停止心跳，搶救者應(yīng)握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。321、發(fā)現(xiàn)患者倒在地上，首先要大聲呼喚他的名字，并用手輕輕搖晃其肩部，高聲問(wèn)：“喂，你怎么了？”332、大聲向周?chē)艟?43、解開(kāi)患者衣領(lǐng)，充分暴露頸部。

354、如果患者口中有嘔吐物或分泌物填塞，要用雙手輕輕將其頭部偏向一側(cè)。（頸椎有損傷者禁止搬動(dòng)頭部）5、用食指伸進(jìn)患者口中將分泌物清理干凈。有條件可將紗布包住食指，再做清理。

36判斷病人意識(shí)狀態(tài)和呼吸情況以及清理呼吸道時(shí)動(dòng)作一定要快，每步驟盡量不要超過(guò)5秒鐘，要爭(zhēng)分奪秒的搶救患者的生命。

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6、暢通呼吸道：仰額舉頦法，一只手張開(kāi)置于患者前額部，下壓前額，另一只手的食指和中指伸開(kāi)，置于患者下頦，上抬下頦，使患者氣管成一條直線(xiàn)。387、將臉部貼近患者口鼻，感覺(jué)口中有無(wú)氣流呼出，判斷有無(wú)呼吸398、如果患者沒(méi)有任何反應(yīng)，也沒(méi)有呼吸，立即開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇。首先：一只手將患者鼻孔捏閉，將施救者的口包住患者的口，向其吹兩口氣，大約每口氣800ML左右。吹氣間期時(shí)將手松開(kāi)，看患者有無(wú)氣流從口鼻中呼出。即人工呼吸40在保持患者仰頭抬頦前提下，搶救者將患者鼻孔閉緊，用雙唇密封包住患者的嘴，做兩次全力吹氣，同時(shí)用眼睛余光觀察患者胸部，操作正確應(yīng)能看到胸部有起伏并感到有氣流逸出。每次吹氣間隔1.5秒，在這個(gè)時(shí)間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對(duì)口呼吸，419、胸外按壓：一只手的食指和中指順著患者一側(cè)肋弓下緣滑動(dòng)至兩肋弓交界點(diǎn)。4210、在此點(diǎn)之上2～3CM處，將這只手的